固定通道下MIS-TLIF聯合唑來膦酸治療骨質疏松性腰椎退變性疾病的臨床療效*

陳晶祥 余專一 程球新 胡 煒 劉 達 周江軍 趙 敏

1 聯勤保障部隊第908醫院骨科,江西省鷹潭市 335000; 2 解放軍西部戰區總醫院骨科

隨著人口老齡化進程的加深展,中老年性骨質疏松的患者越來越多,其中相當一部分因嚴重的腰椎退變性疾病而出現神經根受壓、椎管狹窄、腰椎失穩,引起腰腿痛,經保守治療無效時,常需要手術治療,經后路椎間孔腰椎椎間融合術(TLIF)是目前治療腰椎滑脫的經典術式,近年來隨著脊柱微創理念的提高、技術的成熟、器械的不斷更新,微創經椎間孔腰椎椎間融合術(MIS-TLIF)在臨床中的應用越來越多。由于骨質疏松的患者在人群中逐漸增多,椎體骨密度降低,常出現椎弓根釘松動等情況。雙膦酸鹽作為一種常用的抗骨質吸收藥物,可增加骨礦含量,從而增加骨強度。通過術后抗骨質疏松結合注射唑來膦酸等藥物治療,有效增強骨密度和骨強度,降低術后松釘、拔釘出現的風險,提高手術療效。本文選取我院采用固定通道下MIS-TLIF聯合唑來膦酸治療骨質疏松性腰椎退變性疾病患者,匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年8月我院收治的伴有骨質疏松的腰椎退變性疾病患者17例。其中男9例,女8例,年齡59～81(69.76±5.67)歲,L2～32例,L3～41例,L4～58例,L5～S16例。納入標準:(1)采用美國GE公司的Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀,對所有患者進行腰椎(L2～4)前后位骨密度測定(T值≤-2.5),符合《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識》診斷標準;(2)確診為單節段腰椎退行性疾病,經保守治療6個月以上無效需手術治療;(3)術前影像學及癥狀符合如下診斷:腰椎間盤突出癥伴失穩、腰椎管狹窄癥。排除標準:(1)各種原因引起的繼發性骨質疏松癥;(2)對唑來膦酸或其他雙膦酸類藥物有過敏史的患者;(3)脊柱手術史或脊柱畸形、腫瘤、感染,Ⅱ度以上腰椎滑脫;(4)不能接受唑來膦酸治療或手術治療。

1.2 手術方法 根據術前癥狀、體征及影像學資料,選擇不同的微創入路及減壓方式。(1)單側入路雙側減壓:單側神經根癥狀,單側神經根受壓,單側神經根管狹窄,對側隱窩輕度狹窄或單純背側狹窄;(2)雙側入路雙側減壓:雙側神經根癥狀,雙側神經根管狹窄或對側隱窩腹側增生鈣化狹窄,單側無法實現有效減壓。麻醉成功后,患者取俯臥位,胸部墊氣圈,兩髂前上棘以沙袋墊高;C臂機下定位,L4、L5棘突右側旁開1.5cm各做一長約4cm縱行切口,切開皮膚,依次切開皮下組織、雙側腰背筋膜,使開口器在貓眼中心(C臂機定位導入),經椎弓根到達椎體,探針探查證實在椎弓根內,放入定位針,L4、L5分別置釘,順滑槽置入連接棒,擰緊固定各螺絲;同樣方法行左側使開口器在貓眼中心(C臂機定位導入),經椎弓根到達椎體,探針探查證實在椎弓根內,放入定位針。再以L4、L5椎間隙正中放入21號固定通道,顯露L4～5關節突。自由臂固定,骨刀及椎板咬骨鉗去除L4的椎板下緣、下關節突及L5的部分上關節突。咬除黃韌帶,擴大椎管,先用神經剝離子分離神經根,后將硬膜囊及神經根牽向對側牽開,見L4～5椎間盤突出已破潰,尖刀片切開纖維環,髓核鉗摘除突出退變髓核組織,用刮勺處理終板后行椎間植骨融合,擴大L5神經根管,明膠海綿壓迫止血,加大通道傾斜角度,并將手術床向對側傾斜,用椎板鉗咬除棘突基底部,咬除對側椎板內層及黃韌帶至側隱窩,顯露神經根逐步移除工作通道。安裝椎弓根釘,縱向連接棒,正側位透視確認釘棒的位置良好后常規放置負壓引流管,關閉切口。

1.3 術后處理 常規放置負壓引流,術后第2～3天引流量少于50ml拔出引流管,預防使用抗生素24h,給予脫水及激素等治療。術后第1天口服碳酸鈣D3片500mg,2次/d,術后第5天滴注5mg唑來膦酸(生產廠家:四川科倫藥業股份有限公司,批準文號:國藥準字H20183157,規格:100ml∶5mg),滴注前后分別給予500ml氯化鈉注射液水化。術后1d行雙下肢直腿抬高功能鍛煉,根據患者腰痛耐受情況盡早行腰背肌功能鍛煉并佩戴腰圍支具適當下地活動。

1.4 觀察指標 疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS),功能評定采用Oswestry功能障礙指數(ODI)。末次隨訪時攝腰椎過伸過屈位X線片、CT三維重建及Bridwell椎間融合評價標準(Ⅰ級:移植物周邊有連續骨小梁連接上、下終板;Ⅱ級:移植物完整,移植物周邊骨小梁尚未完全連接上、下終板,上、下終板與移植物間無透光區;Ⅲ級:移植物完整,上、下終板與移植物間有透光區;Ⅳ級:移植物吸收、下沉,融合延遲或失敗)評估椎間融合情況,Ⅰ級和Ⅱ級認定為融合。

2 結果

患者均獲得隨訪,未出現椎弓根螺釘退釘、切割及融合器退出,隨訪時間12～31(18.94±6.15)個月,骨密度術前為(0.69±0.48)g/cm2,術后12個月(0.83±0.29)g/cm2(P<0.05),術后較術前明顯升高(P<0．05),所有患者術后1周、術后3個月及12個月VAS評分均明顯降低(P<0.05),術后3個月及術后12個月ODI評分較術前明顯降低(P<0.05),見表1,Ⅰ級融合9例(56.25%)和Ⅱ級融合6例(37.5%),患者無Ⅲ級和Ⅳ級融合,融合率93.75%。典型病例見圖1。

圖1 典型病例

表1 患者術前、術后隨訪VAS及ODI評分比較分)

3 討論

腰椎退變性疾病是椎間盤隨著年齡的增長出現的生理性退變,并使腰椎長期處于一種不良的應力狀態,導致腰椎穩定性逐漸喪失,從而引起的以黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、小關節突增生以及椎體周圍骨質增生等影像表現,臨床以腰痛及下肢根性痛為主要表現,保守治療無效時,通過手術治療能有效緩解臨床癥狀、提高生活質量。傳統切開后路經椎間孔椎間融合內固定術(TLIF)通過咬除關節突關節,保留了棘間韌帶、棘突和大部分的椎板,使脊柱骨性結構的完整性基本保留,從而提高術后脊柱穩定性,減少術后并發癥的發生率,因此得到臨床廣泛應用;但相對于通道下的MIS-TLIF手術因其術中對椎旁肌的廣泛剝離及長時間牽拉,從而引起術后肌肉的水腫、萎縮,成為術后下腰痛的重要原因[1-2]。多裂肌缺乏節間神經支配,脊神經后支內側分支是支配該肌的唯一神經,過多剝離容易破壞此神經,導致肌肉的去神經化[3];研究表明,傳統腰椎后路手術后出現早期下腰痛,大部分是由于腰背肌發生神經活性改變所引起[4]。通道下MIS-TILF技術是通過肌間隙入路,通過管道對肌肉組織均勻撐開,避免對椎旁肌的廣泛剝離及術中持續的橫向牽拉,因此明顯減少了對肌肉組織的破壞損傷[5]。部分學者[6-8]采用可擴張通道下TLIF治療腰椎退變性疾病獲得較好的臨床效果,與傳統切開后路融合相比更有利于早期康復。本文通過與早期Quadrant通道[5]下治療腰椎退變性疾病的經驗比較,固定通道下治療有一定的優勢:(1)避免Quadrant通道術中肌肉軟組織的嵌入,減少術中為了視野清楚而對軟組織清理;(2)固定通道向對側行椎管擴大減壓時較Quadrant通道更加方便、靈活。固定通道下肌間隙入路行MIS-TILF操作要點:(1)精準的術中定位:固定通道雖然和Quadrant通道相比較對肌肉損害小,但直徑固定不能撐開擴大操作空間相對狹小,給手術增加難度,所以術中需要精準的定位,并且需要有豐富的開放手術經驗;(2)置入通道后要充分暴露,本文先置入椎弓根螺釘定位針,再行椎管擴大減壓,然后髓核摘除、椎間植骨融合,最后取出定位針,置入椎弓根螺釘及連接棒,可避免先減壓導致后置入椎弓根螺釘困難或反復置釘,降低術后拔釘率并減少手術時間;(3)固定通道對于多節段以及Ⅱ度以上腰椎滑脫的手術治療存在較大的技術難度與手術風險,固定通道下MIS-TLIF對于初學者有一定的手術難度,需要豐富的開放手術風險及學習曲線。

充分的椎管減壓是手術短期療效的關鍵,成功的椎間融合才能保證良好的遠期效果。對于合并骨質疏松的患者而言,椎體骨密度的降低導致螺釘把持力下降,不僅會導致椎弓根螺釘的松動、拔出的風險增加,直接威脅椎弓根螺釘及融合器的穩定性,從而降低椎間融合率。提高椎間融合率需注意以下幾點:(1)術中徹底刮除上下終板,新鮮化骨床,選擇合適大小的融合器;(2)術后結合抗骨質疏松治療。唑來膦酸注射液不僅能夠抑制破骨細胞的吸收功能,還能夠增強骨密度,不會影響腰椎融合術后融合率。多名學者[9-13]臨床研究證明唑來膦酸明顯提高了骨質疏松患者的骨密度,增加了椎體螺釘把持力。本文患者不僅通過口服碳酸鈣D3片來補充日常所需及流失的鈣質,而且聯合唑來膦酸又能抑制破骨細胞活性,有效地提高骨密度及骨強度。

綜上所述,固定通道下MIS-TLIF治療骨質疏松性腰椎退變性疾病早期療效滿意,聯合唑來膦酸可以有效提高術后椎體強度,降低內固定松動、拔出等風險,提高臨床療效。