脊柱矯形術后感染繼發主動脈假性動脈瘤1 例報告

羅愷，李翡翠，劉尚玉，梁積銘，簫鑫，陳通，2，李偉，2，劉云，陳霖，2*

（1.廣西醫科大學第一附屬醫院脊柱骨科，廣西南寧 530021；2.柳州市柳鐵中心醫院脊柱骨科，廣西柳州 545007）

青少年特發性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）是指青少年時期排除其他器質性疾病的脊柱三維結構性畸形，發病率為1%～3%［1］。對于AIS 患者，目前優先行支具固定等保守治療，但仍有42%的患者因為治療效果較差，后期需行脊柱側彎矯形術矯正［2］。為了維持脊柱的穩定性，在術中常需置入內固定螺釘、椎間融合器等生物材料，而生物材料的存在則會顯著增加對感染的風險，出現術后脊柱置入物感染［3］。據報道，脊柱內固定術后感染的發生率為0.5%～10%［4～6］。術后脊柱置入物感染通常分為早期（置入后1 個月內）和晚期（置入后1 個月以上）［7］。而目前關于晚期感染合并假性動脈瘤的研究鮮有文獻報道，治療手段尚無明確指南，因此本文回顧性分析脊柱矯形術后晚期感染繼發降主動脈假性動脈瘤1 例，旨在分析患者的臨床治療策略及假性動脈瘤的治療方案，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，37 歲，因“脊柱側彎矯形術后13年，術口破潰流膿6 個月”入院?；颊哂?3 年前因AIS 行脊柱側彎矯形術，術后切口愈合情況良好，側彎得到部分矯正，雙下肢感覺活動正常，肌力V 級。6 個月前術口處出現一處破潰，局部紅腫，至當地醫院行清創術后破潰逐漸愈合，2 個月前術口部位再次出現2 處破潰，無發熱等不適。入院查體：背部皮膚可見長約40 cm 手術瘢痕，上段有2 處破潰，伴膿性液流出，破潰旁紅腫及壓痛明顯（圖1a）。胸腰椎活動受限，四肢肌張力、感覺功能正常，肌力Ⅴ級。胸椎CT 及主動脈CTA 示：脊柱側彎畸形，T6～L4椎體內固定術后改變（圖1b,1c），T6右側螺釘位于椎管內，T6左側螺釘位于椎管左側，與降主動脈關系密切（圖1d）；T5～10椎體水平后背部感染性病變，T6/7椎體左側感染性病變并椎體骨質吸收，累及降主動脈并假性動脈瘤形成（圖1e）。增強CT 示：T6/7椎體病灶見邊緣環形強化及分隔強化，病灶內見囊袋狀對比劑充盈，通過一小破口與主動脈相連，大小約為1.3 cm×1.0 cm，破口寬度約0.6 cm（圖1f）?？紤]T6左側螺釘與降主動脈關系緊密，已形成假性動脈瘤，經會診后轉至心胸外科，于2022 年8 月26 日行胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）（圖1g）。術后病情平穩，轉回本科繼續使用哌拉西林抗感染治療。并于2022 年8 月30 日在全身麻醉下行脊柱內固定取出術。

圖1 患者，男，37 歲，脊柱矯形術后繼發晚期感染合并假性動脈瘤，行TEVAR 術及脊柱內固定取出術。1a: 切口皮膚表面可見2 處破潰；1b,1c: 脊柱正側位X 線片示T6～L4 椎體內固定術后改變；1d: 胸椎CT 示T6 右側螺釘位于椎管內，T6 左側螺釘位于椎管左側，與降主動脈關系密切；1e,1f: 降主動脈假性動脈瘤，大小約為1.3 cm×1.0 cm（紅色箭頭標注）；1g: 胸主動脈CT 示TEVAR 術改變，網格狀高密度支架顯影，管腔通暢；1h: 手術1 個月后切口情況。

患者取俯臥位，手術區域常規消毒鋪巾后，沿原切口作長約20 cm 縱行切口，沿皮膚、皮下筋膜、肌肉鈍性分離至兩側的釘棒，術中可見螺釘位置松動，膿性分泌物沿釘棒流至L2/3椎體。清除創面所有壞死和感染組織，并用雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面，待膿性分泌物基本干凈后取出釘棒，再次反復沖洗創面，留置半管引流1 根，逐層封閉切口。手術時間為140 min，術中出血量約為50 ml，取術中膿液細菌學培養陰性。

術后第2 d 引流量少于50 ml，切口處無明顯滲出液，遂拔除引流管，術后第3 d 轉至康復科進行康復功能鍛煉。術后1 個月隨訪，切口已愈合（圖1h），無麻木等其他不適主訴，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級。

2 討 論

脊柱側彎矯形術術后常見的并發癥包括感染、椎體結構改變、置釘損傷等。據文獻報道，脊柱感染以胸椎多見，約占3.7%，而感染的微生物約37.9%為金黃色葡萄球菌［8］。感染不僅影響切口愈合情況，同樣也影響置入物穩定性。

本例患者在行脊柱側彎矯形融合術后無不適主訴，直至6 個月前才出現切口破潰、流膿。術中可見膿性分泌物沿釘棒流至L2/3椎體，但術中抽取膿液細菌學培養為陰性，考慮為晚期低毒微生物感染。低毒微生物感染是置入物的生物膜中生長的低毒微生物引起的?；颊叱３霈F反復疼痛、感染，但一般實驗室檢查較難檢測出病原微生物，需要長時間的培養和反生物膜技術才能對病原體進行鑒定［9，10］。此外，病原微生物容易形成的生物膜易附著于生物材料上，即使少量細菌附著，也會出現晚期感染，久而久之螺釘便容易松動，形成假關節。而假性動脈瘤形成的常見誘因有感染、外傷等，本例患者假性動脈瘤考慮可能T6左側螺釘處出現晚期感染，導致螺釘松動，而螺釘靠近降主動脈，降主動脈壁隨著心臟搏動時與螺釘不斷摩擦，在異物刺激及炎癥等多因素影響下出現了假性動脈瘤。

本例患者治療的難點在于術后感染合并假性動脈瘤在治療策略上的選擇，主要感染為椎弓根螺釘周圍感染，患者入院后有三種方案可以選擇，（1）單純使用抗生素保守治療，加強換藥，控制感染后，二期行血管支架置入術及內固定翻修術；（2）保守治療的同時行脊柱內固定取出術，二期行血管支架置入術；（3）保守治療的同時行血管支架置入術，二期行脊柱內固定取出術。如采取第1 種策略，患者血管支架感染概率將會大大降低，內固定強度也可大幅增高。但患者經過外院抗感染治療后，破潰、感染仍無明顯好轉，且患者假性動脈瘤已經形成，若發生破裂，后果不堪設想。如采取第2 種策略，患者血管支架感染概率也會明顯降低，但是術中可能導致假性動脈瘤破裂大出血。因此經過胸心外科會診評估，作者采取了第3 種方案，在哌拉西林抗感染治療的同時行TEVAR術，在血管支架和抗生素的雙重保護下，為行脊柱內固定取出術創造了有利條件。

迄今為止尚無文獻完全闡明脊柱矯形術內固定裝置失效的潛在原因，根據本例報道，作者認為通過以下幾點可以降低內固定感染風險：（1）適當縮短手術及固定接觸空氣的時間；（2）在內固定上應用抗菌涂層；（3）在置入內固定后局部使用抗生素。此外，病例數少、隨訪時間較短仍是本報道的局限性。