付義教授運用“天龍竭”方案聯合升陷湯治療IPF經驗擷菁

袁德政，羅 婷，張 強，劉 璟1，，楊勝英1，，姚舒雅1，，李天綱，陳 冰

（1.云南中醫藥大學第三附屬醫院，云南 昆明 650500；2.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；3.上海中醫藥大學，上海 200000；4.遼寧中醫藥大學附屬第四醫院，遼寧 沈陽 110101；5.昆明學院，云南 昆明 650214））

特發性肺間質纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是1種肺部的慢性進展性的間質纖維化改變，以持續不可逆性進展，對肺臟結構及功能造成的損傷難以修復，也是肺系疾病的終末期狀態。該病在中老年人群中較為常見，因IPF病因不明，存在明顯家族遺傳性，以吸煙患者的發病風險和發病率較高，大多數的肺間質纖維化由慢性肺部感染、病毒性肺炎（如新型冠狀病毒肺炎COVID-19）、慢性阻塞性肺疾病等轉歸[1-3]。臨床治療上缺乏特異性和針對性極強的治療方案，預后差，終末期以肺移植為其主要治療手段[4-6]。目前僅吡非尼酮和尼達尼布用于臨床治療，但確診后的生存年限中位數僅為2.5～3.5年[7]。流行病學研究表明[8-9]，患病率為每10萬人中有8.2例。但隨著全球新型冠狀病毒肺炎肆虐，環境污染愈發嚴重，加之中國吸煙人數多，慢性阻塞性肺疾病患病人數逐年增多等因素綜合影響，雖然IPF年發病率較低，但預后較差。付義教授系首屆青年岐黃學者、云嶺名醫，擅長中西醫結合治療肺系疑難病癥，專注以“天龍竭”方案分期論治IPF，茲舉隅治療IPF病案一例，以茲考鑒。

1 IPF病機概要

IPF在中醫學中并無明確記載，以其咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等臨床癥狀特點將其歸屬于“肺痿”“肺痹”范疇。其病因病機頗為復雜，各家觀點不一，但總不離外感、內傷兩面。姜良鐸等[10]認為該疾病內因為肺腎虧虛，外因自不離外感屢犯，且提出痰瘀痹阻為發病核心；付義等[11]提出應將該病分為2證，肺痹（早期）病機為痰（濁）瘀互結，宗氣不足，肺痿（晚期）病機乃肺腎虧虛，痰瘀膠結，厘清虛實先后，著力提倡早期干預；歐陽麗等[12]認為氣虛血瘀，痰瘀互結阻絡為肺纖維化發生發展的始終，應以補氣活血通絡化痰為治療大法；耿青霞等[13]認為心火灼肺，陰虛絡瘀為肺纖維化的主要病機；黃云鑒等[14]通過整理文獻發現氣虛血瘀為該病常見病因；彭艷芳等[15]運用“芪歸方”以平補肺氣，化痰祛瘀通絡，聯合潑尼松治療IPF?！稄浡蚤g質性肺疾病的中醫證候診斷標準（2012版）》將肺間質纖維化分為虛、實兩類和兼證類，其中虛證類有肺氣虛、陰虛內熱、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛4個證候，實證類有痰熱蘊肺和痰濁阻肺2個證候，兼證類則見血瘀，臨床多以2證或多證候并見[16]。

2 付義教授臨證經驗

基于象思維分述“痹”“痿”，結合IPF早、晚期的影像學特點，分期論述其病機特點，肺纖維化早期在高分辨率CT上表現為磨玻璃樣影和彌漫性線網狀陰影，與“痹”之“凝滯”特點相似；而晚期以蜂窩樣為特征，且可繼發肺容積減少和牽拉性支氣管擴張[17]，與“痿”證“收引”狀態相合。從“陰陽”別之，二者均屬“陰”分范疇，付義教授據此提出“陽虛”貫穿IPF動態演變的全過程，是其核心病機，此皆本虛。IPF標實以頑痰凝結，內伏于肺，日久阻礙氣血運行，肺絡瘀阻，痰與瘀血膠結，痹阻肺絡。此乃一長期演變過程，進展中不乏氣虛、陰虛、氣陰兩虛等多種變化。該病病位在肺，涉及心、脾、腎多臟，尤以病久見肺腎虧虛。因此，補益肺腎、化痰祛瘀、活血通絡是貫穿于IPF治療全過程的基本原則。

3 “天龍竭”方案釋析

“天龍竭”方案主要采用滇龍血竭、迪慶香格里拉高山紅景天、云南文山三七，共3味藥。3味藥基于角藥原理，三足鼎立，互為犄角，配伍相輔相成[18]。龍血竭有“活血之圣藥”之稱，有活血定痛、止血化瘀之效，外用尚可生肌斂瘡[19]，現代研究發現龍血竭能減緩大鼠肺纖維化進程，抑制炎癥反應，促進修復[20-22]；其中的黃酮類化合物可通過體內的Jagged1/Notch1信號通路緩解肺纖維化，特別是TGF-β1和NOTCH1信號通路在肺纖維化中發揮關鍵作用[23]；紅景天甘苦平，歸心、肺經，有益氣活血、通脈平喘的功效[24-25]，近來發現紅景天具有改善肺組織微循環的作用，可通過調節肺血管新生抑制肺纖維化[26]；三七具有活血不致出血、止血不致留瘀的雙向調節作用，可促進組織的修復和新生[27]。付義教授認為IPF病機以陽虛為本，貫穿始終，痰瘀痹肺為標，治以溫補陽氣，補益宗氣，化痰祛瘀，活血通絡，針對此病機首創“天龍竭”治療方案。

4 驗案舉隅

患者王某某，男，65歲，因“反復咳嗽1年，逐漸加重1月余”于2021年9月23日初診。自訴于2020年12月體檢時發現雙下肺陰影，偶有氣喘。遂至昆明市第一人民醫院行胸部CT示：慢性支氣管炎、肺氣腫，雙肺上葉前段、左肺上葉舌段、雙肺下葉間質性肺炎。行相關檢查后診斷為特發性肺間質纖維化（IPF）。確診后因胃腸道反應嚴重自行停藥，亦未進行家庭氧療。就診時行胸部CT（見圖1），雙肺紋理增多，雙肺透亮度增高，雙肺蜂窩狀改變，以胸膜下及肺基底部為主。

刻下：咳嗽，咯少量白色泡沫痰，易咯出，伴氣喘，以活動后氣喘明顯，盜汗、雙下肢抽筋，無胸悶、心悸，無口干口苦，無反酸腹脹。在家自測氧飽和度為90%。既往吸煙30余年，未戒煙。納寐可，二便如常。舌紅，苔白厚膩，左脈細沉，右脈滑。中醫診斷：肺痿（宗氣虧虛，痰瘀互結，痹阻肺絡）；西醫診斷：IPF。處方：生黃芪 20 g，桔梗 12 g，北柴胡 6 g，麻黃 9 g，血竭3 g（沖服），紅景天15 g，骨碎補20 g，生牡蠣20 g（先煎），土茯苓30 g，浙貝母15 g，威靈仙15 g，炙甘草6 g。5付，水煎服，3次/d，飯后半小時服。

圖1 2021年9月胸部CT影像

二診：服藥后咳嗽減輕，偶咯白色泡沫痰，量少，氣喘減輕，盜汗減輕，夜間有身體發熱，少許汗出，雙下肢抽筋亦減輕，大便稍干，納可，眠因身體發熱易醒，醒后難入睡。舌紅，苔厚膩，微黃，脈滑。處方：上方去浙貝母，改麻黃為蜜麻黃9 g，加龍骨20 g（先煎），焦黃柏10 g，砂仁粒10 g。5付，水煎服，3次/d，飯后半小時服。

三診：復診，已無咳嗽氣喘咯痰，稍口干，無胸悶氣喘、心悸等，偶雙下肢抽筋，夜間易醒，醒后難入睡，夢多，夢故人。納可，大便偏干，每日1次，小便正常。舌紅，苔白厚膩程度較前減，舌下瘀絡，脈微弦滑。守二診方，7付。

四診：已無明顯不適，復查胸部CT（見圖2），雙肺紋理增多，雙肺蜂窩術改變較2021年9月23日片減輕。納寐尚可，二便調。舌質暗紅，苔白微膩，舌下瘀絡，脈微弦數。三診方加佩蘭9 g；7付，水煎服，每日3次，飯后半小時服。

圖2 四診復查胸部CT影像

按：患者明確診斷IPF，就診時治療方案以吡非尼酮300 mg，每日1次，患者服吡非尼酮后胃腸反應嚴重，自行停藥后求診于中醫。因患者年老，此時陽氣已弱，由?。ǚ伍g質性肺炎）損氣，加之吸煙日久耗氣傷肺更甚，服西藥致脾胃失常，咳嗽、咯痰，伴氣喘，核心病機為陽弱，肺腎不足，宗氣虧虛；痰瘀互結，痹阻肺絡。付義教授認為該患者符合宗氣虧虛，痰瘀互結，痹阻于肺絡的特點，治以溫補陽氣，調宗氣，化痰通絡，活血祛瘀，方藥選用天龍竭方案聯合升陷湯加減化裁。天龍竭為付義教授臨床經驗方，應用于肺纖維化患者，收效頗佳，已獲國家發明專利受理（201910221120.7），擬開發為昆明市中醫醫院的院內制劑。

肺吸入自然界之清氣與脾胃運化之水谷之氣構成宗氣，宗氣為全身諸氣之主，且能推動呼吸，貫心脈以行氣血，而三焦為諸氣運行的通道，宗氣還能通行三焦以資元氣。因患者年老，陽氣已弱，其氣化和推動功能受損，加之病位在肺，影響肺主氣司呼吸的功能，患者全身氣機處于一個陽氣虛、肺氣虛致宗氣虧虛的狀態，肺氣虧虛于上，陽氣虧虛在下，以元陽虧虛為主，其腎主納氣和肺主氣司呼吸、腎主水和肺通調水道的功能本應互根互用，現同時出現異常，則肺氣不宣，水濕不運，導致患者咳喘，水液疏布失司則為痰、為飲?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋”?；颊弑憩F有抽筋之癥，也表明其陽氣弱。付義教授以溫補陽氣、補益宗氣、化痰祛瘀、活血通絡為法，投之以升陷湯合天龍竭加減化裁，其中天龍竭方案中紅景天具有益氣活血、通脈平喘的功效；龍血竭歸肺、脾、腎經，可活血散瘀；三七活血化瘀不傷正。升陷湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》[28-29]“升陷湯，治胸中大氣下陷”，方由黃芪、知母、桔梗、升麻、柴胡組成。結合患者病癥隨癥加減，方中生黃芪性溫，為補氣要藥，以大補脾肺之氣用以為君；桔梗入肺，宣肺排痰，通達肺腸之氣；北柴胡引藥上行，升舉陽氣；生麻黃發散力強，助其陽氣生發，兼具宣肺平喘之力；骨碎補補益肝腎；生牡蠣平肝潛陽，收斂固澀；土茯苓通利關節；浙貝母化痰；威靈仙芳香化濕，通經絡；炙甘草健脾益氣，兼調和諸藥。諸藥并用，使患者陽氣漸旺，與體內之陰相對失衡，以致陽氣相對偏亢盛，然肺亦為陰中之陽臟，肺主宣發的特性則為其陰臟之陽性，因其與大腸相表里，肺氣宣發功能失司，可能影響腑氣的下降，使患者大便不易解或稍干結?！瓣柸腙巹t寐”，睡眠也與陽氣息息相關，陽氣能入陰，則需潛藏，其潛藏在腎，腎水為寒，上濟心火則心腎既濟，眠得安?；颊叻幒箨枤獾弥?，使陽弱變“陽亢”，則陰不能藏陽，陽出陰則寤，陽浮于外，易擾心神致醒后難眠。

二診患者咳痰減少，陽氣振發，故去浙貝母，改生麻黃為蜜麻黃[30]，取其潤肺止咳平喘之意，因患者眠差，與陽氣上浮有關，加龍骨增加其潛陽安神之效，黃柏炒用清熱瀉火，且能緩和其寒性而少傷脾胃，砂仁理氣溫脾，能散能通。四診患者已無明顯不適，舌苔白微膩，考慮為濕濁不化，加入芳香化濕藥佩蘭?；颊叽撕蠡驹谏戏秸{養將息，復查胸部CT未見病變灶擴大。

5 小結

IPF屬臨床難治疾病，其纖維化進程往往難以逆轉，付義教授緊扣“陽虛、痰瘀痹肺”的核心，創“天龍竭”之楫，領諸方藥之屬直達病所，有效改善患者臨床癥狀，延緩疾病進展，減輕患者經濟負擔。目前課題組正開展天龍竭治療肺纖維化的基礎研究，以期進一步為天龍竭治療肺纖維化提供理論依據和數據支撐。