老年人營養不良多學科決策模式中國專家共識(2023)

馬麗娜,吉彤,李海龍,陳旭嬌,張新軍,馮輝,吳心音,陳彪,張存泰,于普林,陳瓊,李耘,中華醫學會老年醫學分會

1.首都醫科大學宣武醫院老年醫學科,國家老年疾病臨床研究中心,北京 100053;2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院臨床營養科,北京 100730;3.浙江醫院老年病科,杭州 310013;4.四川大學華西醫院老年醫學科,國家老年疾病臨床醫學研究中心,成都 610041;5.中南大學湘雅護理學院,長沙 410013;6.中南大學湘雅公共衛生學院,長沙 410078;7.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院老年病科,華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院老年病研究所,武漢 430030;8.北京醫院 國家老年醫學中心 國家老年疾病臨床醫學研究中心 中國醫學科學院老年醫學研究院,北京 100730;9.中南大學湘雅醫院,國家老年疾病臨床醫學研究中心,長沙 410008

我國人口老齡化進程不斷加快,2020年我國60歲及以上人口已高達18.70%,65歲及以上人口達到13.50%[1]。老年人發生營養不良的風險較高,尤其是多病共存或患有嚴重疾病者。中國社區老年人營養不良和營養不良風險合并患病率為41.2%[2],這會降低老年人健康水平,增加相關醫療花費[3]。由于老年人營養不良常合并多個器官功能的減退、多重用藥和精神心理障礙等多方面的問題,因此傳統的單一學科診療模式往往難以達到理想效果。2020年,世界衛生組織(WHO)針對全球老齡化提出“2020—2030年健康老齡化行動十年計劃”,強調了醫務人員之間應該加強溝通及團隊合作,建議由老年醫學專家、全科醫生、護士、藥劑師、營養師、康復治療師、心理學家和社會工作者等不同專業人員組建的多學科團隊對老年患者進行全人綜合管理[4]。為全面改善老年人營養不良,積極促進健康老齡化,實現“健康中國2030”的戰略目標,我們組織了老年醫學多學科專家團隊,經過多輪會議討論和修改,制定了《老年人營養不良多學科決策模式專家共識(2023)》。本共識參考國內外老年營養不良相關的最新指南和研究進展,并結合專家團隊的臨床實踐經驗制定而成,以期為臨床全面管理老年人營養不良提供參考。

1 營養不良的定義

營養不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營養素缺乏的一種狀態,伴有或不伴有炎癥(導致代謝需求增加),導致身體成分和身體細胞質量發生改變(特別是去脂體重的降低),從而對軀體和心理功能乃至臨床結局產生不良影響[5]。由歐洲臨床營養和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)、美國腸外腸內營養學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)、拉丁美洲聯盟腸外腸內營養學會和亞洲腸外腸內營養學會多個臨床營養學會的代表組成的核心領導委員會共同探討形成的營養不良全球領導人倡議(the Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM)標準共識于2018年在多個網站發表,這是第一個關于營養不良診斷標準的國際標準和共識[6],對于營養不良的規范化診療具有重要意義。

2 流行病學

老年人營養不良的患病率受不同的醫療環境、伴隨疾病及篩查和評估工具的影響[7-8]。一項基于微型營養評定(mini nutritional assessment,MNA)量表評估老年人營養不良的薈萃分析顯示,在不同環境中老年人營養不良的患病率從3%(社區)到29.4%(康復/亞急性護理機構)不等[9]。根據GLIM標準應用不同的營養篩查工具對國內同一醫療環境中≥70歲的老年人進行評估發現,營養不良的患病率在25.4%～32.6%范圍內波動[10]。營養不良會增加老年人不良臨床結局的風險,如軀體功能下降、認知功能下降、抑郁、衰弱、肌少癥、住院時間延長、生活質量下降、感染風險增加、死亡率上升及相關醫療花費增加[3,11-13]。

共識1:老年人營養不良的患病率高,導致或加重多種負性臨床事件,需要早期識別和干預以改善預后。

3 發病機制與危險因素

低攝入、高需求以及能量和營養的生物利用率受損是營養不良的主要致病機制[14]。內部和外部諸多因素都會影響老年人的營養狀況[15](見圖1)。內部因素是在衰老過程中人體器官結構和功能的退化,功能儲備減少。隨著年齡增長,老年人的身體功能包括消化功能、咀嚼和吞咽功能、味覺、心理和認知狀態以及內分泌、心臟、肺和腎臟功能等出現不同程度的下降[16-21],致使能量攝入和消耗不平衡,最終導致營養不良。外部因素包括環境、社會經濟因素、多重用藥、住院和不良生活方式等[22-23]。其中,軀體功能減退、無法獨立進食、食欲減退、健康狀況差和住院是老年人營養不良的決定因素[24]。

圖1 老年人營養不良的內部及外部因素以及營養綜合評估的流程

共識2: 影響老年人營養不良的危險因素復雜,包括年齡、器官功能儲備、疾病、精神狀況等內部因素,以及環境、社會經濟水平、生活方式等外部因素,提示老年營養不良需要多維度、多學科共同評估及干預。

4 營養不良的“篩查-多重干預-聯合管理”多學科決策模式

4.1 營養不良的多模式、多學科干預及管理

4.1.1 多學科營養支持團隊的發展歷史 1968年,人類歷史上第一次使用腸外營養(parenteral nutrition,PN)進行營養支持,但進行PN時敗血癥的發生率高[25]。為了降低感染發生率,為需要PN的患者更好地提供營養支持,1972年首次報道了營養支持團隊(nutrition support team,NST)[26]。1976年ASPEN以及1979年ESPEN相繼成立,促進了NST的臨床應用和發展[27]。1992年英國腸外和腸內營養學會(British Association for Parenteral and Enteral Nutrition,BAPEN)成立,描述了NST是一個由不同學科組成的團隊,具備良好的溝通能力,能夠以最佳方式為患者提供營養支持[25]。2013年中華醫學會腸外腸內營養學分會(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)提出老年人營養不良的診治需要NST干預[28]。2018年ESPEN指南建議老年人的營養管理需要多模式和多學科團隊干預策略,保證充足的飲食攝入,改善功能和臨床結局[29]。2020年《中國老年患者腸外腸內營養應用指南(2020)》開篇提出多學科NST聯合管理[30]。2022年《老年人營養不良防控干預中國專家共識(2022)》提出組建以老年醫學專家牽頭的多學科營養支持團隊,進行綜合營養管理及干預[31]。研究顯示,NST營養支持可有效控制成本(提高治療質量、避免不必要的干預和簡化管理),這尤其符合現代醫療保健政策[27,32-34]。薈萃分析顯示,多學科營養支持可能對降低老年患者的死亡率產生積極的影響,并能改善其生活質量[35]。一項多中心、隨機、對照試驗[36]證實了早期NST參與的營養支持可以改善營養不良住院患者死亡等不良臨床結局。老年綜合征智慧防控技術綜合示范研究課題組在國家重點研發計劃的支持下正在開展的基于多學科團隊決策的中國老年人營養不良管理研究(3M研究)[37],希望能為NST提供進一步的循證依據。圖2為營養不良的“篩查-多重干預-聯合管理”的多學科決策模式。

注:MNA-SF為微型營養評估簡表;NRS2002為營養風險篩查2002;GLIM為全球營養不良領導人倡議;BMI為體重指數;ASMI為四肢骨骼肌質量指數;DXA為雙光能X線;BIA為生物電阻抗;FFMI為去脂體重指數。圖2 營養不良 “篩查-多重干預-聯合管理”的多學科決策模式

4.1.2 多學科營養支持團隊的成員、職責及干預措施 多學科團隊成員包括1名老年醫學科醫師、2名臨床?？谱o理人員、1名營養科醫師、1名臨床藥師、1名康復師和若干名其他?？频尼t師[38-42],要求每位成員熟練掌握相關領域的診療技術。其中,老年醫學科醫師發揮核心管理作用,包括整合團隊診療意見、管理患者等,臨床?？谱o士、營養師、臨床藥師、康復師為團隊的主要成員,口腔科、外科、神經科、心理科等臨床?？漆t師為管理團隊提供技術保障(圖2)。

共識3:老年人營養不良管理應采用“篩查-多重干預-聯合管理”的多學科決策模式,定期隨訪,保證充足的膳食攝入,以改善功能和臨床結局。

4.2 營養不良的篩查-診斷-評估

4.2.1 營養不良的篩查 營養篩查是營養不良多學科決策模式的第一步,使用適當的和經過驗證的工具對入住醫療機構的所有老年患者(不受特定疾病診斷的影響,包括超重和肥胖)在24 h內進行規范的篩查,以盡快確定風險人群[43]。此后,根據患者的情況定期進行篩查(例如,病情穩定、長期照護的老年人每3個月1次,基層社區老年人至少每6個月或1年1次),盡早識別有風險的個體[31]。

目前用于老年患者的營養篩查工具非常多[44-51],例如微型營養評定簡表(Mini-nutritional assessment short-form,MNA-SF)、營養風險篩查2002(Nutritional risk screening 2002,NRS2002)、營養不良通用篩查工具(The Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、簡化的營養食欲調查表(Simplified Nutritional Appetite Questionnaire,SNAQ)、營養不良篩查工具(Malnutrition Screening Tool,MST)和患者主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)等。表1列舉了針對老年人的營養篩查評估工具及其應用的場所和人群。根據《中國老年患者腸外腸內營養應用指南》的推薦及《老年人營養不良防控干預中國專家共識》意見,對于老年住院患者推薦使用MNA-SF和NRS2002進行營養篩查[30-31]。GLIM共識建議對老年人采用MNA-SF進行營養不良篩查[6]。對中國老年住院患者的研究發現,與NRS2002及MUST相比,采用MNA-SF量表進行篩查可能是進行營養不良診斷更可靠的方法[52]。

表1 老年人營養不良或營養風險的有效篩查評估工具及應用場所和人群

共識4:所有老年患者(不受特定疾病診斷的影響,包括超重和肥胖)應定期使用經過驗證的工具進行營養篩查,以確定風險人群。本共識建議使用MNA-SF或NRS2002進行營養篩查。

4.2.2 營養不良的診斷 營養不良多學科決策模式的第二步是應用特定的標準來診斷營養不良(見圖2)。GLIM共識發布的這些具體標準的最新版本在國內外得到了廣泛應用[6,53]。GLIM標準提出兩步驟流程:營養不良的篩查-診斷和程度分級。通過初步篩查識別有營養不良風險的患者,隨后進行更深入的評估以診斷營養不良并對其嚴重程度進行分級。營養不良的診斷標準需滿足至少1項營養不良表型標準和1項病因學診斷標準,并根據營養不良表型指標將營養不良分為中度和重度[6]。

表型標準包括非自愿性體重減輕、低體重指數(BMI)、肌肉質量減少。其中,過去6個月內體重減輕>5%或超過6個月體重減輕>10%被認定為非自愿體重減輕;患者年齡為<70歲,BMI<18.5 kg/m2或年齡≥70歲,BMI<20 kg/m2被認定為低BMI。肌肉質量減少參照GLIM肌肉質量評估小組制定的相關指南進行定義[54]。如果臨床條件允許,優先選擇雙能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA)、生物電阻抗(bioelectrical impedance analysis,BIA)、CT或超聲來評估肌肉質量減少[54]。

肌肉質量采用四肢骨骼肌質量指數(appendicular skeletal muscle mass index,ASMI)評估時,若使用DXA法,男性ASMI<7 kg/m2,女性ASMI<5.4 kg/m2被認為肌肉質量減少[54];若使用BIA法,男性ASMI<7 kg/m2,女性ASMI<5.7 kg/m2被認為肌肉質量減少。當采用去脂體重指數(fat free mass index,FFMI)進行評估時,男性FFMI<17 kg/m2,女性FFMI<15 kg/m2被認為肌肉質量減少;如果無法使用這些定量檢測工具,也推薦使用小腿圍、上臂圍等檢測肌肉質量,需要盡可能使用經過有效驗證的種族和性別特異的界值,不推薦使用骨骼肌功能來代替測量肌肉質量。本共識小腿圍的界值采用亞洲肌少癥工作組的建議[55],男性小腿圍<34 cm,女性小腿圍<33 cm。

病因學標準包括食物攝入減少或吸收障礙和由于急性疾病/損傷或慢性疾病造成疾病負擔或炎癥。其中,食物攝入減少指食物攝入量≤50%的能量需要量持續1周,或食物攝入量減少超過2周或者合并任何影響消化和吸收的慢性胃腸狀況。攝入/吸收障礙的癥狀包括吞咽困難、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘或腹痛;慢性胃腸道疾病包括短腸綜合征、胰腺功能不全、減肥術后、食管狹窄、胃輕癱和假性腸梗阻。疾病負擔或炎癥依靠臨床診斷和化驗結果,其中急性疾病/損傷相關炎癥指嚴重的炎癥可能與嚴重感染、燒傷、外傷或閉合性頭部損傷有關。慢性疾病相關炎癥指腫瘤疾病、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、慢性腎衰竭等疾病。輕度的短暫性炎癥不符合病因學標準[6]。

共識5:采用營養篩查工具發現有營養風險或營養不良風險的老年患者后,應根據GLIM標準明確營養不良的診斷和分級。

4.2.3 營養綜合評估 一旦營養不良的診斷成立,多學科團隊(老年醫學科醫師、老年?？谱o士、營養科醫師等)應在48 h內進行全面詳細地營養綜合評估,為制定個性化的營養保健計劃打下基礎[56]。營養綜合評估包括病史采集、膳食調查(24 h膳食回顧調查、食物頻數法、飲食日記、數字成像技術監測飲食攝入[57]等)、體格檢查(嚴重皮下脂肪丟失、肌肉萎縮、水腫等)、人體測量(體重、身高、BMI、上臂圍、小腿圍、皮褶厚度等)、功能狀態(ADL、IADL、FIST[58]等)、人體成分(BIA、DXA等)、實驗室檢查(血紅蛋白、視黃醇結合蛋白、淋巴細胞計數、低密度脂蛋白膽固醇、C反應蛋白、白蛋白、前白蛋白、肌酐、尿素氮、鐵蛋白、鋅、葉酸、維生素B12、維生素D、電解質等)和社會環境評估(受教育水平、家庭支持、環境、經濟狀況等)。此外,還需進行老年綜合評估[30],如神經心理狀態(癡呆、抑郁等)、肌少癥和衰弱(衰弱表型、衰弱指數、FSQ[59]等)、軀體功能[握力、步速、簡易體能狀況量表(SPPB)等]、社會支持、睡眠障礙、感官(視力、聽力、嗅覺、味覺等)、口腔狀況、疼痛、內在能力等[30]。通過評估尋找并盡量消除影響老年人營養不良的因素,盡早篩查出高風險老年人群,預防跌倒等不良事件發生。營養綜合評估需要多學科團隊成員共同分析從評估中獲得的信息,全面、準確地分析有助于提供個性化和有效的營養干預和監測。營養綜合評估的流程詳見圖1。

共識6:老年人營養不良診斷確定后,多學科團隊應在48 h內展開營養綜合評估及分析,為提供個性化的干預策略提供基礎。

4.3 營養不良的干預策略

4.3.1 營養干預策略 本共識參考目前最新老年人營養不良指南如2022版歐洲臨床營養和代謝協會(ESPEN)指南[43]、美國腸外和腸內營養學會(ASPEN)指南[60]及我國腸外腸內營養學會指南[30-31],制定了營養干預策略流程(見圖3)。在營養干預的過程中,不同階梯之間可以同時使用。

注:SPN為補充性腸外營養;TPN為全腸外營養;PN為腸外營養。圖3 營養不良及營養風險老年患者營養干預策略流程圖

4.3.1.1 營養干預的治療目標 要求滿足4個營養素指標達標,分別是:≥70%的能量目標需求,90%的液體目標需求,100%的蛋白質目標需求和100%的微量營養素目標需求[61]。

在營養干預前對老年患者每日能量需要量進行估算。熱量目標估算常用方法為間接測熱法、拇指法則和公式預測法。間接測熱法是公認的測量靜息能量代謝的金標準[62],但測量儀器價格昂貴,操作復雜。國內外指南推薦老年患者的能量目標量為20～30 kcal·kg-1·d-1[30-31],其可改善預后,降低病死率。目前最常用的熱量預測公式為Harris-Benedict公式[63],可用其預測靜息能量消耗,即基礎代謝率(basal metabolic rate,BMR),但缺點為與實測值相差較大。因此本共識建議在有條件的情況下可以使用間接能量測定儀(代謝車)或者根據循證指南建議20～30 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ)進行熱量估算。多學科NST團隊中的老年醫學科醫師、營養師、臨床藥師等根據患者的營養狀況、體力活動水平、疾病狀況及耐受程度對能量目標進行相應調整。根據國內外循證依據和指南,對于無腎功能不全等因素影響的老年住院患者建議每日膳食蛋白質總攝入量1.0～1.5 g/kg,可以選擇易吸收的乳清蛋白。微量元素應在多學科NST的指導下進行個體化補充。關于液體目標,在適宜環境溫度和一般活動強度下,在沒有特殊臨床情況(心力衰竭、腎衰竭等)時,推薦老年女性飲水量≥1.6 L/d,老年男性≥2.0 L/d(在適宜飲品的范圍內,可根據個人喜好進行選擇)[30-31,43,60]。

共識7:多學科團隊成員根據營養綜合評估結果,為患者制定個體化的熱量目標值、蛋白質目標值、微量元素目標值及液體目標值。

4.3.1.2 營養教育及支持性干預 對老年患者進行營養教育的內容包括告知營養篩查及評估的目的、回答患者及其家屬提出的關于營養不良的問題、查看并告知血液及檢驗結果、討論個體化的營養干預目標、講授營養知識和科普營養套餐,可采用科普讀物、短視頻等方式。在住院期間營造清潔整齊、空氣新鮮、類似于家庭的用餐環境,促進食欲,鼓勵其與他人共同用餐,增加合理的飲食攝入,并提供輔助用餐服務,進行用餐指導(進餐姿勢指導、不良習慣糾正),鼓勵自主進餐,及時處理惡心、嘔吐和嗆咳等問題[30-31,43,60]。

4.3.1.3 營養咨詢 多學科團隊應為營養不良或有營養不良風險的老年人提供個性化的營養咨詢,以保證充足的膳食攝入并改善或維持營養狀況。個體化的營養咨詢應由訓練有素的營養師提供給營養不良或有營養不良風險的老年人和(或)其護理人員,咨詢的形式可以是面對面咨詢、電話咨詢和書面建議相結合,為了保證營養咨詢的有效性,咨詢應持續較長時間(至少8周)[30-31,43,60]。一項系統綜述顯示,無論有無口服營養補充劑,營養咨詢會輕微降低6個月的死亡率和住院率,并可減少并發癥的發生(但不會減少住院時間)[64]。

共識8:作為多學科綜合干預聯合管理的一部分,團隊成員應分工合作向營養不良或有營養風險的老年人提供個性化的營養信息、教育以及營養咨詢服務,以提高老年人對營養問題的認識,促進充足的膳食攝入。

4.3.1.4 膳食強化 膳食強化指的是提供強化食品、額外的點心及豐富的改良食物。通過膳食強化可以增加老年人能量和蛋白質攝入量,改善臨床結局[30-31,43,60]?？稍趦刹椭虚g為老年人提供營養豐富的強化食品。在一項為有營養不良風險且接受長期護理的老年患者,在主餐和睡前提供3種零食的研究中發現,3周后和6周后能量攝入增加了大約30%[65]。同時,應向營養不良或有營養不良風險合并口咽吞咽困難和(或)咀嚼障礙的老年人提供質地改良的強化食品,作為保證充足膳食攝入的補償策略[30-31,43,60]。研究顯示添加維生素D的強化食品(牛奶、面包)可增加老年人維生素D的攝入[66]。

共識9:建議營養不良或有營養風險的老年人在兩餐中間進行膳食強化,應注意為吞咽及咀嚼困難的老年人提供質地改良的強化食品,保證充足的能量攝入。

4.3.1.5 口服營養補充劑(oral nutritional supplements,ONS) 對于營養不良或有營養不良風險的老年人,當常規食物攝入量不能滿足其機體目標量的60%時,ONS是首選的營養干預方式[30-31,43,60]。ONS既可以在飲食中代替部分食物,也可以作為加餐以增加營養攝入,每日至少提供400 kcal和(或)30 g蛋白質,餐間分次口服是ONS的標準營養干預療法。ONS應至少持續1個月,在向老年人提供ONS時,應至少每月評估1次營養狀況(體重)、食欲和臨床情況,以監測干預效果和評估預期益處。為了保證老年人服用ONS的依從性,所提供的產品應適應其愿望和需要。目前ONS有多種多樣的口味、形式、類型和能量密度(1～3 kcal/mL),可滿足老年人不同的需求。為避免老年人對同一種ONS制劑產生厭倦,需要定期評估依從性。NOURISH研究對因心肺疾病住院的營養不良老年人從住院到出院后90 d補充高蛋白及添加β-羥基-β-甲基丁酸酯(β-Hydroxy-β-methylbutyric acid,HMB)的ONS,發現可提高握力,并有助于患者的整體康復[67]。

共識10:當常規飲食攝入量<機體能量目標量的60%時,根據營養綜合評估結果,建議營養不良或者有營養不良風險的老年人補充ONS,應每月評估營養狀況、食欲及依從性,根據患者的需求,可以更換ONS的口味、形式、類型和能量密度,增加ONS的依從性。

4.3.1.6 腸內營養(enteral nutrition,EN) 對預計無法進食>3 d或飲食攝入低于能量需求的50%達1周者,應立即啟動管飼。部分研究表明,EN不僅可以改善患者的營養狀況,還可以改善老年人功能、降低死亡率、提高生活質量[30-31,43,60]。EN的預期益處和潛在風險應單獨評估,在病情變化時定期重新評估。對于疾病終末期的患者應提供舒適喂養,而不是EN。標準整蛋白配方適合大多數老年患者的EN,優化脂肪酸的配方長期應用可改善脂代謝和降低心血管事件的發生。膳食纖維有助于減少管飼EN腹瀉和便秘發生,膳食纖維攝入≥25 g/d有助減少管飼患者的便秘和改善臨床結局[30,43]。如果患者需要EN的時間小于4周,優先選擇鼻飼管,而不是經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)或者經皮內鏡下空腸造瘺術(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)。一項系統綜述比較了鼻胃管喂養與PEG喂養對非卒中吞咽困難的老年患者的影響,發現與PEG喂養相比,使用鼻胃管喂養的患者肺炎和總體并發癥風險沒有顯著差異[68]。對于預期需要EN≥4周,或不能接受及不能耐受鼻胃管的老年患者,建議選擇PEG或者PEJ。與鼻胃管喂養相比,PEG喂養可能減少臥床或死亡的風險[69]。應鼓勵管飼的老年患者在安全的情況下維持經口攝入食物的能力,如吞咽功能訓練。老年營養不良患者,一旦有EN的適應證,應盡早開始EN;前3天應少量開始,根據耐受逐步增量,避免再喂養綜合征的發生[70]。在對營養不良的老年人進行EN治療的前3天應特別注意血液中的磷酸鹽、鎂、鉀和硫胺素的水平,即使在輕度缺乏的情況下也應予以補充。一項關于營養支持的干預時間對接受EN患者營養狀況影響的研究發現,早期NST干預可以改善患者的整體營養狀況[33]。

4.3.1.7 腸外營養(parenteral nutrition,PN) 對于需要營養支持治療的老年患者,EN攝入低于機體能量和蛋白質目標需要量的60%時,建議給予補充性腸外營養(supplementary parenteral nutrition,SPN)。老年患者胃腸功能嚴重障礙或不能使用EN時,建議給予全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)。老年患者PN建議采用全合一模式,將各種營養物質混合后輸注,此方法更能滿足生理需求,減少肝腎負擔,降低單個營養素的濃度和滲透壓,減少治療相關不良事件的發生。對于有特殊營養需要的老年人,可開具自配型PN處方,滿足個體化需求。一項系統綜述顯示,與標準護理相比,引入NST不僅降低了導管相關感染的發生率,而且降低了代謝并發癥、死亡率和PN的不當使用率[32]。

4.3.1.8 營養監測 營養監測包括對患者臨床癥狀及體征、能量供給達標情況、實驗室檢查(根據病情需要定期檢測電解質、血糖、血脂、前白蛋白、白蛋白、C反應蛋白)、腸內和腸外營養并發癥的監測和管理。營養支持并發癥的防治包括管飼并發癥(堵管、腹瀉、誤吸、消化道出血和造口管理)、再喂養綜合征和PN的并發癥(機械并發癥、代謝并發癥和感染并發癥)[71]。院外干預期每半個月到1個月隨訪1次,干預期結束每3個月隨訪1次[71]。

共識11:根據老年患者的情況,預計無法經口攝入>3 d或飲食攝入低于能量需求的50%達1周時,應向老年人提供EN,以滿足營養需求,維持或改善營養狀況。若預計EN時間<4周,采用鼻飼管;若預計EN時間≥4周或者不耐受鼻飼管,選擇PEG或者PEJ,在EN治療的前3 d應逐步增量,嚴密監測營養狀況,防止發生并發癥。

共識12:根據個體的情況,在胃腸功能出現嚴重障礙,不能使用EN或者EN不能滿足目標需要量的60%時,應啟動PN,滿足個體化需求,在治療過程中應嚴密監測,避免發生并發癥。

4.3.2 運動干預 在進行營養治療的同時,積極運動和康復對于老年人來說是必要的,可有效治療大多數非傳染性慢性疾病和相關合并癥,如認知障礙、衰弱、肌少癥、營養不良、跌倒和失動[72]。一項薈萃分析顯示,營養與運動相結合可以增加瘦體重和肌肉質量,從而改善肌肉功能[73]。相反,如果不運動而單純提供營養支持并不能改善肌肉減少或衰弱[74-75]。一項系統綜述[76]表明,單獨運動或運動與營養相結合均可以改善營養不良老年人的肌肉力量和軀體功能。本共識鼓勵營養不良和有營養不良風險的老年人在充足攝入營養的前提下,積極進行循序漸進的、有規律的運動及康復訓練。由老年醫學科醫師主導,康復科醫師根據患者綜合評估情況,在形式、頻率、持續時間和強度等方面制定個體化的運動康復方案。

WHO在“身體活動有益健康的全球倡議”中指出,65歲及以上的老年人每周應進行150 min中等強度或75 min高強度的有氧運動和2 d以上的抗阻運動[77]。2019年WHO發布的老年綜合照護(Integrated Caring for Older People,ICOPE)指南中的VIVIFRAIL項目提供了復合模式運動訓練方案[78]。VIVIFRAIL計劃是一項以家庭為基礎的鍛煉計劃,側重于根據老年人的功能和能力進行個性化的多組分運動處方(www.vivifrail.com/resources/),包括抗阻、平衡、柔韌性和有氧運動。醫務人員根據老年人的SPPB與跌倒風險量表的評估結果進行運動分級,并配有相應的運動手冊。2021年國際衰弱和肌少癥研究會議工作組提出了老年人最佳的維持功能能力的運動建議,制定包括抗阻、步態和平衡練習在內的多組分訓練計劃,以減少與衰弱和肌少癥相關的不良健康后果[79]。2022年《老年人營養不良防控干預中國專家共識》提出了適合營養不良和有營養不良風險的老年人的康復訓練方案及建議[31]。表2列出了目前國內外共識及工作組對于老年人的運動的建議及策略。

表2 國內外共識及工作組對老年人的運動建議及策略

共識13:在臨床實踐中,應根據營養綜合評估的情況,在保證充足的熱量和蛋白質攝入的基礎上,多學科團隊應為營養不良或有營養不良風險的老年人制定個體化的多組分運動計劃和康復鍛煉方案,以保持或改善肌肉質量和功能。

5 總結

老年人營養不良的患病率高,容易導致衰弱、肌少癥、免疫力低下、生活質量下降甚至增加死亡風險,給個人和社會帶來沉重的負擔。通過早期識別和診斷,為營養不良老年人提供多學科個體化的干預措施,可以改善預后。多學科個體化的干預措施包括個性化的營養建議和營養咨詢、ONS、膳食強化、根據需要進行EN或PN、運動干預。在臨床工作中,應該充分發揮 NST的作用,使每位可能受益于營養支持的老年人都能快速、充分地獲得最高質量標準的營養支持。

專家組(按姓氏筆畫順序排列)：于普林(北京醫院/國家老年醫學中心);馬清(首都醫科大學附屬北京友誼醫院老年醫學科);馬麗娜(首都醫科大學宣武醫院老年醫學科);王青(首都醫科大學附屬復興醫院老年醫學科);王鵬(首都醫科大學附屬復興醫院老年醫學科);王潔妤(首都醫科大學宣武醫院老年醫學科);王曉娟(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院綜合科);王晶桐(北京大學人民醫院老年科);王翠麗(北京大學護理學院);?；蹚?中國醫科大學附屬盛京醫院老年醫學科);毛擁軍(青島大學附屬醫院老年醫學科);石艷清(福建醫科大學附屬協和醫院老年醫學科);田文(中國醫科大學附屬第一醫院老年醫學科);馮輝(中南大學湘雅護理學院);邢艷秋(山東大學齊魯醫院老年醫學科);呂洋(重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科);呂繼輝(北京老年醫院精神心理科);劉曉蕾(四川大學華西醫院老年醫學科);劉慧珍(中國康復研究中心北京博愛醫院急診科);閆素英(首都醫科大學宣武醫院藥學部);杜曉霞(中國康復研究中心北京博愛醫院神經康復二科);李杰(吉林大學第一醫院干部病房);李耘(首都醫科大學宣武醫院老年醫學科);李理(北京老年醫院老年示范病房);李新(天津醫科大學第二醫院老年病科);李靜(首都醫科大學宣武醫院老年醫學科);李纓(首都醫科大學宣武醫院營養科);李海龍(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院臨床營養科);李菲卡(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院老年病科);吳心音(中南大學湘雅公共衛生學院);吳秀萍(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院老年病科);何平(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院老年病科);沈珊珊(浙江醫院老年病科);張麗(首都醫科大學宣武醫院老年醫學科);張鈞(上海師范大學體育學院);張勤(浙江大學醫學院附屬第一醫院老年病科);張巍(首都醫科大學附屬北京天壇醫院認知障礙性疾病科);張存泰(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院老年病科);張改改(清華大學第一附屬醫院北京華信醫院老年醫學干部醫療科);張艷紅(首都醫科大學宣武醫院醫務處);張新軍(四川大學華西醫院老年醫學科);陳波(江蘇省人民醫院/南京醫科大學第一附屬醫院老年醫學科);陳彪(首都醫科大學宣武醫院國家老年疾病臨床研究中心);陳瓊(中南大學湘雅醫院國家老年疾病臨床研究中心);陳旭嬌(浙江醫院老年醫學科);苗海軍(新疆醫科大學第一附屬醫院老年干部科);周厚廣(復旦大學附屬華山醫院老年醫學科);鄭松柏(復旦大學附屬華東醫院消化內科/老年醫學科);趙魯卿(首都醫科大學附屬北京中醫醫院消化中心);胡堅(江西省人民醫院干部病房);胡亦新(中國人民解放軍總醫院第一醫學中心心血管內科);修雙玲(首都醫科大學宣武醫院內分泌科);姜昕(深圳市人民醫院老年醫學科);秦明照(首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年醫學科);夏經鋼(首都醫科大學宣武醫院心臟科);錢力(山西醫科大學第一醫院老年病科);殷實(中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院老年醫學科);唐毅(首都醫科大學宣武醫院/國家神經疾病中心神經內科);曹劍(中國人民解放軍總醫院第一醫學中心心血管內科);康琳(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院老年醫學科);章曉燕(上海交通大學附屬第六人民醫院老年病科);寇京莉(首都醫科大學宣武醫院老年醫學科);彭琳琳(中南大學湘雅醫院老年病科);景麗偉(首都醫科大學護理學院);廖赟(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院藥學部);霍速(首都醫科大學宣武醫院康復醫學科)