腹臀部貫通槍傷1例診治體會

劉 蒸，羅 嵐，廖 建

1.岳陽市人民醫院胃腸外科，湖南 岳陽 414000；2.岳陽職業技術學院藥理教研室，湖南 岳陽 414000

我國因槍支管制槍傷患者極少，腹部槍傷診治經驗欠缺［1?2］。腹部槍傷是一種多系統的創傷性損傷，通常會導致高發病率和死亡率。我們應認識到，當血流動力學不穩定持續存在且存在腹膜炎證據時，需要進行緊急手術評估。這將提高對潛在異常情況的識別能力，進而決定治療策略并改善患者預后［12］。岳陽市人民醫院近期收治1例腹臀部貫通槍傷患者，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，因腹、臀部貫通槍傷3 h入院。入院時無明顯畏寒發熱，但存在全身肌緊張及顫栗。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右側中腹部臍周可見一圓形彈孔，伴流血，全腹肌緊張呈板狀，全腹壓痛、反跳痛，尤以臍周中上腹及左下腹壓痛反跳痛為甚；全腹未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱（0～1次/min）。左側臀部可見一圓形彈孔，伴流血，四肢淺深感覺正常，雙下左下肢活動受限。其余可。腹部彩超顯示腹腔積液（考慮積血）。CT平掃：考慮降結腸破裂并周圍異物、盆腹腔積液/血、腹腔少量積氣；左側髂骨骨折，左側髂肌及腰大肌異物、血腫。腹部立位、胸部正斜位、骨盆正位X線片無特殊異常。根據臨床表現和影像學檢查，擬診腹臀部貫通槍傷，彈道由右上腹進入斜向左下由左側臀部穿出，有手術探查指征，急診行剖腹探查術。取中下腹繞臍探查切口入腹，探查發現小腸共有5個穿透傷穿孔，暫予荷包縫閉穿孔以阻止腸內容物溢出；游離乙狀結腸周邊粘連后又見乙狀結腸3個穿孔（2個穿透傷，1個對穿傷），亦暫行荷包縫扎以阻止腸內容物外溢；盆腔側壁髂骨翼處捫及一彈孔，深達髂骨，彈孔周邊髂腰肌腫脹并血腫形成，彈孔內捫及骨碎片；探查大網膜、小腸系膜可見回腸系膜小動脈破裂出血，行結扎止血。待清除腸內容物、清洗腹腔、吸凈滲液，明確傷情后，隨行小腸穿孔修補（2個回腸單穿孔間斷橫向縫合、漿肌層加固）、小腸部分切除+側側吻合（3個回腸穿透傷腸管因縫合可能致腸腔狹窄+腸切除并腸側側吻合術）、結腸穿孔修補（單個結腸穿孔縫合及漿肌層縫合加固，或因穿透傷組織缺損較大予閉合器橫向閉合腸壁再漿肌層加固）+預防性回腸造口術；畢后大量生理鹽水沖洗腹腔、吸凈后再次探查腹腔及全部小腸結腸，確定無損傷遺漏后，順序還納腸管。然后再行神經髂血管探查術和腹壁穿孔修補，檢查見盆腔側壁后腹膜彈孔不持續滲血，考慮神經血管探查損傷較大，目前主要行搶救性手術，不建議過多處置，予明膠海棉填塞彈孔壓迫止血；并在左側盆壁彈孔處留置硅膠引流管，致左側腹壁穿孔引出腹處，并固定。術后患者病情穩定，復查B超、CT無異常。

2 討論

和平年代火器傷包括腹部火器極少見。腹部火器傷因子彈高強度動能，路徑通常不可預測，內臟器官易受損，尤其以小腸結腸的損傷率最高。特別是胃腸道在受到破片損傷的同時，也容易受到沖擊波損傷［6］。如并發腹腔內腸管和重要臟器損傷，可導致嚴重感染和敗血癥等，傷死率高。救治重點在于早期正確判斷是否存在穿透傷、腹腔內臟器損傷及是否需要急診剖腹探查［5］。根據該患者癥狀、體征及檢查結果診斷為穿透性腹部火器傷伴腹膜炎，急需行剖腹探查術。術中探查可根據入口出口兩點成一條直線原則探查直線周圍的臟器多能明確損傷臟器［4］。另外由于腸管破裂，胃腸內容物流出污染腹腔導致腹膜炎，因此手術后腸管麻痹也會加重，持續時間會增加，術前術后都應進行胃腸減壓術［7］。

目前，創傷外科醫師常將腹部槍傷患者分為三大類［8］：伴有心臟停搏患者，病死率>90%，急診開腹手術可能有助于改善預后；伴有嚴重的低血壓或腹膜炎患者，需緊急剖腹探查；腹部槍傷后血流動力學穩定且無意識障礙或腹膜炎體征患者，考慮采取選擇性非手術管理（SNOM）。不少文獻提出，腹部槍傷甚至包括部分腹部創通傷患者，在無意識障礙或腹膜炎體征的血流動力學穩定患者中進行SNOM是安全的［8?15］。但考慮火器傷存在投射物將動能傳遞給周圍組織的液體微粒，使其加速，像繼發性的投射物迅速離開傷道向四周擴散產生“爆炸”效應，使傷道周圍組織呈現廣泛性和不均勻性［16］。該患者為腹腔臀部貫通傷，從CT檢查結果及手術中創口來看，入口口徑小，臀部創口大，存在傷道組織創面不均勻，損傷面積大的問題，并且伴有嚴重的低血壓或腹膜炎患者，符合緊急剖腹探查的指征［17］。探查手術時特別注意腹腔中判斷是否有動脈血管及神經損傷，對患者的治療和預后有重要的意義［18］。腹部槍傷應快速制定治療手段和擬定治療時間，盡早的治療不僅能提高存活率，還能明顯降低術后并發癥［19］。手術的原則以及時找到出血點進行結扎，修補破漏的腸管，必要時切除致命的壞死組織和血腫、移除彈片或骨碎片，清理腹腔。手術均應以挽救生命、減少傷殘為最終目的。