小針刀聯合體外沖擊波治療下腰椎融合術后腰骶部疼痛的療效觀察*

黃林海，廖椿蒂，韋 瑋，廖 軍，吳漢華，林振堯

1.廣西醫科大學附屬武鳴醫院骨外科，廣西 南寧 530199；2.廣西醫科大學附屬武鳴醫院放射科，廣西 南寧 530199

目前在腰椎滑脫、腰椎失穩的治療中已廣泛應用內固定融合手術，同時對于減壓后失穩的腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥患者，也有內固定融合指征。在有指征的患者使用融合內固定手術可以減輕患者疼痛，改善生活質量。但是下腰椎融合術后腰骶部疼痛（low back pain，LBP）也越來越引起醫生的重視，目前對預防術后LBP 尚無行之有效的辦法，相關致病原因仍存在爭議，治療方法也多種多樣［1］。沖擊波治療對慢性疼痛、骨骼肌肉疼痛的治療安全性和有效性已得到證實［2］，在臨床治療中已廣泛使用。另外，小針刀利用其獨特的優勢也廣泛應用于疼痛治療的臨床工作［3］。本研究旨在觀察小針刀聯合體外沖擊波治療下腰椎融合術后腰骶部疼痛的療效，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年10 月在廣西醫科大學附屬武鳴醫院就診的60例下腰椎融合術后腰骶部疼痛患者作為研究對象，隨機分為沖擊波治療組（30例）和小針刀聯合沖擊波治療組（30例）。其中沖擊波治療組男17例，女13例；年齡48～66 歲，平均年齡（56.6±3.1）歲；原發疾病包括16 例腰椎管狹窄癥，3 例腰椎間盤突出癥，5 例退變性腰椎滑脫癥，6 例峽部裂性腰椎滑脫；L4/5 融合10 例，L5/S1 融合9 例，L4/5、L5/S1 同時融合11 例；術后疼痛時間3～20個月，平均疼痛時間（14.4±3.1）個月；聯合治療組男16 例，女14 例；年齡43～68 歲，平均年齡（57.9±2.6）歲；原發疾病包括14例腰椎管狹窄癥，5例腰椎間盤突出癥，6例退變性腰椎滑脫癥，5例峽部裂性腰椎滑脫；L4/5融合8例，L5/S1融合10例，L4/5、L5/S1同時融合12例；術后疼痛時間4～24 個月，平均疼痛時間（15.3±2.3）個月。排除標準：手術并發癥引起的腰骶部疼痛，腫瘤、結核等患者進行的內固定融合。兩組患者年齡、性別、術后疼痛時間、病程、原發疾病種類、融合節段、體重指數等資料具有可比性（P＞0.05）。研究經樣本醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法

沖擊波治療組：患者俯臥位，標記術區及腰骶部壓痛敏感點，使用瑞士STORZ體外沖擊波疼痛治療系統在標記處及其周圍組織進行治療。局部涂抹耦合劑，根據患者耐受情況，沖擊波壓力位2.0～3.0 bar 左右，沖擊頻率為7.0 Hz，用D20T 探頭在腰骶部疼痛區域進行沖擊波治療約3 000次，一邊詢問患者對治療的耐受程度，每7 d進行一次治療，總共治療5次。聯合治療組每次在上述治療后，在痛點進行小針刀治療。治療期間，兩組患者同時給予非甾體類抗炎藥艾瑞昔布消炎鎮痛治療。

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療后1 周、2 周、1 個月、3 個月行視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS 評分）及Oswestry 腰痛功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）評價。VAS 評分及ODI 評價按照評價標準進行評分［4］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分情況

治療前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合治療組治療1、2 周及1、3 個月時VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分情況（±s）

表1 兩組患者治療前后VAS評分情況（±s）

組別沖擊波治療組（n=30）聯合治療組（n=30）t值P值治療前7.42±1.44治療1周6.32±1.56治療2周5.48±0.86治療1個月4.82±1.33治療3個月4.22±0.53 7.65±1.32 5.46±0.89 4.32±1.52 3.62±1.24 3.12±0.21 1.09＞0.05 12.36＜0.05 11.65＜0.05 10.63＜0.05 9.52＜0.05

2.2 兩組患者治療前后ODI評分情況

治療前，兩組患者ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合治療組治療1、2 周及1、3個月時ODI評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后ODI評分情況（±s）

表2 兩組患者治療前后ODI評分情況（±s）

組別沖擊波治療組（n=30）聯合治療組（n=30）t值P值治療前52.42±13.44 53.56±12.75 0.65＞0.05治療1周46.52±10.56 41.46±8.89 10.36＜0.05治療2周40.18±7.86 35.66±8.52 11.65＜0.05治療1個月35.15±6.57 30.25±7.36 11.63＜0.05治療3個月30.33±3.52 26.13±3.34 8.52＜0.05

3 討論

腰椎融合內固定后出現腰痛的可能原因很多。腰椎進行內固定融合以后，由于腰部肌肉被破壞、疤痕化、炎癥反應等，可能加重腰背部肌肉的緊張、痙攣，往往導致術后腰骶部疼痛［5］。另外，當下腰椎融合后，腰椎活動單元減少，尤其是腰骶融合后使得腰骶部的生物力學改變，從而引起腰骶部肌肉、韌帶、關節軟骨出現明顯的病理學改變［6］，也同樣引起術后腰骶部疼痛［7］。下腰椎融合內固定后，正常的腰椎生物力學發生改變，臨近節段的活動、應力增加，改變了臨近未融合節段小關節的應力，活動增加，引起關節突關節的炎性增生、疤痕攣縮，甚至發生關節半脫位而引起疼痛，也加重臨近節段的退變［8］。此外，脊神經后支受到牽拉損傷及炎癥刺激也可導致腰骶部肌肉痙攣及疼痛。同時手術指征選擇不當、手術并發癥、內固定融合失敗等也會引起術后腰骶部疼痛。本研究已排除手術指征選擇不當、手術并發癥、內固定融合失敗引起的腰骶部疼痛患者。

針對下腰椎融合術后腰骶部疼痛，治療上有手法推拿、局部封閉、神經阻滯治療［9］、腰骶部肌肉柔韌性鍛煉、非甾體類抗炎藥等，均有一定的效果；同時進行適當的體育運動及心理疏導亦可在一定程度上緩解術后疼痛。王寧等［2］、邵季超等［10］已經對體外沖擊波治療慢性疼痛、骨骼肌肉疼痛進行研究，松解局部疤痕及粘連，國外亦有沖擊波疼痛治療相關報道［11］。體外沖擊波對疼痛部位的治療使神經末梢功能受到抑制，抑制疼痛介質傳導而減輕患者疼痛［12］。有效抑制疼痛介質的釋放并增加疼痛抑制介質釋放，抑制疼痛傳導通路，改變周圍炎癥介質成分及疼痛感受器的接受頻率［13］。此外，在進行體外沖擊波治療時，局部沖擊可促進患者疼痛部位血液循環，松解軟組織瘢痕及粘連、軟化局部硬結［14］。抑制病灶部位炎癥反應，且體外沖擊波治療中不損傷軟組織，使患者從根本上緩解疼痛［15］。

沖擊波治療用于慢性腰痛患者已有一些報道［16］，但在怎樣的治療強度下才能達到最佳的治療效果尚無相關定論，在不同強度模式下治療腰椎融合術后腰骶部疼痛的療效也沒有相關研究。有報道表示［9］，低強度沖擊波治療不能引起病變部位組織學上的改變，而極高強度的沖擊波治療可能會引起組織損傷，加重疼痛，讓患者對治療產生抗拒。在不同的部位及組織，高強度和低強度體外沖擊波治療產生的效果有很大不同，對患者進行治療時也需要根據治療部位、組織情況、患者體質選擇相應的治療模式。低強度沖擊波治療主要應用于表淺部位、組織柔軟、疤痕不嚴重部位、年老及體質較瘦弱者。而高強度沖擊波治療可用于肌肉軟組織豐厚、局部疤痕粘連嚴重部位、體質及疼痛耐受較好的患者。對于大多病程較長、慢性腰痛而需進行腰椎融合手術患者，腰骶局部肌肉、軟組織、韌帶、關節囊等已發生很大的結構改變，同時腰骶部肌肉、軟組織較豐厚；加上手術融合以后，腰骶部局部肌肉被破壞、疤痕化、炎癥反應以及腰骶部生物力學改變，腰骶部往往形成痛性硬結、條索樣、纖維化，需要較高強度的治療才能深達病變部位、有效誘導松解粘連、軟化軟組織疤痕，促進炎癥消散，使用較高強度的沖擊波模式治療腰椎融合術后腰骶部疼痛患者也取得較好療效。小針刀因能夠切割、剝離有害組織，掌握好適應癥具有療效確切、創傷小等優點，也已廣泛應用在各種疼痛治療中［17］。能在微創的條件下有效松解病變部位局部疤痕粘連和硬結，調節力的平衡失調，解除肌肉粘連、痙攣，進而改善肢體功能、緩解疼痛［18］。在下腰椎融合術后疼痛患者中，局部肌肉、軟組織粘連，肌肉及軟組織形成痛性硬結、條索樣、纖維化，肌肉彈性差，活動度差。小針刀能夠切割局部疤痕、硬結，松解局部粘連，重新調節力的平衡，緩解局部肌肉痙攣，改善局部癥狀，并且損傷小，患者樂于接受。非甾體類抗炎藥物可抑制炎癥因子及環氧化酶達到阻斷前列腺素的合成發揮抗炎、鎮痛效果，同時具有改善骨骼肌、軟組織僵硬，改善肢體功能的作用，也已廣泛應用于各種骨關節、軟組織慢性疼痛。本研究在較高強度的沖擊波治療聯合小針刀治療下腰椎融合后腰骶部疼痛，可在骨和軟組織層面松解局部損傷后導致的粘連、硬結、疤痕，改善局部血運，抑制軟組織炎性增生及加速疼痛因子代謝。但各組患者中也要根據患者的耐受程度采用個性化治療，尤其是較瘦弱患者應選擇較低強度進行沖擊波治療，兩組患者同時配合非甾體類抗炎藥能較好的緩解疼痛癥狀，提高患者生活質量。

本研究也有一些不足之處，如病例數較少，兩組患者手術前的病程時長、手術前后的VAS、ODI評分未能納入統計分析，隨訪時間相對較短，今后需要增加更多的樣本量，以及多中心研究，進行長時間隨訪，才能得到更準確的結果，這也是未來的重點研究方向。