兒童新型冠狀病毒感染的臨床診療建議

侯 偉,李 靜,耿 妍,張 洋,李 丹,王雪瑩,楊 琳

(西安交通大學第二附屬醫院兒科,陜西西安 710004)

處于生長發育期的兒童也是新型冠狀病毒(SARS-Co V-2)感染(簡稱新冠感染)的高危人群,但由于兒童各個系統發育尚不完善,感染SARS-Co V-2后的臨床表現雖然與成人相似,但又不盡相同,特別是高危因素、危重癥的表現及合并癥和并發癥均與成人不完全相同。因此,在針對兒童患者的救治上,不能直接照搬適合成人的診療方案。結合自身救治新冠感染患兒的臨床經驗,參考我國《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》及相關文獻[1-6],西安交通大學第二附屬醫院兒科提出了兒童新冠感染的診療方案建議,供廣大臨床一線兒科醫師參考。

1 兒童新冠感染的流行病學特征

新冠感染是新發傳染病,兒童普遍易感。兒童新冠感染多表現為家庭、學校和托幼機構的聚集性發病。傳染源主要是新冠感染者(包括癥狀感染者和無癥狀感染者),癥狀感染者在潛伏期即有傳染性,發病后5 d內傳染性較強。傳播途徑包括呼吸道飛沫和密切接觸傳播、氣溶膠傳播、接觸被病毒污染的物品和可能存在的母嬰垂直傳播[2],其中呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要傳播途徑。全年四季均可發生新冠感染,高溫和紫外線在一定程度上可減弱其傳播,因此,夏季發病率相對較低,秋冬季發病增加。自2020年疫情暴發以來,兒童新冠感染率逐年增高,從疾病嚴重程度分析,兒童患者以輕癥或無癥狀為主。但是,具有基礎疾病(如先天性心肺氣道疾病、慢性心腎疾病、營養不良、遺傳代謝性疾病、免疫缺陷病、血液腫瘤疾病等)以及近期使用大劑量免疫抑制劑或接受移植的患兒容易發展為重癥甚至危及生命。

2 兒童新冠感染的臨床表現

新冠感染的潛伏期為1～14 d,多為3～7 d,臨床表現多樣,部分感染者可無臨床癥狀。新冠感染兒童大多數1～3 d 出現癥狀,潛伏期極短,感染即發病[3]。表現與成人相似,以上呼吸道感染癥狀為主,主要表現為發熱、咽干、咽痛、咳嗽及鼻塞、流涕等,而嗅覺和味覺異常少見。高熱較為多見,熱程2～3 d,可伴有頭痛、肌痛、全身不適。部分病例癥狀可不典型,表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為反應差、呼吸急促。

嬰幼兒多有高熱,主要累及上呼吸道,類似感冒癥狀,很少合并肺部感染;學齡期兒童初期即可出現咳嗽,以干咳為主,疾病恢復期可逐漸出現咳嗽有痰,可伴有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。病程1周左右。少數患兒出現聲音嘶啞、喉鳴等急性喉炎或喉氣管炎表現和喘息、肺部哮鳴音等支氣管炎或肺炎表現。少數病例高熱后出現熱性驚厥或誘發癲癇發作。極少數患兒可出現腦炎、腦膜炎、腦病甚至急性壞死性腦病、急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等危及生命的神經系統并發癥;也可發生兒童多系統炎癥綜合征使病情在短期內急劇惡化。兒童重癥病例的發生與感染相關的炎癥反應過度活化、遺傳易感性等多因素相關。

3 兒童新冠感染的臨床分型

輕型主要為發熱、咳嗽、咽痛、咽干等上呼吸道感染的臨床表現,影像學未見肺炎表現。

中型主要表現為持續高熱＞3 d伴或不伴咳嗽、氣促癥狀,無呼吸增快,指氧飽和度＞93%,影像學有肺炎征象。

重型(符合下列任1條):①超高熱或持續高熱超過3 d;②出現呼吸急促(＜2月齡,呼吸頻率≥60次/min;2～12月齡,呼吸頻率≥50次/min;1～5歲,呼吸頻率≥40次/min;＞5歲,呼吸頻率≥30次/min),注意需除外發熱和哭鬧的影響;③靜息狀態下,未吸氧時指脈氧飽和度(Sp O2)≤93%;④出現鼻翼扇動、三凹征、喘鳴或喘息;⑤出現意識障礙或驚厥;⑥拒食或喂養困難,有脫水征。

危重型(符合下列任1條):①出現呼吸衰竭,且需要機械通氣;②出現休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU 監護治療。

4 發生重癥和危重癥的高危因素

兒童新冠感染容易發展為重癥和危重癥的高危因素[4]包括:①早產兒/新生兒;②年齡＜3歲的未接種疫苗幼兒;③有基礎疾病者,如先天性心臟病、慢性支氣管肺疾病、神經系統疾病、糖尿病、慢性肝腎疾病、血液腫瘤疾病、遺傳代謝性疾病等;④各種形式的免疫抑制人群,如原發免疫缺陷者、器官或造血干細胞移植者、腫瘤放化療者、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等;⑤過度肥胖或者營養不良者。符合上述高危因素中任何1項者提示患兒可能會發展為重癥或危重癥病例。

5 發生重癥和危重癥的早期預警指標

兒童新冠感染發生重癥和危重癥的早期預警指標[4]包括:①呼吸急促,需除外發熱和哭鬧等因素影響;②持續高熱超過3 d、病程超過1周且癥狀、體征無改善或進行性加重者;③精神反應差、嗜睡、驚厥等;④末梢毛細血管充盈時間延長;⑤靜息狀態下,Sp O2≤95%;⑥出現嚴重的嘔吐、腹瀉和腹痛等消化道癥狀;⑦短期內雙肺或多個肺葉出現廣泛浸潤、胸腔積液等影像學改變;⑧外周血淋巴細胞計數降低和(或)血小板減少,C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)顯著增高(＞150 mg/L),降鈣素原(procalcitonin,PCT)顯著增高;⑨低(或高)血糖和(或)乳酸升高,不能解釋的代謝性酸中毒;○10 D-二聚體、IL-6、IL-10、鐵蛋白顯著增高;○1生化指標進行性升高,如丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、腦鈉肽、乳酸等;○12頭顱影像學有腦水腫等改變。符合上述指標中任何1項者,警示患兒可能會發展為重癥或危重癥。

6 兒童新冠感染的治療

6.1 兒童新冠感染的治療原則

①無癥狀感染:需要密切監測病情變化,暫不需要給予藥物治療;②急性上呼吸道感染:給予抗病毒及支持對癥治療;③輕型肺炎:給予抗病毒及支持對癥治療;④重癥肺炎:在輕癥肺炎抗病毒治療基礎上,根據病情需要予以氧療、呼吸循環支持、糖皮質激素、血液凈化等治療;⑤多系統炎癥綜合征:給予抗炎、多臟器功能支持、糾正休克和出凝血功能障礙,防治并發癥,必要時給予抗感染治療;⑥合并有基礎疾病患兒:在控制原發疾病的基礎上,積極治療病毒感染,降低重癥發生率和死亡率;⑦早產兒及小嬰兒:加強營養、喂養、護理及生長發育監測等。

6.2 一般治療

患兒有缺氧表現時,應及時給予氧療,包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療、呼吸支持等。保持呼吸道通暢,濕化氣道。保證充分熱卡和液體攝入,維持水電解質、內環境穩定和微生態平衡。根據病情,監測生命體征、血氧飽和度、動脈血氣分析及血液檢查,如生化指標、凝血功能、細胞因子、鐵蛋白、IL-6等,必要時行胸部影像學檢查。

6.3 抗病毒治療

我國尚無批準用于低齡兒童的SARS-Co V-2感染的抗病毒藥物。中藥制劑在一定程度上可以作為抗病毒感染的治療選擇,如蒲地藍消炎口服液、抗病毒合劑、蓮花清瘟顆粒等。干擾素α能有效降低病毒載量,可用于兒童新冠感染。用法如下:①干擾素α噴霧劑:鼻腔每側1～2噴、口咽部共8～10噴,8～10次/d,療程5～7 d,可用于無癥狀感染者及上呼吸道感染患兒。②干擾素α霧化:干擾素α20～40萬IU/kg或2～4μg/kg,生理鹽水2 m L,霧化吸入,2次/d,療程5～7 d,多用于病情嚴重和肺炎等下呼吸道感染患兒。

6.4 抗生素的使用

新冠病毒感染一般不推薦使用抗生素治療。當繼發細菌感染時,要先根據近期細菌感染病原譜分布,經驗性選擇抗生素,或根據細菌培養藥敏結果應用相應敏感的抗生素治療。需合理使用抗生素,盡可能避免廣譜抗生素聯合使用,減少耐藥菌的發生與傳播。

6.5 對癥治療

6.5.1發熱的治療 兒童新冠感染時,多數表現為類似感冒癥狀,表現為發熱、咳嗽、頭痛、惡心嘔吐等癥狀,其中以發熱最為多見,部分患兒體溫可高達39～40℃,及時退熱非常重要。當患兒體溫＞38.5℃,可口服對乙酰氨基酚或者布洛芬。對乙酰氨基酚可用于2個月以上的患兒,用藥后30～60 min起效,作用維持4～6 h,每日用量不超過4次。布洛芬可用于3個月以上的患兒,通常60 min起效,維持6～8 h,每日用量不超過4次。由于退熱藥物主要作用機制是增加機體散熱,減少產熱,因此口服退熱藥后可適當飲水幫助排汗,退熱效果更好。若既往有熱性驚厥史,在體溫38℃或者以下時,則可口服退熱藥。

新生兒或3月齡小嬰兒發熱,或者使用退熱藥物體溫下降不明顯的患兒,可給予物理降溫。其原理是通過水分蒸發,使皮膚局部溫度降低,以使體溫下降。應選擇溫水擦浴,水溫35～37℃,用柔軟毛巾擦拭頸部、腋下、腹股溝部等血流豐富的部位,每次擦拭約10 min左右,結束后擦干皮膚,穿好衣物或蓋好被褥以免受涼。

6.5.2嘔吐腹瀉的治療 兒童新冠感染者可出現惡心、嘔吐、腹瀉。當精神、食納尚好且嘔吐、腹瀉癥狀不嚴重時,可給予口服布拉氏酵母菌和蒙脫石散對癥處理;當嘔吐、腹瀉嚴重但能進食時,可給予口服補液鹽(QRS)補充水分和電解質,以免引起脫水;當嘔吐、腹瀉嚴重不能進食,且精神狀況差,脫水明顯時,可給予靜脈補液治療。

6.5.3祛痰治療 呼吸道分泌物增多且黏稠時,應及時給予祛痰治療,包括口服和霧化祛痰藥物。常用的霧化藥物如吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用鹽酸氨溴索溶液,霧化治療要注意防止氣溶膠傳播。根據氣道分泌物情況,必要時霧化后密閉式吸痰。

6.6 兒童新冠病毒感染相關疾病及并發癥的治療

6.6.1急性喉炎或喉氣管炎 治療前應首先評估上氣道梗阻和缺氧程度,當患兒出現缺氧表現時,給予吸氧、同時保持環境空氣濕潤,避免煩躁和哭鬧。輕癥病例給予布地奈德1～2 mg或倍氯米松0.8～1.6 mg霧化吸入,中度-重度病例可給予地塞米松(0.6 mg/kg,最大劑量為16 mg)靜脈或肌肉注射。當發生喉梗阻Ⅱ度時,必須留院觀察;喉梗阻Ⅲ度及以上時,必須收入ICU 或搶救室;氣道梗阻嚴重者應予氣管插管或氣管切開、機械通氣,維持氣道通暢。緊急情況下給予左旋腎上腺素霧化吸入可快速緩解上氣道梗阻癥狀,每次0.5 m L/kg(最大量5 m L),持續15 min;若癥狀不緩解,15～20 min后可重復吸入。另外,干擾素α能有效降低病毒載量,盡早使用有助于減輕癥狀,縮短病程,可給予霧化吸入干擾素α20～40 萬IU/kg或2～4μg/kg,生理鹽水2 m L,2次/d,療程5～7 d。

6.6.2伴喘息和肺部哮鳴音的支氣管炎/肺炎 伴有喘息、肺部哮鳴音的支氣管炎/肺炎患兒,在綜合治療的基礎上,給予霧化吸入支氣管擴張劑和糖皮質激素。嬰幼兒可臨時增加沙丁胺醇氣霧劑配合儲物罐吸入,每日3～6次;正在使用布地奈德/福莫特羅的哮喘患兒,可以增加該藥的吸入劑量,每日1～3次,直至癥狀緩解,也可霧化吸入布地奈德(或者倍氯米松0.8 mg)1 mg聯合沙丁胺醇(或者左沙丁胺醇)2.5～5 mg,每日2～4次。

6.6.3繼發細菌感染性支氣管/肺炎 兒童新冠感染多為上呼吸道感染,臨床癥狀并不嚴重。如果發熱持續不退,咳嗽有黃色痰,喉中或支氣管有痰聲,或者呼吸急促,提示繼發細菌感染性支氣管/肺炎,可給予頭孢克洛、阿莫西林克拉維酸鉀顆粒等抗生素治療。當患兒病情加重,出現精神差、呼吸急促、呼吸困難時,應給予頭孢曲松或者頭孢哌酮舒巴坦等抗生素靜脈輸液治療,或根據藥敏結果選擇合適抗生素治療。

痰液黏稠者應給予祛痰治療,如吸入用乙酰半胱氨酸溶液進行霧化吸入,每次3 m L(0.3 mg),1～2次/d,療程5～7 d;或者吸入用鹽酸氨溴索溶液進行霧化吸入:與生理鹽水按1∶1比例混合使用,2歲以下患兒每次1 m L,2～12歲患兒每次2 m L,12歲以上患兒每次3 m L,1～2次/d。療程5～7 d。

6.6.4病毒性心肌炎 兒童新冠感染者出現病毒性心肌炎時,表現為胸悶、心悸、胸痛、乏力、腹痛、嘔吐、食欲下降等癥狀。血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(c TnI或c Tn T)水平均有不同程度增高,心電圖或者心臟B超表現異常。

治療:需保持安靜休息、避免劇烈運動,清淡易消化飲食。輕癥患兒可以動態觀察,給予維生素C、1-6二磷酸果糖、輔酶Q10等藥物口服。嚴重者需要入院進行臨床監測,包括生命體征、血氧飽和度、出入量、血常規、心臟損傷標記物、凝血、乳酸等,根據病情給予吸氧,改善心肌能量代謝和補充維生素,如靜脈給予果糖二磷酸鈉、維生素C 等藥物營養心肌治療,1次/d及時治療。如出現危重情況如暴發性心肌炎應及時給予氫化可的松每天5～10 mg/kg或地塞米松0.3～0.6 mg/kg靜脈注射治療,同時根據病情給予靜注免疫球蛋白以提高免疫力、抑制致病性自身抗體及炎性細胞因子,調節巨噬細胞和淋巴細胞功能,劑量0.2～0.4 g/(kg·d),療程3～5 d。對于血液動力學不穩定的暴發性心肌炎患兒應盡早使用生命支持治療,必要時給予無創呼吸機輔助通氣、氣管插管和人工機械通氣。合并左心功能不全或腎功能損傷時,應及早給予血液凈化及連續腎臟替代治療(CRRT)。

6.6.5神經系統并發癥 兒童可出現如頭痛、驚厥、意識障礙、肌張力異?；蚓衷钌窠浌δ苷系K等神經系統受累情況,嚴重時可出現急性壞死性腦病等危重癥,可危及患兒生命,應當及時識別并且積極治療。

處理時,針對發熱、顱壓升高等情況,應積極控制體溫,給予甘露醇、呋塞米等降顱壓治療。當患兒出現驚厥,需要首先保證患兒周圍環境安全,移除尖銳物品,將患兒頭偏向一側,避免分泌物或口中異物吸入嗆咳和窒息。如患兒沒有出現咬舌,盡量避免強行撬開患兒口腔防止二次傷害。如出現驚厥持續時間較長,需及時予以止驚藥物治療,可選擇10%水合氯醛灌腸、地西泮或咪達唑侖靜脈注射鎮靜、止驚。

如患兒發生癲癇持續狀態或反復驚厥發作,則可按照癲癇持續狀態相關指南予以治療,如靜脈維持咪達唑侖、靜脈給予左乙拉西坦或丙戊酸等。需要注意的是,高乳酸血癥者或懷疑有線粒體功能異常的患兒,應當慎用丙戊酸止驚。如患兒病情進展迅速,出現昏迷或呼吸衰竭等情況,應及時氣管插管機械通氣。

出現嚴重腦病特別是出現急性壞死性腦病,因病情兇險,死亡率高,此時需要盡早治療,可給予甲潑尼龍及丙種球蛋白沖擊治療,用藥劑量選擇如下:甲潑尼龍20～30 mg/(kg·d),連用3 d,隨后根據病情逐漸減量;丙種球蛋白總量1～2 g/kg,分1～3 d給藥。針對高炎癥反應,如使用激素及丙球沖擊治療后效果不佳,可酌情選擇血漿置換或托珠單抗治療;若IL-6明顯升高,可試用托珠單抗,但通常為單次靜脈滴注給藥,需要與激素聯用,用量為:體質量＜30 kg者,推薦劑量為12 mg/kg;體質量≥30 kg者,推薦劑量為8 mg/kg,用0.9%氯化鈉稀釋。如患兒合并肝、腎等多臟器功能損害,可選擇血漿置換。上述治療可同時聯合雞尾酒療法(維生素B1、維生素B6、左卡尼汀等)以改善線粒體功能。腦炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等疾病的一般治療原則與其他病因引起的相關疾病相同。

6.6.6兒童多系統炎癥綜合征 兒童多系統炎癥綜合征的臨床特征包括發熱(≥38℃)、皮疹、結膜充血、淋巴結大及全身性炎癥和休克癥狀,兩個及以上系統器官受累,實驗室檢查提示多項炎癥指標升高,類似川崎病、川崎病休克綜合征、巨噬細胞活化綜合征或中毒休克綜合征的新型臨床綜合征。兒童多系統炎癥綜合征常合并休克或心血管功能障礙,致死率極高,應收入ICU 嚴密監護。治療原則是盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙及臟器功能支持。首選靜注免疫球蛋白2 g/kg和甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d);若無好轉或加重,可予甲潑尼龍10～30 mg/(kg·d),靜脈注射,或英夫利西單抗5～10 mg/kg或托珠單抗8 mg/kg(最大量800 mg)。

7 兒童新冠感染后的居家護理

兒童新冠感染需要居家隔離觀察,大多數患兒表現為上呼吸道感染癥狀,病情較輕,可以選擇口服藥物治療。發熱時給予退熱藥并口服清熱解毒類中藥制劑如小兒豉翹清熱顆粒、蒲地藍消炎口服液、抗病毒合劑等,盡量選擇其中一種藥物口服。

注意保持室內溫濕度適宜,每日上、下午各開窗通風30 min,保持室內空氣流通。飲食要清淡,多喝水,保證機體足夠的熱量和水分。如果有條件,盡量讓孩子有單獨的臥室和衛生間,并在單獨空間內活動?？醋o人應戴口罩,生活垃圾需用塑料袋密閉封裝后放在指定區域。

總之,2022年底以來,新冠Omicron病毒變異株已在全國大部分地區暴發流行。目前,國內外有關兒童新冠感染的診療方案還在不斷修正和更新中[4-6]。西安交通大學第二附屬醫院兒童病院制定的本診療建議,以期為臨床一線兒科醫師早期識別和及時診療新冠感染患兒提供一定參考。