醫保支付改革背景下公立醫院運營管理體系的構建

許 甜

（作者單位：南京醫科大學第二附屬醫院績效與運營管理辦公室）

一、DRG 醫保支付方式概述

DRG 是Diagnosis Related Group 的縮寫，是一種醫療費用支付方式，它的核心理念是“同樣的病情，同樣的治療費用”。DRG 根據病情和醫療行為將患者分為若干類別，便于確定醫療費用的支付標準。

DRG 最早在美國醫療保險體系中出現，目前已經在許多國家廣泛使用。2021 年11 月，國家醫療保障局在發布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》（醫保發〔2021〕48 號）[1]中明確將全面開啟DRG 付費方式改革的實施。DRG 的實施不僅是醫療服務支付方式的革命性變革，還是倒逼醫院加強運營管理的催化劑。

二、構建醫院運營管理體系的必要性

2020 年12 月，國家衛生健康委會同國家中醫藥管理局聯合印發《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27 號）（以下簡稱《指導意見》）[2]；2021 年9 月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局發布了《關于印發公立醫院高質量發展促進行動（2021-2025年）的通知》（國衛醫發〔2021〕27 號）[3]，正式提出運營管理的內涵，同時也對公立醫院構建運營管理組織體系提出了具體的任務要求和指導意見。

隨著國家相關政策的出臺和醫保支付改革的深化，公立醫院面臨著費用成本增加、財務風險加劇的嚴峻形勢[4]。醫院要想實現進一步發展，就必須以質量、效率、內涵為驅動，從變革管理機制入手，運用管理手段進行有效的計劃、組織、實施、監督，進而推進公立醫院服務流程、資源配置和學科發展的轉型，為人們提供優質的醫療服務。

三、醫保支付改革背景下醫院運營管理的難點

（一）缺乏體系化的運營組織保障

與現代企業經濟管理相比，我國醫療機構經濟管理模式滯后，運營管理意識薄弱，在傳統的醫院管理路徑下，醫院管理者得到的反饋可能不完整或不及時[5]，在應對系統性復雜管理項目時，可能出現專業局限或管理缺位的情況。醫院缺乏體系化、制度化的組織保障和管理機制，難以推動職能部門間的協同管理和業務部門間的溝通融合，也難以形成合力、發揮醫院運營管理的效能。

（二）缺乏一體化的信息數據支撐

DRG 支付模式下，醫院需要提供大量的臨床數據，包括患者的入院信息、主診斷、平均住院日等。如果醫院提供的數據質量不高或數據不合理，就會影響DRG 的計費和支付，最終影響醫院的醫保結算收入。信息系統作為醫院經濟運營分析的數據載體，在無法收集完整和精確數據的情況下，醫院的運營管理也將面臨很大困難。

四、運營管理體系的構建與完善

醫院的運營管理體系是涵蓋多個環節的綜合性體系，包括醫院規劃和運營管理、資源配置和使用、財務和成本控制、DRG 管理和質量控制等環節。只有使各環節如齒輪般嵌合，才能實現決策層、管理層、業務層，以及不同層級部門之間的同步聯動和流暢運轉。而探索構建運營管理體系就是為了促進管理環節緊密相扣，促使運營管理效能達到最大化。

（一）建立體系化的運營組織

1.成立醫院運營管理委員會

《指導意見》明確醫院應成立運營管理委員會，建立并完善醫院運營管理組織框架體系和各項規則制度。委員會應由院級領導小組統籌管理，由醫院主要負責人任組長，全面負責醫院運營管理工作，由總會計師協助主持各項具體工作，各分管領導對具體工作分工負責。運營管理委員會的主要職責是負責醫院的戰略規劃、目標制定和資源調配，以及醫院內部各項管理工作的協調和推進，每年由領導小組統籌規劃運營管理的工作方向。

2.設立醫院運營管理部門

設立運營管理部門，一方面實現整合職能，匯集整合醫院信息，實時監控運轉狀態，開展數據分析及反饋，擬訂建議方案，為醫院管理者作出精準決策提供支持。另一方面，實現統籌優化，對跨部門重大專項問題，部門之間要加強協作，打破醫院信息溝通交流壁壘，實現醫院各部門間的橫向連接。

3.建立?？七\營助理制度

建立?？七\營助理制度，通過運營助理了解醫院政策方針和運營數據，解讀分析數據，發現、反饋臨床業務中存在的問題，以問題為導向，助力科主任提升內部運營管理能力，深入臨床調研，探討增效節支措施，推進醫院運營管理工作下沉和前移，實現醫院管理和業務溝通縱向連接。

（二）強化一體化的信息數據支撐

醫院需要對信息化管理體系進行一體化改革。一是從源頭做起，規范臨床操作和錄入流程；二是梳理數據需求，將多系統資源有效整合，包括醫院信息系統、財務成本系統、人力資源系統、手術麻醉系統、實驗室信息系統等，破除不同系統間的數據聯通障礙，實現各類數據的全流程管理；三是統一數據采集口徑，制定明確的取數途徑和取數標準，實現醫療數據的共享和交換；四是搭建全院數據分析平臺，各職能部門共享業務數據和運營數據。醫院通過信息管理體系的一體化改革，可以使運營分析工作得到更加準確、全面、完整、多維度的數據支持。

（三）建立精益化的運營分析機制

建立精益化的運營分析機制是DRG 管理中至關重要的一步。通過運用數據挖掘和分析技術，醫院可以更好地分析數據，從數據中發現問題，多維度、多措并舉地對臨床業務進行持續改進，推動醫院運營管理體系的整體優化。

1.搭建多層次的經濟運營分析體系

醫院層面，定位醫院優勢學科。從全院視角宏觀掌握醫院總體收支結構和運營效率指標，對比臨床科室醫療收支結余和DRG 支付結余，了解學科盈余情況，通過貢獻邊際分析，觀察科室醫療非藥非耗收入在全院的比重和服務量增長率，識別哪些科室是醫院的主要結余來源，評估科室的貢獻度和發展潛力。

學科層面，定位學科優勢病組。在基礎分析中，對標“國考”和同級別醫院標桿，建立科學的指標分析體系，觀測醫院收入結構、成本結構和學科效率差異。在細化分析中，同時運用波士頓矩陣與DRG 進行分析；運營收益方面，將臨床科室分為內科、外科、婦產科、兒科四個片區，選取例均結余和病例數作為觀測指標，以各片區均值為臨界值；運營效率方面，選取病例組合指數（Case-Mix Index，CMI）和平均住院日作為觀測指標，分別以同級別標桿值和醫院目標值為臨界值，將學科劃分為“優勢、潛力、問題、劣勢”四個類別。

病種層面，定位主要結余來源病種。運用聚類算法將相似的DRG 病種歸為同一類別，分析同一類別的DRG病種在醫院不同組別內的收入、成本和結余等方面的差異。一方面，分析主要結余來源病種，找出可能存在的優化空間，精益調整病種結構；另一方面，分析高風險病種和虧損病種，觀察異動數據，精準定位問題源頭，不斷優化科室內部管理，助力學科發展。

以某綜合型公立醫院2021—2022 年數據為案例，繪制全院服務量增長率和非藥非耗比重分布象限圖（見圖1）。如圖1 所示，第一象限展示的是該院科室非藥非耗收入貢獻度在全院中位數2%以上，且服務量增長率超過全院均值水平5%的科室，同時綜合2022 年度DRG 支付盈余情況，可以看出醫院服務量同比增長，收入貢獻度領先的科室為消化內科。第四象限中，服務量同比負增長，且收入貢獻度較低的科室是燒傷整形科和眼科，需要被重點關注。

運營收益方面，運用DRG 組合分析法，選取例均結余和病例數作為觀測指標，根據學科發展方向，分別以內科、外科、婦產科、兒科均值為臨界值，以該院內科片區為例，建立DRG 例均結余與工作量分布象限圖（見圖2）。該方法可以精準評價各?？艱RG 病組運行情況，定位該院優勢病組。例均結余和病例數均高于內科均值水平的科室有腎內科專業和神經內科專業，此外，消化內科專業病例數最多，但結余情況有提高空間。優勢病組是醫院住院醫療服務實現結余的主力，也是醫院學科發展的核心病組。

圖2 2022 年內科片區DRG 例均結余與工作量分布象限圖

運營效率方面，運用波士頓矩陣分析法，選取CMI 值和平均住院率作為觀測指標，分別以同級別標桿值和院目標值為臨界值，將學科劃分為“優勢、潛力、問題、劣勢”四個類別（見圖3）。醫院通過評估平均住院日與CMI值的匹配程度，便能夠科學評價科室的運行效率。

圖3 平均住院日與CMI 值匹配關系圖

2022 年該院優勢病組包括腎內科、重癥醫學科、神經外科；潛力病組包括產科、兒外科等，說明該病組平均住院日少可能是收治病例疑難復雜程度低所致；問題病組包括燒傷整形科、新生兒科、胸外科等，說明該病組收治病例疑難復雜病人較多；劣勢病組說明該病組收治病種相對簡單且效率低，醫務管理部門應以該類病組為重點改善對象，進一步提升運行效率。

病種結余方面，該院選擇急性心肌梗死、腎透析和肝膽胰系統惡性腫瘤三個病種進行具體分析，發現以下問題：急性心肌梗死和腎透析存在手術風險高、住院時間較長的高風險因素；肝膽胰系統惡性腫瘤平均成本較高，病種結構中藥占比往往超支?；诜治雠c調研，需制定相關對策，包括調整醫護比例，完善臨床路徑，縮短患者術前等待時間，重新評估用藥方案。

2.構建運營效果評估體系，形成管理閉環

搭建運營效果評估體系的初期，目標為異動指標管理。建立基礎的評估分析體系，定期進行數據分析并匯報反饋，實時關注運營數據，通過數據分析發現運營異常并提出改善建議；中期，目標為重點病組管理。聚焦DRG專病精細化管理，通過構建指標關系圖譜進行數據多維度交叉分析，識別關鍵結果和關鍵過程指標，進行精準改善管理；后期，目標為事前預測管理?；趯W科能力和?？七\營結果，優化學科結構以支持醫院戰略發展規劃的實施，通過數據分析構建預測模型，預演管理決策，提高管理決策質量。

五、結語

醫保支付改革給醫院的運營管理帶來的是沖擊，也是機遇，醫院必須突破傳統管理思維，重塑運營管理體系，梳理組織架構，搭建信息支撐體系，完善運營分析與評估機制，為醫院客觀評價學科發展、規劃調整學科布局、精準優化病種結構提供決策依據，指導學科主任合理調配資源，優先發展核心DRG 病組和核心技術，實現價值醫療，驅動醫院、學科、亞?？瓶沙掷m健康發展。