急診腎絞痛治療的循證醫學分析

馮百鈞

（廣西昭平縣人民醫院急診科，廣西 昭平 546800）

腎絞痛（renal colic）是急診科幾乎每天都能碰到的需要緊急處置的疾病。在我國的泌尿外科中，泌尿系結石是最為常見的疾病。據統計，泌尿系結石的患病率達到了5% ～10%，且這個比例還在逐年上升。在我國南方的部分地區，其發病率甚至高于10%，新發病率為150 ～200 人/10 萬人/ 每年。正因如此，我國現已成為世界上泌尿系結石發病率最高的國家[1]。腎絞痛是由泌尿系結石引發的最為常見的并發癥，也是其主要的一組臨床表現類型。泌尿系統出現急性梗阻后，輸尿管及腎盂管腔內的壓力隨之驟然升高，腎臟因為自我保護機制，會分泌大量的前列腺素E 激素，擴張的泌尿系管道、血管及平滑肌會加重水腫，腎盂壁與輸尿管壁因炎癥性水腫會出現張力增大的情況，從而加劇梗阻。此時緩激肽、P 物質、組胺類及加壓素的致痛作用會持續提升，從而形成惡性循環，致使患者出現難以耐受的疼痛，相關疼痛以肋腹部或腎區突然發作的間歇或陣發性、持續性加劇的絞痛和放射痛( 向下腹、大腿內側及外陰等部位放射)為主。腎絞痛發病多在凌晨或深夜，病情急驟且無先兆。典型腎絞痛時患者面色蒼白伴惡心嘔吐，輾轉不安，大汗淋漓，繼之伴肉眼或鏡下血尿，此類患者要求立即止痛的意愿最為強烈。絞痛以病側腎為主，少數可見雙側( 腎- 腎反射)。部分患者一旦病因解除，疼痛會迅速緩解，相關癥狀可迅速消失。但個體間是有差異的，所以患者的臨床表現不盡相同，對機體的影響、治療方法及預后差別也較大。腎絞痛的急診處置及預后除了與患者個體差異、個人體質有關，還和急診科醫務人員的學識、醫學背景、繼續教育情況、臨床實踐能力及人文關懷思想有關。醫師們對此病患者的處置方法林林總總，難以統一，效果及預后都有明顯的不同，可見有必要應用一種方法來規范相關診斷及治療。有研究指出，循證醫學分析可應用于急診腎絞痛患者處置過程的規范[2]。本文主要是對215 例急診腎絞痛患者的診斷及治療情況進行循證醫學分析，旨在探討急診腎絞痛患者的規范處置方法?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析昭平縣人民醫院急診科2015 年5 月至2018 年5 月急診處置的215 例腎絞痛患者的臨床資料。其中有女性患者47 例，男性患者168 例；其年齡為25 歲～56 歲，平均年齡（45.5±3.0）歲；其病程為0.5 ～72 小時，平均病程為（5.2±1.6）小時。經X 線腹部平片檢查（KUB）者98 例，B 超檢查者201 例，逆行腎盂造影者3 例，腎盂靜脈造影檢查（IVP）者18 例，CT 檢查者47 例。診斷結果：結石大小(2.0×5.0) mm ～(11.0×14.0) mm。左側泌尿系結石103 例，位于下段輸尿管結石39 例，中段輸尿管結石26 例，上段輸尿管結石12 例，腎臟結石15 例，雙側上尿路結石6 例，陰性結石5 例；右側泌尿系結石112 例，其中上段輸尿管結石21 例，中段輸尿管結石37 例，下段輸尿管結石34 例，腎臟結石12 例，陰性結石8 例。以上病例與國內泌尿系結石分布數據有一定的相似之處，具有代表性，有一定的研究價值[3]。

1.2 治療方法

腎絞痛的治療方法較多，其中包括藥物治療、指壓法、針灸、封閉治療等。明確病因后，可進行針對性治療。腎、輸尿管結石急癥導致腎絞痛的救治：（1）急救原則：解痙止痛（包括注射阿托品、曲馬多、杜冷丁、黃體酮等）、補液（大量飲水，快速輸液，增加尿量）及α 受體阻滯劑應用（如坦索羅辛、特拉唑嗪，可以擴張輸尿管、減輕輸尿管平滑肌痙攣、減輕疼痛）。（2）疼痛緩解后再到泌尿外科進一步行?？铺幚?，如藥物性排石、體外沖擊波或氣壓尿道碎石、經皮腎鏡取石或碎石術、輸尿管鏡取石或碎石術等。以上患者均行常規治療( 止痛、解痙、抗炎、補液)。開放性手術治療4 例，主要是針對復雜性較大的腎結石包括多發性結石、鹿角狀結石等。對于較小的腎結石，大多不會采用開放性手術治療。相關手術方法是在硬膜外連續麻醉或插管全麻下做手術斜切口，定位十一肋間或十二肋下腰間，復雜性腎結石基本取石手術方式為腎竇內腎盂或腎盂切開取石術，該操作方法簡便，不但可以保護腎單位，且不會損傷腎實質。形狀不規則或呈巨大鹿角狀的結石可采用腎后唇切開加腎盂切開術取石，腎臟后唇要先縫扎后再切開，直至完整取出結石[4]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石43 例, 操作如下：在全麻或腰硬聯合麻醉下，患者取膀胱截石位。選用硬、軟質輸尿管鏡（WOLF7.5－8.5）和EMS 氣壓彈道碎石機，灌注泵為國產MCC 液壓器。輸尿管硬軟鏡經尿道進入膀胱，在輸尿管開口處經斑馬導絲導入。輸尿管鏡在導絲引導下置入，在直視下觀察輸尿管結石的形態、硬度、大小、肉芽生長及周圍炎性情況等，如遇到肉芽或息肉組織，須進行異物鉗除。從遠端到近端，置入氣壓彈道碎石探針，擊碎結石（使其直徑小于2.0 mm），留置導尿管、輸尿管雙J 管，以利于碎石排出。術后給予抗生素治療。術后第2 天拔除導尿管，術后4 周可拔除雙J 管，術后1 個月進行泌尿系統B 超、立位KUB 或泌尿系CT 檢查，了解結石排出情況[5]。體外沖擊波碎石16 例，體外沖擊波碎石機的操作方法如下：采用HKESWL－Ⅵ雙定位機型（廣東深圳，慧康牌），治療前使患者膀胱處于半充盈狀態，下中段輸尿管結石患者以仰臥體位為主，輸尿管上段及腎盂結石患者以俯臥體位為主，體外沖擊波碎石機的工作電壓我們設定為9 ～13 KV，每次震波治療2400 ～2800 次，頻率設為65 ～75 次／ min，平均2800 次，沖擊時間30 ～45 min，術中每沖擊400 次后進行1 次床旁X 線透視或B 超調節彈道定位，如結石影像消失或變淺淡、擴大提示結石被粉碎。治療后囑患者加大飲水量，讓每日尿量超過2000 mL[6]。微創經皮腎鏡取石或碎石(Chinese MPCNL)18 例，全麻后取健側臥位，借助于床旁超聲定位穿刺點為腋后及肩胛線與第11 肋或12 肋下交界處，建立經皮腎通道16 ～18 F，然后進行通道擴張（使用筋膜擴張器），并留置peel-away 鞘。置入8 ～12 F 微創腎鏡，為了更好地進入腎盞單位，取腎中盞后組入路。采用大、小通道及單通道、多通道結合的方式取石或碎石，以提高結石清除率[7]。

2 結果

回顧215 例病例的診斷符合率為95%，診斷準確率還是比較高的。通過解痙止痛及補液的保守治療，癥狀緩解率為92%(一次性治療癥狀消失、減輕)，其中有55 例患者當天排出泌尿系結石，結石大小多為2.5 mm×4 mm，有10 例患者出現了血尿，均能自行緩解。體外沖擊波碎石術主要針對的是上尿路結石，治療效果也比較理想，治愈率為82%(通過1 次體外沖擊波碎石術治療，即有沙粒排除，癥狀緩解)，兩例患者體外沖擊波碎石術后出現了輸尿管“石街”現象，給予輸尿管氣壓彈道碎石術后，輸尿管“石街”得到解決，病情痊愈。輸尿管氣壓彈道碎石主要是針對下尿路結石，不僅能夠“碎石”，而且還能夠將碎石一次性取出，對腎臟無損傷。該碎石法無創口，可減少患者的痛苦，使患者不開刀取石的愿望成為現實，它是當今公認的最為先進的治療泌尿系結石的技術，被譽為診治泌尿系結石技術上的一次革命性飛躍，所以治愈率比較高（96%），治療效果顯著。微創經皮腎鏡取石或碎石術較為成功，但由于一例患者結石較多，不能一次性治愈，要擇期進行二期手術。目前開放性手術比例數在明顯下降。但是，對于直徑＞3.0 cm 的復雜性腎結石、合并腎臟解剖或功能異常的腎結石、腎多發性結石、鹿角型結石、異位腎合并結石、馬蹄型腎結石、孤立腎合并結石等取石困難的結石，采用此手術治療的效果較好，治愈率為100%[8]。

3 討論

急診醫學(emergency medicine) 又稱急癥醫學或急救醫學，急診醫學專業是研究與處理急危重癥患者院前、院內急救以及途中監護處置和其組織、管理等問題的專門學科。急診是指急速地為急癥病人進行檢查和診斷，并在綜合評估后采取行動。急救的意義在于避免急危狀態下的病人出現死亡，以及避免相關致傷致殘和機體功能障礙的發生。急診科醫務人員在給急癥患者提供緊急醫療服務時，會不可避免地接觸到大量跨學科、跨臨床專業的疾病，如外科、內科、婦科、五官科及兒科等等。腎絞痛是較為常見的急診科多發病，在急診科工作中幾乎每天都能碰到，患者起病突然且痛苦，需要醫務人員即刻進行對癥處理。腎絞痛患者大多沒有生命危險，多以腎區脹痛、大汗淋漓及惡心、嘔吐、坐立不安為主要表現。具體到每個患者個體而言，其身體解剖位置、病理生理變化以及對疼痛的敏感性、耐受性各有不同。診斷治療手段有多種選擇，診斷的方法包括單純靠臨床表現及體格檢查，或者借助于X 線、超聲以及腎臟、輸尿管造影等檢查進行明確。治療的方式也有多種選擇，包括傳統保守治療及開放、微創的手術治療。以上各種診斷及治療方式的采用，主要由接診醫師，即首診醫師來決定，接診醫師的經驗、學歷、背景以及人文關懷方面也各有差異，采取的處置措施就各有不同，所以治療效果也會有偏差。循證醫學又叫實證醫學，作為一種醫學診療手段、方法，強調通過完善設計及執行研究（證據），將決策最優化。通過進行循證醫學理論應用分析可以使腎絞痛患者的急診臨床處置更系統、更精準，更高效，同時又能最大程度規避不恰當的醫療行為[9]。不但可以讓患者減少經濟上的損失，還可以讓患者的病痛在最短的時間內得到解除。在腎絞痛的診斷方面，采集病史、體格檢查、輔助檢查和鑒別診斷是確診腎絞痛的必要證據，遵循現有最好的證據是循證醫學的本質核心。腎絞痛是泌尿系結石所導致的并發癥，疼痛常呈陣發性或持續性加劇，多向單側腹股溝區放射，患者輾轉不安，面色蒼白。絞痛以病側腎為主，少數可見雙側(腎-腎反射)，一旦病因解除，患者的疼痛可迅速緩解。輸尿管下段結石常有尿急、尿頻、尿痛及排尿困難等膀胱刺激征表現。有的患者還伴有肉眼或鏡下血尿，尿常規鏡檢發現紅細胞是合并尿路感染的客觀證據，如在泌尿系超聲檢查中能夠同時發現陰性、陽性結石，或者單側、雙側輸尿管、腎盂的擴張，則基本可以確診泌尿系結石所致的腎絞痛[10]。在對血液疾病、消化系統疾病及泌尿系腫瘤進行鑒別診斷時，進行尿液分析及血常規檢查是很有必要的。鑒于患者病情及診斷方面的需要，我們還可以復查立位腹平片（KUB）、逆行腎盂造影以及靜脈腎盂造影（ⅣP），當然泌尿系CT 檢查也是不錯的選擇，但缺點是檢查費用比較高，會給患者造成一定的經濟負擔。單次檢查的輻射劑量不會對身體產生輻射損傷，一般的CT 檢查不會對身體造成任何影響。醫學臨床實踐經驗豐富的醫生常常能很敏銳地捕捉及發現外在證據，所以循證醫學的本質或核心并不會否認我們醫務人員個人臨床實踐經驗、專業技能、人文關懷在診療中起到的促進作用。想要在第一時間內正確識別診斷腎絞痛，我們必須要對它的臨床特點有一定的熟悉，比如部分輸尿管段出現結石時，輸尿管平滑肌與膀胱三角區平滑肌群的影像是連續的，且患者常常會出現小便不暢、膀胱區脹痛及臍下腹肌緊張，叩診多出現濁音陽性體征。此時我們一定不可誤診患者為急性尿潴留，而盲目地給予導尿處置，造成其身體非必要的創傷。在行X 線靜脈腎盂造影（ⅣP）檢查時，部分患者正處于腎絞痛的急性發作期，患側靜脈腎盂造影往往影像較淡甚至不顯影.這種情況是由于急性尿路梗阻引發尿路壓力升高，導致腎盂內壓大于腎小球的濾過壓所致，不能單純地判斷為腎臟功能異?；蛘呙つ康丶哟笤煊皠┑膭┝?，從而引發腎臟功能的損傷。在腎絞痛患者來到急診科后，多數醫務人員第一時間想到的處置方法就是立即給予患者止痛、解痙，緩解其痛苦，這是初步的治療思維，單單考慮到這一層面是遠遠不夠的，我們還要把腎絞痛的成因以及所引發的生理病理改變、解剖變化考慮進來，因此我們采取的治療措施應根據病情變化而逐級升、降，形成階梯跟進。根據循證醫學的理論觀點，即使是最好的治療措施、方案也不可能適應每一個病人，個體是有差異的。我們醫務人員就需要具體情況具體分析，從病人的具體情況和臨床實踐角度出發，通過客觀的判斷來確定最佳的診療方案。相關保守治療：保守治療比較符合急診科處置病人的理念，即先“開槍后瞄準”。其以“緩解癥狀，減輕痛苦”為主要目的，適用于每一位腎絞痛患者。α 受體阻滯劑口服、黃體酮20 mg 肌注、氯諾昔康8 mg 肌注、靜脈補液、654-2 20 mg 及間苯三酚靜滴是主要的治療措施，少部分患者需要進行抗感染及使用鹽酸哌替啶進行鎮痛處理[11]。據統計，經過第一次的保守治療，有92%患者的癥狀可以得到減輕或緩解。根據循證醫學理念，針對于腎絞痛我們不能僅僅滿足于癥狀的緩解，除了要明確診斷以外.還要對患者全身狀況，特別是腎臟功能做出綜合評估。應向患者講解可預見的病情轉歸及預后，并提出合理的建議、治療方案。比如泥沙狀或直徑小于6 mm 的結石通?？梢宰匀慌懦?，應進行保守治療并定期復查。雙側尿路結石極易引發急性腎功能衰竭，8 mm 以上較大結石的自然排出概率較低，導致腎積水的可能性較大，以上兩類患者建議住院留觀，并進一步檢查治療。相關微創治療：主要包括體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術及經皮腎鏡碎石術（PCNL）三種。ESWL 為微創性治療方法，風險較低，患者的依從性較強，可以在門診進行治療?！兜诹鶎萌珖粌让谀蛲饪萍癊SWL 學術會議紀要》中指出，ESWL 是治療上尿路結石的首選治療方法[12]。輸尿管鏡技術是治療膀胱結石、輸尿管中下段結石的首選方法。輸尿管硬、軟鏡技術雖然有一定的侵入性，但相比于傳統開放性手術具有并發癥少、恢復快及住院時間短等優點，同時，輸尿管硬、軟鏡技術還可以對輸尿管息肉、輸尿管狹窄、輸尿管先天性開口異常等情況進行診斷性治療[13]。傳統開放性手術治療：雖然這個治療方法存在創傷大、出血多、殘石率高、并發癥多及恢復慢等缺點，應用比例逐年下降，但其可作為ESWL、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術及經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療失敗后的補救治療措施。本研究中有4 例患者采用開放性手術進行治療。筆者認為，隨著相關研究的不斷深入，循證醫學理論在急診腎絞痛治療中的應用會更加廣泛。