高原地區與平原地區自發性縱隔氣腫患者對比分析

陶 正，韓祥磊，楊洪斌，駱 維，劉俊琦，倪錚錚，尤 琦，張 巖，陶新路，何智杰，徐 東*

1皖南醫學院第一附屬醫院胸外科，2放射科，安徽 蕪湖 241000；3山南市人民醫院綜合外科，西藏 山南 856004

縱隔氣腫，即縱隔內存在空氣的現象。最早由法國科學家Laennec 報道［1-2］，在遭遇車禍傷的4 歲兒童體內發現了縱隔氣腫。按照有無明確發病原因，分為繼發性縱隔氣腫及自發性縱隔氣腫。大部分繼發性縱隔氣腫，有因可循，治療相對流程化。而自發性縱隔氣腫則是無明確病因導致縱隔內出現游離氣體，最早由Hamman［3］提出。既往關于縱隔氣腫的研究報道多關注原發性與繼發性的對比，尤其是影像學、癥狀學及處理策略等方面。本研究發現，高原地區（西藏山南地區，平均海拔3 700 米）與平原地區（安徽蕪湖地區，平均海拔10米）的自發性縱隔氣腫在癥狀及治療周期等方面存在一些差異性。收集2019 年7 月—2022 年6 月兩地醫院收治的自發性縱隔氣腫患者60例，回顧性分析兩地患者的臨床特點，探究海拔對自發性縱隔氣腫的影響，并報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

納入皖南醫學院第一附屬醫院胸外科及西藏自治區山南市人民醫院綜合外科2019 年7 月—2022 年6 月住院治療的自發性縱隔氣腫患者，共計60例。西藏山南地區，平均海拔3 700米，屬于高原地區，入組25 例。安徽蕪湖地區，平均海拔10 米，屬于平原地區，入組35例。

納入標準：具有自發性縱隔氣腫的癥狀及體征，包含胸痛、胸悶（呼吸困難）、頸部皮下氣腫及發熱等；年齡＞14歲；胸片或CT檢查提示縱隔內存在積氣；無其他明確病因導致的縱隔內臟器損傷。

排除標準：胸部外傷、縱隔產氣細菌感染、食管破裂、氣管破裂、醫源性操作因素等導致的縱隔氣腫。

1.2 方法

收集高原與平原地區自發性縱隔氣腫患者基本資料：性別、年齡、吸煙史、實驗室檢查、發病誘因、臨床表現、治療方案、預后等?？紤]到患者如存在基礎性肺疾病及肺部以外基礎疾病，對發病、治療過程及預后可能存在關聯性，也納入研究中?；A性肺疾病包括哮喘、肺部感染、肺心病、間質性肺疾??；肺部以外基礎疾病包括高血壓、糖尿病、腦梗塞、冠心病。

縱隔氣腫來院就診處理流程如圖1 所示，依據癥狀體征做出臨床診斷分析，并行影像學檢查明確診斷。如為繼發性縱隔氣腫，則排除研究，如為自發性縱隔氣腫，則納入研究。兩組患者均采用相同的治療方案，經保守治療后康復。

圖1 縱隔氣腫就診處理流程

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用頻數或百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗（n＜40或T＜1）；折線圖采用GraphPad Prism 7.0 軟件繪制。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料

自發性縱隔氣腫患者，高原組25 例，平原組35 例。其中高原地區與平原地區總人口相差近十倍，同樣選取2 家當地就診人數最多及等級規模最大的醫院進行抽樣比較，高原地區的發病率高于平原地區，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。在性別、年齡、吸煙史、基礎性肺疾病等方面，兩組差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。兩組患者均無肺部以外基礎疾病。值得注意的是，兩組患病群體主要在20 歲左右，自發性縱隔氣腫高發于青少年，與自發性氣胸類似。

2.2 兩組患者各檢查指標比較

對比高原組與平原組患者的生化及心電圖指標。白細胞、肝功能、腎功能、心電圖等，兩組差異均無統計學意義（P＞0.05，表2）；高原組紅細胞及血紅蛋白明顯高于平原組，高原組血小板低于平原組（P＜0.05，表2）。

表2 高原組和平原組患者檢查指標對比

2.3 患者癥狀體征、治療情況及預后

對60例患者癥狀體征、治療情況及預后進行統計分析，發現發熱、咳嗽、胸痛、胸悶（呼吸困難）及皮下氣腫是兩地共有的臨床癥狀及體征。其中，高原組皮下氣腫及胸悶（呼吸困難）病例的比例明顯高于平原組（P＜0.05，表3），兩組其他癥狀差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。采用保守治療的兩組患者癥狀持續時間存在差異，高原組患者縱隔氣腫癥狀存在時間、治療周期、住院天數均更長（P＜0.05，表3，圖2）。

圖2 高原組與平原組癥狀持續時間比較

3 討論

關于高原地區，大部分人的認知停留在海拔高、大氣壓低、空氣中含氧量少，可以引起人體生理改變。具體哪些改變，是一個值得臨床探究的問題。高原低氧環境會誘發人體產生一系列代償反應。其中血液系統較為明顯，紅細胞增多，彌補高原低氧不足的缺陷［4］。此外，高海拔需要的麻醉劑量更少［5］。筆者在高原地區工作時，發現高原地區縱隔氣腫發病率更高，臨床癥狀體征更加明顯，癥狀或體征持續時間更久，住院時間更長。近些年，健康需求逐步增強，檢查治療手段及設備日新月異的更新，縱隔氣腫更容易在早期被診斷，近幾年醫院就診的縱隔氣腫病例數有所提升。

目前關于自發性縱隔氣腫的病因尚不明確，其病理生理學機制的研究中，最被認可和接受的學說是Macklin 效應［6］：肺泡內壓力改變，氣體沿著結締組織和血管鞘逸出到肺間質，隨著壓力差，再由肺間質從支氣管鞘或血管鞘流向縱隔，出現縱隔氣腫；若縱隔內壓力升高，氣體可蔓延至頸部和軀干皮下組織區域形成皮下氣腫，另外氣體可進入胸腔形成氣胸。依照上述學說，能引起肺泡內壓力增高或肺泡結構破壞的因素均有可能導致縱隔氣腫的發生發展，如肺氣腫、嚴重咳嗽、肺纖維化和細支氣管炎癥感染等。高原地區氣壓低、含氧量低，機體代償性的呼吸加深加快，需要吸收更多的氧氣以增加肺通氣量，過度通氣會導致肺泡壓增大，甚至有肺泡破裂的風險［7］。另外兩種縱隔氣腫產生的機制：①產氣微生物感染縱隔區域，產生氣體；②皮膚、食管及支氣管黏膜屏障破裂，外界空氣進入縱隔［8-9］。高原地區氣候干燥，對肺泡表面活性物質含量是否存在影響，需要進一步實驗驗證。

縱隔氣腫的臨床癥狀主要取決于空氣在縱隔的部位、體積、氣體形成的速度及對心肺循環產生影響的程度［10］。本研究中，患者出現的癥狀有咳嗽、胸痛、發熱、胸悶（呼吸困難）、皮下氣腫。文獻報道縱隔氣腫最常見的癥狀是胸痛、皮下氣腫及呼吸困難，被稱為三聯癥。典型體征是頸部及胸部皮下氣腫，觸診皮膚有握雪感［11］。但是，氣胸或腹部腸管破裂或頸部食管黏膜破裂時也可以出現皮下氣腫［12］。所以縱隔氣腫的臨床表現往往缺乏特異性，需要輔助檢查來確診及鑒別診斷。胸部X 線檢查可以觀察到縱隔變寬及縱隔內不規則長條形透亮影，向下可蔓延至心臟大血管，向上可蔓延至頸根部甚至頦下。但是X 線缺乏敏感性，如縱隔氣腫量不多時有30%的漏診率［13］。因此，臨床多會選擇密度及分辨率好、組織無重疊的高分辯CT進行診斷，靈敏度和特異度較高［11］?？刂圃l疾病是治療縱隔氣腫的核心［14］。本研究的自發性縱隔氣腫患者，無明確致病因素，多發生于年輕患者，具有自限性，治療方面只要對癥處理，大部分預后良好，鮮有嚴重并發癥產生，與文獻報道相仿［15-17］。

本研究將高原地區發生的縱隔氣腫與平原地區進行對比，分析兩者的差異，試圖探尋高原環境對縱隔氣腫發病的影響，為醫療條件相對差的高原邊疆地區在治療縱隔氣腫方面提供診療依據。然而研究仍有一些不足之處：本研究樣本量較少；高原地區縱隔氣腫愈合周期更久，住院周期更長，是否與兩地醫療水平存在一定差異有關；此外，該研究為回顧性分析，兩地的治療理念策略無法像前瞻性研究一樣有統一的流程化管理與監測。