縱隔手術術中單側支氣管痙攣一例

解立杰，王建營，王延國，張全意

（濱州醫學院附屬醫院麻醉科，山東 濱州 256603）

氣道痙攣是全麻圍術期常見的一種嚴重的并發癥。圍術期患者一旦出現較為嚴重的支氣管痙攣，如得不到及時處理，可引起氣道壓力急劇增高，可致大量二氧化碳在體內蓄積、嚴重缺氧，甚至危及生命。支氣管痙攣的發生與很多因素相關，其中一些呼吸道病變與其有著密不可分的關系。慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、過敏性鼻炎以及上、下呼吸道感染等高反應氣道患者可因呼吸道炎癥、水腫致小氣道平滑肌處于高度敏感狀態，遇到外源性刺激時可引起小氣道平滑肌收縮，導致支氣管痙攣[1]。胸科手術中往往需要進行單肺通氣，若患者健側肺無嚴重功能障礙，單肺通氣往往可以滿足患者的供氧需求?；颊叻峭鈧确纬霈F支氣管痙攣往往難以發現。近期我院在行縱隔手術時有一例病例發生非通氣側肺支氣管痙攣，現報道如下。

1 病例資料

患者男，46 歲，78 kg，因右側胸痛5 天，發現前縱隔腫物2 天入院。擬在靜吸復合全麻醉下行“胸腔鏡經右胸前縱隔腫物切除術”?；颊咦允黾韧跋辈∈?0 余年，近期未發作，因未見相關診斷證明，具體病情不詳。6 年前曾因“右側下肢靜脈曲張”行手術治療。既往無藥物、食物過敏史。術前體格檢查：HR 78 次/ 分，BP 125/78 mmHg，RR 17 次/ 分，心肺聽診未見明顯異常。輔助檢查：胸部CT ：左肺磨玻璃結節；右肺鈣化灶；雙側胸膜局限性增厚，前縱隔占位。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超：靜息狀態下心內結構及功能未見明顯異常。肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙；彌散功能正常。實驗室檢查：血常規、尿常規、出凝血時間、肝腎功能和電解質均正常?；颊呷胧液箝_放靜脈輸液通道給予靜滴復方氯化鈉500 mL，連接監護儀持續監測HR、BP、SpO2、ECG，聽診心肺未見異常。為進行連續有創動脈測壓，給予患者左橈動脈穿刺并置管。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖3 mg、舒芬太尼40 μg、依托咪酯20 mg、維庫溴銨8 mg、地塞米松5 mg，給氧去氮5 min 后在纖維支氣管鏡引導下行雙腔支氣管插管，固定導管深度（30 cm）。過程順利，生命體征平穩。麻醉維持：2% 七氟烷持續吸入，持續靜脈輸注瑞芬太尼0.06 μg·kg-1·min-1, 每隔40 min 靜注維庫溴銨2 mg，術中各項生命體征穩定，PETCO2保持在32 ～40 mmHg,麻醉深度BIS 值維持在40 ～60 之間。手術探查過程中，由于縱隔腫物與心包周圍組織粘連，腫瘤較硬且侵犯心包，完全腔鏡下操作困難，遂改為開胸手術。術畢直視下給予膨脹右側肺葉，氣道壓力升至40 cmH2O，右側肺葉未見任何膨脹，認為氣管導管位置不當或分泌物堵塞氣道，立即用纖維支氣管鏡檢查，導管位置恰當，無分泌物阻塞氣道，繼續給予膨肺，肺葉仍無絲毫膨脹。給予左側肺葉單肺通氣，通氣良好，SpO2可以維持在97% 以上。懷疑麻醉變淺，給予加深麻醉，追加肌松藥后仍無明顯改善。求助上級醫師，上級醫師檢查導管無誤后，右肺仍不能膨脹，左肺通氣良好。囑手術醫師檢查右側肺葉及氣管、支氣管，手術醫師探查時覺支氣管較硬，此時懷疑支氣管痙攣，遂給予氨茶堿0.25 g 靜脈注射，地塞米松10 mg 靜脈注射，約3 min 后給予膨脹右肺，直視下見右肺下葉略有膨脹，其余兩葉未見膨起，持續給予膨肺5 min 后可見右肺下葉膨起，上葉及中葉仍無膨起，懷疑患者哮喘急性發作致支氣管痙攣。給予加深吸入麻醉及靜脈注射艾司氯胺酮處理，5 min后嘗試給予膨肺，直視下仍未見右側肺明顯膨脹，囑術者繼續手術并順利術畢。為確?；颊呱踩?，術后患者帶氣管導管送至重癥監護室繼續予呼吸支持治療，生命體征穩定，HR 80 次/分、BP 120/72 mmHg、SpO299%?；颊咴诒O護室繼續行呼吸機輔助呼吸，5 h后聽診左肺呼吸音清，右肺可聞及少量哮鳴音，床旁胸片提示右肺復張。待患者清醒后拔出氣管導管。次日患者轉入普通病房，6 天后康復出院。

2 討論

圍術期支氣管痙攣并不少見，約占圍術期致命并發癥的3%[2]。全身麻醉過程中組胺釋放、藥物刺激、迷走神經興奮、藥物作用、機械刺激等均可導致支氣管痙攣。一些呼吸道疾病如慢性支氣管炎、呼吸道感染、支氣管哮喘等高反應氣道的患者小氣道平滑肌處于高敏狀態，在受到外界刺激時容易誘發支氣管痙攣[3]。全身麻醉期間，由過敏反應引起的支氣管痙攣約占14%[2]。全麻圍術期支氣管痙攣常見臨床表現為聽診肺部出現哮鳴音或肺部呼吸音消失、麻醉機提示氣道阻力驟然升高，導致肺通氣不足，致CO2在體內蓄積和SpO2下降[4-5]。支氣管哮喘是一種病因繁多、機制復雜、治療困難的呼吸系統疾病，是一種氣道的慢性變態反應性炎癥。有哮喘病史的患者氣道反應性增高，以致小氣道平滑肌處于高敏狀態，若遇到外源性刺激如藥物、氣道分泌物、手術刺激以及插管等容易引起支氣管痙攣[6]。本例患者自訴既往有哮喘病史40 余年，具體病情不詳。在麻醉較淺的情況下行氣管插管容易引起反射性支氣管痙攣，但本例患者誘導藥物足量，術中持續監測麻醉深度，間斷追加肌肉松弛藥，可見支氣管痙攣不太可能是由麻醉變淺引起的。對于氣道高反應患者，應盡量避免使用有組胺釋放作用的全麻藥物，如阿曲庫銨、嗎啡、琥珀膽堿。本例患者肌松藥選用無組胺釋放作用的維庫溴銨，可見支氣管痙攣不太可能是由藥物引起的。胸科手術行雙腔氣管插管后氣道壓力升高、出現低氧血癥，膨肺時肺葉不能復張往往是由導管位置不當引起的[7]。本例患者麻醉誘導后，纖支鏡定位左雙腔管位置正確，雙肺通氣良好。術中左側單肺通氣良好，術畢膨脹右肺時直視下見右肺不張，Paw 高達40 cmH2O，排除其他原因，可以診斷為支氣管痙攣。但患者左肺通氣良好，只是單純右側支氣管痙攣，回顧病史，患者有哮喘病史，氣道反應性高，考慮手術刺激牽拉，肺旁感受器受到機械刺激可能是導致本患者出現右肺支氣管痙攣的主要原因[8]。這在臨床中并不多見。臨床上鮮有報道單側肺手術導致對側肺支氣管痙攣的案例[9]。對于全麻圍術期支氣管痙攣，應做到早發現、早處理。對于單腔氣管插管全麻的患者，在保證插管深度合適的前提下應加強呼吸監測（包括氣道順應性、肺順應性、PETCO2），同時注意聽診雙肺呼吸音。在做好監測呼吸的同時，要加強對麻醉深度的監測，避免因麻醉變淺誘發氣管痙攣。對于行雙腔氣管插管的患者，在做好上述監測的同時，在不干預外科手術的情況下，可以選擇間斷雙肺通氣，以及早發現雙肺支氣管是否存在痙攣。臨床工作中全麻圍術期氣管痙攣難以避免，但可以做好預防，盡量減少其發生。應盡量避免使用可引起組胺釋放的藥物如嗎啡、琥珀膽堿、阿曲庫銨、羅庫溴銨等；注意監測麻醉深度，避免麻醉偏淺誘發氣道痙攣；對于呼吸道感染患者待癥狀好轉后再行全麻手術；對于氣道高反應患者可在行麻醉前預處理后再行插管全麻（研究證實麻醉前給予激素、利多卡因、抗膽堿藥物預處理可以減少氣道高反應患者全麻圍術期支氣管痙攣的發生）[10-11]；對于高危高反應氣道患者，應盡量行周圍神經阻滯麻醉（研究表明周圍神經阻滯麻醉可以減少圍術期支氣管痙攣的發生）[12]；對于必須行全麻的患者，盡量選擇用喉罩代替氣管導管（喉罩全麻可以減少圍術期喉痙攣及支氣管痙攣）[13-15]。胸科手術中往往需要進行單肺通氣，雙腔氣管導管往往較粗，對呼吸道的刺激性較大，在滿足單肺通氣的前提下，可以盡量選擇較小型號的雙腔氣管導管，以減少對呼吸道的刺激。支氣管封堵管對氣道刺激小，對于合適的患者，支氣管封管全麻單肺通氣可作為一種替代方式。研究證實，在喉罩聯合支氣管封堵器全麻下行單肺通氣對患者的創傷小，氣道并發癥少，患者的術后恢復情況明顯優于氣管插管全麻患者[16]。全麻圍術期患者出現支氣管痙攣后，要及時處理，其處理措施主要包括：消除誘因，明確氣管導管位置，及時清理呼吸道分泌物；使用吸入麻醉，加大吸入麻醉深度（研究表明七氟烷吸入麻醉可以減少支氣管鏡檢查患者支氣管痙攣的發生）[17]；給予糖皮質激素靜脈注入，給予β2受體激動藥擴張支氣管[18-19]；給予氨茶堿類藥物靜脈注射；靜脈注射氯胺酮或艾司氯胺酮（研究顯示艾司氯胺酮可以防止支氣管痙攣的發生，同時也能有效改善支氣管痙攣患者的臨床癥狀,氯胺酮可以治療嚴重支氣管痙攣）[20-23]；當患者血流動力學不穩定時，酌情給予腎上腺素或異丙腎上腺素；使用合適的通氣方式，調節好呼吸參數和吸入氧濃度，保障患者的供氧需求。

綜上所述，圍術期單純一側支氣管痙攣并不多見，麻醉過程中應加強呼吸監測，盡可能避免對氣道的不良刺激。對于氣道高反應的患者應做好預防措施，警惕圍術期支氣管痙攣的發生。圍術期一旦發生支氣管痙攣，應迅速判斷，并及時給予有效的處理，保障患者的圍術期安全。