門急診藥房退藥原因的帕累托圖分析及改進措施

賀 微

湖南省婁底市中心醫院藥劑科 417000

藥品作為市面上流通的一種特殊商品,對人體產生的治療效果以及安全性直接關系到患者的生命健康以及療效,故需保證藥品的質量。但在門急診藥房實際工作中,因各種因素導致的退藥事件經常出現,某種程度上加大門急診藥房管理難度。帕累托圖是指按照重要程度對出現的質量問題以及改進項目進行排序,從而獲得一種圖表信息,帕累托法也被稱為二八原理,即80%的問題均是因20%的原因所致。本文采用帕累托圖法對某院門急診藥房退藥情況,隨后提出解決措施,指導醫生和藥師合理用藥的工作,保證患者用藥安全。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本次數據來源于某院2022年1—8月醫院信息系統數據中門急診藥房內所有處方調配記錄和退藥登記表。

1.2 方法 采用Excel對數據進行整理,并把結果繪制成帕累托圖,標出累計百分比。退藥原因累計頻率在20%～80%區間,稱為主要因素;累計頻率在80%～90%區間,稱為次要因素;累計頻率在90%～100%區間,稱為一般因素。

2 結果

2.1 退藥率 某院2022年1—8月門急診藥房收集的所有處方信息,共354 000張,其中退藥處方596張。退藥率計算公式為:退藥處方數/總處方×100%,退藥率0.17%。

2.2 退藥原因分析 從退藥數據可知退藥原因不僅多而且雜亂,對退藥原因統計分類,數據見表1。帕累托圖(見圖1)以退藥頻數為左側縱坐標,累計頻率為右側縱坐標,退藥原因為橫坐標。帕累托圖的分析結果見表2。

圖1 退藥原因的帕累托圖

表1 退藥原因分類統計表

表2 帕累托圖分析結果

2.3 退藥科室分布情況 按科室對退藥數據進行分類,分析各臨床科室的退藥情況,見表3 。

表3 退藥科室統計表

3 討論

3.1 退藥原因的主要因素分析 通過分析數據可以發現,退藥的主要原因為藥品不良反應、開錯藥品、超量或重復開藥、拒絕用藥四大類,并將這四大項做重點分析。

3.1.1 藥品不良反應:藥物不良反應(Adverse drug reactions,ADR)則是指藥物正常劑量下,對患者合理使用藥物進行治療、預防保健、診斷或者調節生理功能時,患者出現與用藥目的不同且相反的有害情況[1-2]。人體服用藥物后引起不良反應的原因較多,包括藥物、個體、給藥劑量是否合適、給藥方法是否正確以及給藥途徑是否恰當等。ADR是門急診藥房退藥的最主要原因,分析如下:(1)普遍存在抗菌藥物的濫用問題,導致了部分細菌對藥品產生了耐藥性,且多種抗生素的聯合應用也大大增加了不良反應,和二重感染的發生。兒科醫生喜歡將頭孢菌素和阿奇霉素聯用治療支原體感染的患兒,相當一部分患兒主訴更難以耐受阿奇霉素的胃腸道反應。(2)中成藥制劑因其成分復雜,炮制過程煩瑣,對儲存條件要求比較高,更容易發生理化性質的變化,引起不良反應,尤其是中西藥合用、多藥聯用等情況下,更容易發生不良反應。(3)臨床醫師工作繁忙,門診量大,為患者開具處方過程中,未嚴格按照流程進行,如未詢問患者的疾病史、過敏史,導致醫生開具的藥物處方不合理[3]。比如患者對磺胺類藥物過敏,為了治療痛風和高尿酸血癥,醫生為其開具了丙磺舒,服用后出現了一系列磺胺過敏癥狀,如皮膚皮疹、瘙癢、水腫等,嚴重的還可能導致血管性水腫、過敏性休克等癥狀。

3.1.2 開錯藥品包括藥品數量少開、多開,廠家、品種、規格開錯,或者電腦操作出錯等。原因分析如下:(1)為保證藥品供應,避免出現藥物不足的情況,增加了一些品種相同而規格不同的藥物。部分患者進行跨科室治療時,醫生對患者?？扑幬锪私獠蛔?極易將甲藥開成相似的乙藥。如常見抗高血壓藥物左旋氨氯地平片有2個規格2.5mg和5mg,而硝苯地平控釋片一共有國產上?，F代制藥和進口拜耳制藥2個廠家等。降血糖藥物胰島素品種規格更多至10多種,這些藥物分為超短效、短效、中效以及長效,且藥物名稱非常接近,經常出現醫生將諾和銳開成諾和靈,賴脯胰島素開成賴脯混合25R的情況。(2)藥品數量開錯時常發生是由于醫生開藥時未注意單位,忽視了門診藥房存在拆零與不拆零藥品。具體操作比如患者需要開具三盒藥物,處方變為3片(粒),或將1盒5片的藥物開具成5盒。

3.1.3 重復開藥的主要原因是由于患者為了減少去醫院的次數,往往一天同時看幾個科室,醫生若沒有查閱開藥記錄,易出現重復開藥。比如說患者得了蕁麻疹和過敏性鼻炎,同時看了皮膚科和耳鼻喉科,醫生都開具了藥理作用相似的抗過敏藥。還有一些中成藥和西藥聯合應用時,有的中藥成分和西藥成分相同,比如說珍菊降壓片為中西藥復合制劑,含有鹽酸可樂定、氫氯噻嗪等西藥成分,與其他抗高血壓藥聯用時,要十分謹慎,一方面注意總劑量是否超量,一方面注意副作用的發生。三九感冒顆粒里面同樣含有西藥成分馬來酸氯苯那敏和對乙酰氨基酚,醫生和藥師要特別注意不能和含有解熱鎮痛成分的藥品同服。超量處方:根據我國處方管理相關文件里信息,可以發現一般門診處方用量不會超過7d,且急診處方不能超過3d,但極為特殊的情況下,慢性病患者、老年病患者的處方可以適當延長,且用量不能超過1個月,醫生需在處方詳細標記信息。一些外地的慢性病患者強烈要求醫生開具3個月乃至6個月的,需要考慮服藥期間藥品的有效期問題,而且領取藥品7d后都不能退換,如果有需要退藥的情況,會給患者帶來不必要的經濟損失。

3.1.4 拒絕用藥:當前,臨床治療過程中有一部分患者的自我保護認識較高,但對藥物的使用知識了解不足,常在閱讀藥品說明書后,認為自身的癥狀與藥物不符,或擔心出現說明書上的副作用,出現緊張、害怕的情緒,進而要求進行退藥。另外還有一部分患者由于服藥以后病情好轉或者病情無變化,均可能出現患者私自停藥并要求西藥房退換剩余藥品的現象[4]。在我院患者拒用的藥品中,行腸鏡檢查而做腸道準備的口服藥物復方聚乙二醇占據很大一部分,常會出現患者因聽信傳言,進而出現緊張、恐懼等情緒,強烈要求退藥,拒絕做檢查,最終錯過最佳的治療時機。

3.2 退藥科室的分布情況 由表3的數據可知退藥頻率最高的科室是急診內科,退藥頻率17.62%,其次是兒科,頻率16.44%。(1)急診內科因為患者病情變化比較快,醫生需根據其病情變化,及時對藥物進行調整,或者患者轉為住院時,不得不將多余的藥物退掉。(2)兒科因該科室患兒的特殊性,其使用藥物劑量具有嚴格要求,再加上醫生對藥物的選擇更加謹慎,導致退藥較多[5]。同時父母在家常備了一些藥品,他們領取藥品后發現自己家里有相似的藥品,對不必要藥品進行退費。(3)為了便于患者進行治療,某院為患者開具簡易門診,但是這些醫師開處方涉及藥物范圍較廣,而又對藥物不夠熟悉,再加上一部分患者不是本人來買藥委托別人代買導致敘述不清,退藥率也比較高。

3.3 改進措施 根據本院門急診科室出現退藥情況進行分析,對改進措施進行總結歸納,結果如下:

3.3.1 制定退藥規范,強化藥房管理力度:門急診科室需嚴格制定退藥各個環節:(1)如果患者沒有及時取藥,醫生可以在藥物發票上詳細標注退藥因素,并讓患者攜帶發票前往退費處進行辦理,隨后重新開具處方,減少患者的奔波次數,節約時間。(2)針對已經取藥的患者,則由醫生對患者進行詳細的評估,明確患者是否需要辦理退藥,詳細填寫藥單以及退藥原因,并由專人對退回藥物進行詳細審核,保證藥物的質量,隨后進行藥物處理。工作人員需要對無法退藥的患者進行合理解釋,以免引起不必要的糾紛。通常無法辦理退藥的因素如下:(1)藥物需要進行某種特殊保存,如低溫保存、避光,在藥物銷售后極易因保存不當出現變質的情況。(2)藥物包裝出現破損、口服藥已經拆封、缺少說明書、已使用等。(3)沒有原始銷售票據以及處方。(4)特殊管理藥品如精神類藥品、麻醉藥品、血液制品及生物制品等。

3.3.2 醫院要制定對醫務人員的培訓計劃:醫務人員需要不斷提高自身的醫療水平和道德準則水平。(1)醫師為患者開具藥物之前,需詳細詢問患者的個人史、過敏史、用藥史,明確患者是否患有其他疾病,現在是否正在服用藥物,是否妊娠、哺乳及經濟承受能力,家中常備的藥品,綜合所有的情況后再幫助患者開藥。并和患者講解藥品相關知識,向患者分析所用藥物與病情之間的關系,增加患者的依從性,避免患者對藥品存疑,不敢服用,害怕服用不能緩解病情,浪費時間導致病情加重[6]。(2)同一生產商家或者藥名相似極易出現混淆情況下,建議醫師端系統內附上圖片,便于識別,降低退藥的概率。

3.3.3 減少藥師工作中的差錯:藥師核發藥品時嚴格執行“四查十對”,加強處方審核。依據最新的《醫療機構處方審核規范》,藥師是處方審核工作的第一責任人[7]。有必要建立藥師、臨床醫師溝通群,這樣發現問題處方及可以時反饋給開方醫師,有效規避患者退藥,減少藥品資源的浪費率[8]。對于最新的藥物信息,藥師可以在公眾號里編寫相關的文章,或者制作科普手冊,向大眾宣傳用藥的知識。

3.3.4 提高患者用藥的依從性,減少患者自發退藥:固定一個用藥咨詢窗口,并且由用藥經驗豐富的藥師負責,積極地為患者解答心中各種疑慮,并和患者講解臨床醫師開藥的依據,減少患者內心對藥品的疑慮,增加患者的依從性,確?；颊叩谝粫r間了解藥物基本知識,包括使用方法和注意事項等[9]。藥師更應當從該藥物的藥理作用方面進行講解,以獲得患者的理解和配合,減少退藥情況的發生。

3.3.5 提高藥房的管理能力和藥品的質量:規范藥房管理制度,制定完善標準,創建真實完整的藥品購進和驗收準則,每周對庫存進行檢查和登記,第一時間補充短缺的藥品;每月清查藥品的有效期,一旦發現近效期藥品則及時公示,并爭取短期內使用完,不能使用完的藥品要及時退庫處理。如果出現藥品缺損的情況,必須馬上在庫存記錄中進行更改,避免后續出現退藥的情況。

3.3.6 優化醫院信息化建設:上線事前審方系統,結合合理用藥軟件,在患者離開醫生診室之前糾正不合理處方。在醫生端對重復用藥、聯合用藥不適宜以及各種用藥用量錯誤等各種情況可以彈框提醒,并對個別緊缺藥品結合臨床需求設置和一些超量大處方進行開藥數量限制。把患者的用藥史、過敏史以及一些基本的檢查化驗結果顯示在醫生端,節省醫生問診的時間,也可以方便藥師更準確審核處方。同時利用數字化信息技術對藥品的庫存、日期、破損等及時做出盤點更新,提前標注出90d后藥品超出保質期的名稱以及產地[10]。

4 小結

為降低退藥率,提高藥學服務水平,首先藥房應當建立標準化退藥流程,完善退藥制度,避免隨意退藥;其次藥師應當不斷學習,提高處方審核能力、降低調劑差錯、加強發藥交代,并及時將最新的藥品信息傳達給醫生;最后醫生應當加強責任感,就醫時與患者充分溝通與交流,對治療過程中可能出現的副作用向患者耐心解釋,真正做到以患者為中心,保障患者用藥安全。