子宮全切術后原發性陰道殘端腺癌病例報告1例

吳春陽，金萬虎，金昌浩

（延邊大學附屬醫院婦產科，吉林 延吉 133000）

陰道腺癌是指陰道壁出現了腺上皮或黏膜下出現了腺體組織的一類女性生殖道惡性腫瘤。因陰道本身缺乏豐富的腺體，故其惡性病變多為轉移性癌，原發性陰道腺癌在臨床上較為罕見。近年來我院收治了1例子宮全切術后陰道腺癌患者，其陰道殘端術后病理診斷為腺癌浸潤生長，現回顧其臨床資料，匯報如下。

1 病例資料

患者，女，75 歲，以“陰道流血1 個月余”為主訴入院。該患者1 個多月前出現陰道流血，自認為尿血，就診于我院泌尿外科，行膀胱鏡檢查示：膀胱間脊及后壁黏膜明顯隆起，范圍約6.0 cm×6.0 cm，其中心黏膜潰爛。遂入住我院泌尿外科進一步診治。入院后完善婦科彩超檢查示：子宮全切術后，盆腔內囊實性占位。腫瘤標志物檢測示：癌胚抗原（CEA）：1.12 ng/mL，糖 類 抗 原（CA）125 ：26.00 U/mL，CA15-3 ：5.2 U/mL，CA19-9 ：7.6 U/mL，人附睪蛋白4（HE4）：117.3 pmol/L，甲胎蛋白（AFP）：1.54 ng/mL。會診于我科，考慮為陰道殘端腫物。取部分組織活檢，病理回報示（盆腔腫物）分化差的癌，結合免疫組化結果，符合陰道腺癌的診斷標準，但確定來源困難，不除外婦科系統、消化系統等來源可能。轉入我科后完善陰式三維彩超檢查示：子宮全切術后，盆腔內可見實性為主的混合回聲，大小50 mm×43 mm×44 mm，與膀胱后壁界限不清。會診于我院普外科，行腸鏡檢查示：多發性結腸息肉，排除腫瘤來源于腸道。病程中偶有腹脹，腹痛。近日飲食、睡眠欠佳，二便如常。該患者既往患高血壓20 余年（不規律口服吲達帕胺片2.5 mg/d，替米沙坦片40 mg/d），有腦梗死病史10余年（既往口服阿司匹林，近期未服用），心律失常-室性早搏7 余年（未系統診治），甲狀腺功能亢進癥（甲亢）4 年（口服甲巰咪唑半片/ 隔日，維生素B41 片/隔日）。2015 年于我院行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術+ 雙側附件切除術+ 陰道前壁修補術。該患者絕經年齡50 歲，生育史：G2P2，其配偶及兒女健康狀況良好。查體：狀態良好，生命體征平穩，心肺聽診未聞及異常；四肢活動如常，雙下肢輕度腫脹。?？撇轶w：外陰（-），陰道暢，陰道斷端見糜爛息肉樣改變。三合診于盆底陰道斷端上1/3 處觸及雞卵大小腫物，質硬，活動度欠佳。入院診斷：（1）盆腔惡性腫瘤；（2）子宮全切術后。

2 輔助檢查

入院行宮頸細胞學檢查及人乳頭瘤病毒（HPV）檢測。宮頸細胞學檢查結果：未見上皮內病變及瘤變；HPV 呈陰性。術前活檢標本病理結果示：免疫組化結果：CEA（-），CK20（-），CK5/6（-），CK7（+），CK8/18（+），ER（-），Ki-67（index 40%+），P16（+），P63（-）。經陰道三維彩超探查示：子宮全切術后，雙側卵巢未探及；盆腔內可見實性為主的混合回聲，大小50 mm×43 mm×44 mm，與膀胱后壁界限不清，膀胱后壁連續性中斷，長度約20 mm，寬20 mm，實質部分見較豐富的血流信號，腫物上緣后壁與腸管界限不清。超聲檢查示：子宮全切術后，陰道斷端及膀胱后壁囊實性占位。支原體、衣原體等陰道分泌物檢查結果均呈陰性。盆腔磁共振平掃+ 磁共振增強掃描示：盆腔內見大小約3.0 cm×3.4 cm×4.3 cm 的異常信號，T2WI 呈稍高信號，T1WI 呈等信號，DWI 呈高信號，ADC 呈低信號，界限不清，與乙狀結腸、膀胱、陰道分界不清，邊緣光整，呈不均勻明顯強化；膀胱后壁彌漫性增厚，盆腔未見腫大淋巴結。診斷：盆腔內病變，考慮陰道殘端腫瘤復發。泌尿系超聲檢查示：雙腎無明顯占位，右腎中極可見腎柱樣低回聲，腎盂腎盞、輸尿管未見明顯擴張；膀胱充盈好，壁不厚，光滑，腔內未見明確異?；芈?。對該患者實施膀胱部分切除術+左輸尿管再植術+左輸尿管雙J 管植入術+乙狀結腸修補術+陰道腫物切除術+盆腔沖洗引流術，術后行輔助放療。

3 討論

陰道惡性腫瘤分為原發性和繼發性兩種，前者臨床發病率較低，占女性生殖系統惡性腫瘤的1%～2%。近年來，陰道癌的發病率呈現逐年上升的趨勢，且患者的發病年齡趨于年輕化[1]。從組織病理學上看，陰道惡性腫瘤中鱗狀細胞癌較為常見，其次是腺癌。陰道腺癌是指陰道壁出現了腺上皮或黏膜下出現了腺體組織，目前其發病機制不清。由于陰道本身缺乏豐富的腺體組織，故化生的腺體可考慮是由殘留的中腎管、未轉化為陰道黏膜的副中腎管和異位的子宮內膜組織引起[2]。中腎管來源的腫瘤起源于胚胎期殘留的中腎管組織，常見于卵巢的中韌帶和闊韌帶以及子宮頸的外側壁。在胚胎發育的過程中，副中腎管形成女性的內生殖器官，中腎管首先通過輸卵管系膜管走行內側子宮側壁及宮頸側，然后沿陰道前壁到達陰道口。如果該途徑的任何部分變性不完全，中腎管上皮增生，就有可能形成腫瘤并轉化為惡性[3]。陰道腺癌的組織結構與子宮頸管內膜或腸上皮腺體類似，鏡下腫瘤表現為排列成乳頭狀或管狀，細胞大且異型明顯，呈圖釘狀，核分裂。若臨床診斷困難，需要借助免疫組化結果來診斷：陰道腺癌患者CK7 及Vimentin 多呈陽性表達，EMA、CEA、ER 和PR 多呈陰性表達[4]。本例患者術后病理診斷：（陰道斷端、腸系膜腫物、膀胱）腺癌浸潤生長，結合免疫組化結果：EMA（-），ER（-），CD10（-），CK20（-），CK7（+），Calretinin（-），PR（-），Vimentin（部分+），Ki-67（index 60%+），不除外中腎管腺癌。本例患者左側輸尿管殘端部分變性、壞死，未見明確腫瘤細胞，因此，中腎管腫瘤可能來自陰道和子宮體的中腎殘體[5]。

陰道腺癌的病因目前尚未明確，陰道殘端發生癌變亦無較明確的病因，因此無法從根本上做到早發現、早預防。陰道癌患者的平均年齡為60 ～65 歲。本例患者為絕經期女性，其行全子宮+ 雙附件切除術至發生陰道殘端癌的時間間隔為7 年，術后復查HPV、液基薄層細胞學（TCT）無明顯異常，并未顯現出與HPV 感染有直接相關性。本例患者基礎疾病較多，長期口服藥物，機體功能較差。老年女性雌激素水平降低，陰道黏膜上皮萎縮、變薄[6]。此外，手術過程中機體出現的應激反應和術后廣譜抗生素的使用，也會導致機體免疫力進一步下降。在上述因素的共同作用下，導致術后陰道結構發生改變，使外源性病原體進入陰道，或導致陰道內正常菌群異常生長，使陰道微生態失衡，進而誘發陰道殘端腺癌[7-8]。陰道殘端腺癌患者早期無明顯癥狀，隨著病情的進展，可出現腹痛、陰道流血或陰道排液等癥狀，其中以絕經后陰道流血較為多見[1]。若腫瘤侵犯鄰近器官，可引起血尿、排便困難等癥狀。陰道腺癌目前無統一的診斷標準，主要依靠患者的病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查結果等進行綜合診斷，最終確診需要依靠組織活檢。本例患者無手術禁忌證，在充分做好術前準備工作后，行剖腹探查術，術中可見：無腹水，盆壁散在點狀轉移灶，病灶位于陰道殘端，侵犯部分膀胱后壁，病灶累及左側輸尿管及乙狀結腸。泌尿外科上臺會診探查見：病灶累及膀胱底部近輸尿管開口處及左側輸尿管下段；胃腸外科上臺會診探查見：乙狀結腸前壁有約1.5 cm 大小的破裂口，深至漿肌層，其下方另一處乙狀結腸漿膜層破裂，直腸上段前壁有一個2 cm 長的漿肌層破裂口。評估該患者病灶的侵襲范圍，擬實施以下手術：膀胱部分切除術+ 左輸尿管再植術+ 左輸尿管雙J 管植入術+ 乙狀結腸修補術+ 陰道腫物切除術+ 盆腔沖洗引流術。術后將陰道殘端腫物、部分膀胱壁、輸尿管壁、乙狀結腸周圍脂肪組織送病理科行病理檢查。根據病理檢查回報結果，術后明確診斷為：（1）陰道腺癌Ⅳa 期；（2）子宮全切術后。

原發性陰道腺癌病例數較少，發病部位以陰道上部前壁多見，病灶位于陰道斷端尤為罕見。目前陰道癌的治療方式包括手術、放療、化療和綜合治療[9]，治療方案強調個體化。手術多適用于早期陰道癌患者，以及少數放射治療后未能得到有效控制或局部復發的陰道癌患者。在解剖位置上，陰道的血管及淋巴管豐富，吻合支多，陰道腫瘤靠近膀胱、尿道和直腸，加上全子宮切除術后骨盆區域的解剖變化，如輸尿管的解剖變化，陰道殘端與膀胱和直腸的粘連，限制了手術效果，因此陰道癌的手術及放療均有一定難度，對鄰近器官的影響較大，治療效果難以確定，并且治療后出現的并發癥較多，難以達到根治的目的[10-11]。因此，在手術前應完善相關檢查，確認切除的病灶范圍。以下情況可考慮進行手術治療：病灶位于陰道上段的Ⅰ期患者，可行廣泛全子宮、陰道部分及雙側盆腔淋巴結切除術，陰道切緣距病灶至少 1 cm，若子宮已被切除，則廣泛切除陰道上端和盆腔淋巴結；病灶位于陰道下段的Ⅰ期患者，可行陰道大部分切除及腹股溝淋巴結清掃術，如有必要可一并切除部分外陰和尿道；對于Ⅳa 期及病情復發的患者，可行部分或全盆腔臟器切除及盆腔或腹股溝淋巴結清掃術；年輕患者在行根治性放療前，可行腹腔鏡下雙側卵巢懸吊術，同時對盆腔進行全面探查，切除腫大、可疑的淋巴結[12]。腔內后裝放療作為一種重要的放療手段，適用于各個時期的陰道癌患者[13]。體外照射主要是針對陰道旁組織及可能的淋巴結轉移區域，而近距離放療主要是針對原發灶，包括陰道腔內治療和陰道病灶及周圍組織間插植放療。根治性放療多為兩者相結合。對于術后病理檢查提示切緣陽性、盆腔淋巴結或腹主動脈淋巴結陽性的患者，術后應補充放療，并根據具體情況選擇放療方式。對于身體一般情況較差，且已有淋巴結轉移的晚期陰道癌患者，可行姑息性放療。目前，陰道癌的標準治療模式尚未確立，陰道上段癌的治療可參考宮頸癌，下段癌的治療可參考外陰癌[1]。本例患者入院診斷腫瘤來源困難，剖腹探查后排除卵巢、子宮內膜及子宮頸轉移性癌的可能，根據現有的文獻報道，對患者的腫瘤分期、大小和病理特征進行分析，選擇了手術+ 術后放療。鑒于腫瘤位于陰道上1/2 斷端處，且宮頸上皮內瘤變（CIN）和陰道上皮內瘤變（VAIN）發病具有同源性，因此遠距離放療的照射范圍及近距離放療均借鑒于子宮頸癌的放療方式。近距離放療在陰道癌的治療中起重要作用[14]，但放療后易導致陰道粘連、狹窄和縮短，嚴重影響患者的生活質量，這也是許多年輕的早期陰道癌患者不愿選擇放療的原因。放療后指導患者規律地進行陰道沖洗、盡早過性生活等均可在預防陰道粘連、狹窄中起一定作用。

綜上所述，陰道殘端腺癌是臨床婦科的罕見病，患者主要表現為絕經后陰道流血，可伴有腹痛、腹脹，輔助檢查提示盆腔占位。此類患者的臨床表現和各種輔助檢查結果均缺乏特異性，容易誤診為繼發性腫瘤轉移。本例患者的所有證據均表明陰道斷端惡性腫瘤為原發性，來源考慮為中腎管腺癌。臨床醫生不應根據患者全子宮切除+ 雙附件切除的病史，完全排除婦科疾病，應提高對陰道斷端原發病的警惕性，入院后全面查體，完善各相關系統檢查（診斷主要依靠組織病理學檢查），明確疾病進展階段，并個體化選擇治療方式。對于明確診斷的患者，在給予有效治療的同時，應提高護理質量，并做好長期的隨訪管理。關于陰道中腎管腺癌目前文獻記載有限，治療方式及預后無明確論斷。