經導管主動脈瓣植入術后發生傳導阻滯的預測研究

洪景宣 郭延松 陳新敬 方明程

365001 福州,福建省立醫院心內科

主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)是一種常見的心血管疾病,僅次于高血壓和冠心病。據相關報道指出,重度AS患者3年的死亡率為50%～75%[1]。近年來,經導管主動脈瓣植入(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)手術在國內外快速發展,已成為中高危重度AS患者的一線治療方案[2-3]。然而,TAVI相關的各種并發癥依然多見,尤其是術后出現心臟傳導阻滯最為常見,該并發癥并未隨著瓣膜系統的更新以及術者操作水平的提高而明顯下降[4-5]。TAVI手術是一個較為復雜的過程,治療對象多為高齡且病情危重患者,圍手術期出現心臟傳導阻滯容易導致左右心室收縮不同步,進而誘發急性心力衰竭,甚至增加死亡風險,給臨床醫生帶來巨大挑戰。因此,早期預測TAVI相關心臟傳導阻滯的危險因素,對改善患者的預后具有重要意義。本研究通過回顧性病例對照研究,探討TAVI術后心臟傳導阻滯的相關因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年7月至2022年3月就診福建省立醫院心內科行TAVI介入治療的重度AS患者,術后連續心電監測,將發生心臟傳導阻滯23例作為研究組。其中,8例為高度房室傳導阻滯(atrioventricular block,AVB),15例為持續性左束支傳導阻滯(left bundle-branch block,LBBB),將同期行TAVI手術且未發生任何心臟傳導阻滯37例作為對照組。所有患者均選用啟明(Venus A)人工瓣膜,入路途徑常規經股動脈。本研究符合醫學研究倫理學要求,患者均知情同意。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準:(1)外科手術評分為中高危者[美國胸外科醫師協會(Society of Thoracic Surgeons,STS)評分≥4%],并且行TAVI介入治療的重度AS患者。重度AS的診斷標準如下:經胸超聲心動圖測量主動脈瓣口面積<1.0 cm2或主動脈瓣血流速度大于4 m/s或平均跨瓣壓差≥40 mmHg[6];(2)TAVI術后1周內新發的心臟傳導阻滯,包括LBBB及高度AVB。 排除標準:(1)術前篩查合并心臟傳導阻滯者,包括LBBB、右束支傳導阻滯(right bundle-branch block,RBBB)、任何類型AVB;(2)急性心肌梗死或冠狀動脈CT血管成像提示嚴重左主干病變或三支病變;(3)感染性心內膜炎或心腔內血栓形成;(4)合并其他心臟瓣膜嚴重病變者,如二尖瓣、三尖瓣重度狹窄或反流;(5)合并腫瘤,預期壽命<1年;(6)活動性出血性疾病,無法耐受抗血小板或抗凝治療。

1.3 觀察指標

收集所有患者一般臨床資料,包括性別、年齡、體質指數(body mass index,BMI)、STS評分、高血壓、糖尿病、腎功能;超聲心動圖指標,包括左心室舒張期內徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVDD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、主動脈瓣平均跨瓣壓差(mean pressure gradient,mPG)、主動脈瓣最大流速(Vmax)、左室流出道內徑(left ventricular outflow tract diameter,LVOT)、室間隔厚度、瓣葉類型、瓣環平均直徑;計算冠瓣鈣化體積(采用3mensio軟件,鈣化閾值設定為850 HU,標測主動脈瓣膜及瓣環位置后,系統自動測算左冠瓣、右冠瓣及無冠瓣鈣化體積);TAVI術中相關資料,包括瓣膜規格、球囊預擴張、球囊后擴張以及瓣膜植入的深度(人工瓣膜最低點到主動脈瓣環距離)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組基本情況

研究組受試者23例,其中男性13 例,女性10例,平均年齡為(76.2±6.3)歲;對照組受試者37例,其中男性23 例,女性14例,平均年齡為(75.2±7.1)歲。兩組間的基本臨床資料相似,差異無統計學意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組的基本臨床資料比較

2.2 兩組超聲心動圖指標、瓣環平均直徑及冠瓣鈣化體積對比

研究組受試者無冠瓣鈣化體積顯著高于對照組,差異有統計學意義(P=0.005),而LVDD、LVEF、mPG、Vmax、LVOT、室間隔厚度、瓣環平均直徑、左冠瓣及右冠瓣鈣化體積等的差異均無統計學意義(均為P>0.05)(表2、圖1)。

NC:無冠瓣;RC:右冠瓣;LC:左冠瓣圖1 研究組(A)與對照組(B)無冠瓣鈣化體積比較

表2 兩組超聲心動圖指標、瓣環平均直徑及冠瓣鈣化體積比較

2.3 兩組TAVI術中相關資料比較

所有受試者均在氣管插管全麻下施行TAVI術,均采用股動脈途徑入路,應用20F股動脈鞘管,均予球囊預擴張處理鈣化病變,采用啟明(Venus A)瓣膜,研究組選用的瓣膜規格分別為23 mm、26 mm、29 mm、32 mm,相應例數分別為5例、11例、5例、2例;對照組選用的瓣膜規格分別為23 mm、26 mm、29 mm、32 mm,相應的例數分別為11例、14例、9例、3例。兩組LVOT/瓣膜直徑、瓣環直徑/瓣膜直徑、LVOT/瓣環直徑比值,差異均無統計學意義(均為P>0.05);研究組瓣膜植入的深度大于對照組(圖2)、球囊后擴張的比例高于對照組,差異均有統計學意義(均為P<0.05)(表3)。

圖2 研究組(A)與對照組(B)瓣膜植入深度比較

表3 兩組圍手術期情況比較

2.4 發生心臟傳導阻滯的相關因素分析

采用多元logistic回歸模型分析顯示, 無冠瓣鈣化體積(OR=3.235,95%CI:2.121～12.161,P=0.005)、瓣膜植入深度(OR=2.212,95%CI:1.256～7.361,P=0.023)和球囊后擴張(OR=1.243,95%CI:1.056～2.526,P=0.031)均是發生心臟傳導阻滯的相關因素。

3 討論

TAVI是通過外周血管介入的方式置入人工瓣膜,在功能上實現主動脈瓣膜的替換,已成為中高危重度AS患者的一線治療方案。然而,TAVI術后容易出現各種并發癥,主要包括心臟傳導阻滯、外周血管穿孔、瓣周漏、瓣膜脫落、主動脈夾層、急性心肌梗死、急性心包壓塞、急性腎衰竭及腦卒中等,其中心臟傳導阻滯最為常見,具有臨床意義的傳導阻滯包括LBBB及高度AVB。研究發現,約90%的新發LBBB在TAVI術中或術后24 h內發生[7],約60%新發LBBB將長期存在[8-9]。LBBB易引起心室收縮不同步,誘發心力衰竭發作[10],進而影響患者預后。與LBBB相比,三度AVB是TAVI術后較嚴重的并發癥,Siontis等[11]薈萃分析共納入41項研究數據包括11 210例TAVI患者,發現TAVI相關三度AVB的發生率約為10%～25%。TAVI患者術后出現三度AVB,可能增加阿斯發作及心臟驟停的風險,通常預后不佳,13%～17%需要植入永久起搏器治療[12]。本研究的研究組納入23例受試者中有8例新發的三度AVB,最終有6例完全依賴起搏器,分別在術后1～5 d內植入永久起搏器治療,起搏器植入率為26%,與Khatri等[12]研究結果相近。TAVI術后出現心臟傳導阻滯,主要基于心臟傳導系統自房室結延伸出希氏束后與主動脈瓣為解剖毗鄰關系,在TAVI手術過程中送入加硬導絲、球囊擴張以及人工瓣膜釋放等外在因素作用下,可直接或間接地損傷心臟傳導系統,最終導致心臟傳導阻滯[13]。本研究通過對比影像學相關指標,探討心臟解剖因素對TAVI術后傳導阻滯的影響,結果顯示研究組無冠瓣鈣化體積高于對照組;通過多元回歸分析發現,無冠瓣鈣化斑塊大小是引起心臟傳導阻滯的獨立危險因素?；谛呐K傳導系統與無冠瓣為解剖毗鄰關系,無冠瓣環存在鈣化斑,在植入人工瓣膜時,增加了斑塊移位的風險,直接壓迫傳導系統周圍的心肌組織,引起心肌缺血、水腫,進而出現心臟傳導阻滯,部分患者可能隨著心肌水腫消退而恢復正常傳導節律[14]。

TAVR術后發生高度AVB患者的尸檢研究報告顯示,顯微鏡下顯示瓣膜擴張部位室間隔內局限性血腫,并且壓迫His束[13],基于His束與室間隔的解剖關系,室間隔病變可能引起傳導阻滯,目前尚無相關臨床研究報道。本研究對比兩組受試者的室間隔厚度,差異無統計學意義,室間隔厚度與傳導阻滯是否有相關性,有待更大樣本研究證實。

此外,本研究進一步探討TAVI術中外在因素對心臟傳導系統的影響,如所選用的瓣膜規格、球囊預擴張、球囊后擴張、瓣膜植入深度等,結果發現研究組瓣膜植入深度、球囊后擴張例數均高于對照組,表明TAVI術中進行球囊后擴張以及人工瓣膜的植入位置過深會增加心臟傳導阻滯的風險,這與Katsanos等[15]的研究相符。通過多元回歸分析發現球囊后擴張及瓣膜植入深度是TAVI術后發生心臟傳導阻滯的獨立危險因素,進一步表明在TAVI的技術方面,球囊膨脹擴張[16]和瓣膜植入深度[7-8]是直接決定傳導系統急性機械損傷的主要因素。相對于LVOT和左心室舒張末內徑,過大規格的瓣膜是心臟傳導阻滯的危險因素[17]。本研究兩組受試者所選用的瓣膜規格例數差異無統計學意義,與Nazif等[17]研究不相符,考慮與樣本量及瓣膜類型差異有關。

本研究存在一些局限性。為單中心研究,樣本量有限;同時,RBBB被認為是TAVI術后發生心臟高度AVB的獨立危險因素[18],但本研究在入組時已排除LBBB、RBBB、一度AVB等心律失常的患者,故無法判斷心臟基線傳導水平與新發傳導阻滯的相關性。

總之,TAVI相關的心臟傳導阻滯是心臟解剖因素、術者操作因素等多重因素共同作用的結果[19-22],無冠瓣的鈣化程度是不可控的解剖因素,但對于預測心臟傳導阻滯的發生具有重要意義;術中控制瓣膜植入深度以及減少球囊后擴張可在一定程度上降低心臟傳導阻滯的發生。

利益沖突:無