婦產科淺談《傅青主女科》情志病學術思想

趙淑航，繆穎琦，謝婷婷，呂品秋，陶穎莉

·中醫經驗·

婦產科淺談《傅青主女科》情志病學術思想

趙淑航1，繆穎琦1，謝婷婷1，呂品秋1，陶穎莉2

1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫院婦產科，浙江杭州 310012

《傅青主女科》全書各篇章均有關于情志致病的論述，其“疏肝解郁”的思想貫穿始終，并認為情志致病的診治不單以肝為主，更應注重肝、脾、腎三臟同治之法。通過研讀“傅青主女科”中有關情志致病的“崩”“經水未來腹先疼”“大怒小產”“赤帶下”“嫉妒不孕”“乳汁不通”“月經先后不定期”“經前吐血”共八則醫案，淺析傅山先生對情志致病的病因病機、方藥的認識，探析其辨證思路及方藥應用，總結治療情志病的治則治法、遣方用藥，認為《傅青主女科》對情志致病的治則多以逍遙散為基礎方，主張“疏肝解郁為主，輔以健脾，佐以補腎”的三臟同治的思想理念。全書理法嚴謹，見解創新獨到，對后世情志病的辨治具有重要指導意義。

傅青主女科；情志致??；疏肝解郁；健脾；補腎

傅山是明清著名醫家、道家思想傳承者，初名鼎臣，后晚期改字青主，后人也稱其傅青主，山西太原人。其所著《傅青主女科》流傳至今，該書分為二卷，上卷分為帶下、血崩、鬼胎、調經、種子五門。下卷則包含妊娠、小產、難產、正產、產后諸證，共亦五門[1]。全書在各章節均有對情志致病的闡述，由于篇幅較多，因此筆者試從情志致病的角度，以“崩”“經水未來腹先疼”“大怒小產”“赤帶下”“嫉妒不孕”“乳汁不通”“月經先后不定期”“經前吐血”，共八則醫案，淺析《傅青主女科》對情志相關疾病的辨治特點，以望為中醫醫家診療婦科情志相關疾病提供參考依據。

1 傅青主對情志致病病因病機的認識

1.1 肝氣郁結、內郁化火

因肝主疏泄，具有調理氣機及藏血的一般生理功能，也決定了女子以肝為先天的特性，故肝郁也可謂是婦科疾病最為重要的因素之一。傅青主也在《傅青主女科》中多次提出“肝氣之郁”“肝經之郁”“肝氣之逆”“肝氣不舒”“肝氣為閉塞”“肝氣不通”等為婦人諸多疾病的病因病機[2]，可見其尤為重視肝臟在婦科疾病的地位。傅青主在全書情志致病的基本理論中，也著重表述了婦人因情志失常導致的內臟功能失司最先累及肝，肝失其調控之功，肝郁氣結，而《醫旨緒余·氣郁脅痛論》中即說到“七情一有不遂則生郁，郁久則生火”，故氣郁日久，內郁化火，火灼津液，從而引起人體生理功能失調而致病，為情志致病主要的病理要素之一。

1.2 肝克脾土、氣血不調

《內經》以為：脾是后天之本，氣血之源。一方面脾主運化，提供后天所需氣血津液來源，維護人體健康及運動所需；另一方面脾主統血，統攝血液按照一定的經脈規律運轉。傅青主繼承和發揚了《內經》中的脾胃理論，提出女子生理狀態的存在均是以血為基礎，調和脾胃、健運中焦、資其化源對治療婦科疾病十分重要[3]，情志致病也不例外。所以他指出婦人情志致病，首先受累肝臟，肝體陰而用陽，以陰血常耗為本，肝氣常郁為標；肝克脾土，肝郁功能失司，進而累及脾臟，繼發乘脾犯胃，而使脾胃失調。全書傅山先生情志致病診療過程中，其在調理肝腎的同時，也注重脾胃的調護。

1.3 肝腎同源、子病及母

傅青主善用五行理論，并主張“子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼”[4]?！端貑枴分蟹Q腎既主先天精氣，又藏后天精液，與肝、脾有著密不可分的關系。肝為腎之子，腎為肝之母，子母不分相輔相成，關系緊密，可見情志致病首先犯肝，繼發乘脾，后期必將累及腎臟。

2 傅青主對情志病的辨治思路

2.1 從肝論治、疏肝解郁

傅青主在全書中對于情志致病的理念，當先治肝，治則以疏肝解郁為主。疏肝解郁的代表方劑便是逍遙散。傅青主在書中明確指出，逍遙散“最能解肝經之郁和逆”[5]。因此傅青主多以逍遙散為基礎方，并針對各種情志致病的特征結合五行學說[6]，對逍遙散進行靈活的化裁，用于診治肝郁所引起的多種疾病。

2.1.1 郁結血崩篇 “婦人有懷抱甚郁……而血下崩”[5]。傅青主明確指出婦人憂郁而致血崩不止，提出思慮憂郁是引起血崩的一大因素。婦人思慮繁多，情志不暢，肝郁氣結于里，致使肝氣急躁更甚，甚則肝疏泄失調，藏血功能減退，后致血溢經于外，不得其道，而致血崩?！端貑枴ゐ粽摗分幸蔡岬綃D人悲傷太過，損及肺臟，而金未能克制肝木，肝火熾盛，損傷沖任，則會引起血崩[7]?？梢娭畏ó攺母纬霭l，主以疏肝，肝氣平順，則肝火漸消，氣血歸順，血行有道，而血崩自止。另外傅青主還指出解肝郁不單指疏肝之法，亦要有平肝之效，若只知開郁而不懂平肝，那么肝氣大開，可助肝火熾熱更盛，則血崩亦不可停止[8]。故傅青主開創了平肝開郁止血湯，本方為逍遙散加減方，逍遙散主疏肝解郁，再加入丹皮、生地清熱；其中當歸、三七合用，法在意以補血之法，行止血之效。本方妙在，芥穗代替薄荷，通過經絡使血無聚集之所，而有循行之處，歸還之樂。

2.1.2 經水未來腹先疼篇 究其病因多數醫家謂其以寒凝血瘀為主，但傅青主有其獨特看法，他認為其病因多以肝氣化火為主。肝五行屬木，肝木易生火，婦人憤郁，則易內生火邪，肝火郁而不發，迫經而出，內則水火兩戰，可見色紫黑，血塊則為火盛煎灼津液成形。肝火郁結內火熾盛，經水不通，水火相抗，則疼痛不已。傅青主創宣郁通經湯，此法即在丹梔逍遙散根基上變化而成，丹梔逍遙散有疏肝解郁，兼清郁熱之功，加黃芩瀉火解毒，香附、郁金、白芥子等行氣解郁鎮痛，全方通過補肝血之法，以行解肝郁之效，實現“大瀉肝中之火”的功效，能利肝氣，而降肝火，故而能解腹痛[9]。由此方可以窺見傅青主對情志致病的診治方法并不僅局限于疏肝，而且強調了滋養肝血肝陰、制約過亢肝氣的解郁之法，由此可見傅青主強調從肝論治情志疾病，重視疏肝解郁之法的學術理念。

2.2 肝脾虧虛，調肝補脾

傅青主固護脾胃的思想可從其論治帶下病可見一斑，其開始時便言帶下病均是脾胃痰濕之證，治則總以健脾益氣為要，但亦沒有忽略調理他臟，注重臟腑之間的關系[10]。此思想在全書情志致病的過程中均有體現。此處僅列舉赤帶下、嫉妒不孕、產后郁結乳汁不通三個常見情志病進行分析。

2.2.1 赤帶下篇 傅青主指出，赤帶下病因病機是由婦人情志不疏，或哀情多慮傷脾，或郁怒傷肝，導致肝郁而生火，火郁則木克脾土，脾失健運，終成濕熱邪氣蘊結帶脈；加之肝統攝血液，其氣失司，致使血液亦滲出于帶脈之間，可見濕與血俱下，其色赤紅，若血卻非血。此病治療以清瀉肝火、兼補益脾氣為主。書中方選清肝止淋湯，方中白芍、當歸、生地、阿膠、紅棗等養血益陰，其中當歸、白芍二藥相合，實現補血不滯血，行血不耗血的功效[11]。黑豆利濕除熱，黃柏清熱燥濕，牡丹皮清肝瀉火，香附疏肝調氣行血，牛膝則引諸藥下行。因傅青主認為，赤帶雖兼火與濕邪，但其火重濕輕，血衰而致火旺，則補血足以制火。因濕與血相合，不可分割，而成赤帶，濕隨血瘀，治血則濕邪亦除，故全方以補養肝血為主，而非利濕，此方的精妙之處就在于此，再少加清火之味，功效卓然。正所謂肝氣舒則脾自旺，濕熱祛，赤帶自愈。

2.2.2 嫉妒不孕篇 婦人因嫉妒他人而不孕。嫉妒典型的情志影響因素，多為肝氣郁結，而致人心腎脈氣郁閉。同時肝木壅塞，下克脾土，氣塞不暢，無法通達至任脈，更難以充盈帶脈，帶脈堵塞，使胞胎之門閉阻，精得門而不入，則無法受孕[12]。傅青主氏自創開郁種玉湯。本方重用白芍柔肝緩急，當歸、香附和血疏肝，茯苓、白術健脾，丹皮、天花粉清肝郁熱邪。方中除疏肝之品，另佐白術、茯苓助脾土健運，固護脾胃[13]。全方解肝郁，宣脾氣，從而使胞脈大開而受孕。

2.2.3 乳汁不通篇 《傅青主女科》中提及當時多數醫家以為乳汁不通是陽明火熱所致。但傅山先生卻認為“產后婦人，或聞丈夫之嫌，或聽翁姑之誶”也是病因之一，指出也應當考慮肝氣郁結的因素。其以為乳汁取決于后天的形成，主在陽明，而陽明為胃，是多氣多血之府。婦人生產，雖有亡血，但產后陽明之氣尚存，理當氣血運行，乳汁通暢，但乳汁的形成并非獨陽明之功，還需肝氣相通。若氣郁與內，羞憤成郁，土木相結，乳汁如何形成？在此篇中，傅青主再次強調了肝脾的相關性，疏肝輔以健脾，健脾勿忘疏肝[14]。治則以疏肝健脾而通乳，方選以逍遙散為基而成的通肝生乳湯，該方去茯苓、薄荷，加熟地滋陰，遠志安神，麥冬清心，通草清熱平肝通乳，諸藥并運以舒肝順脾通乳。特別是傅青主雖為疏解肝氣用柴胡，但量僅為一錢，而白芍、當歸、麥冬則均重用至五錢，可見其對產后肝郁調理也極為重視[15]。

2.3 肝腎不足，疏肝補腎

《傅青主女科》重視腎與五臟之間的聯系，尤重腎、補腎，同時協調五臟氣血陰陽[16]。在情志致病辨治過程中，尤其體現了肝腎同源，肝郁應需補腎的學術思想，例如對月經先后不定期、經前腹痛、吐血等疾病辨治過程中可見一斑。

2.3.1 月經先后不定期篇 月經先后不定期的病因主以“子病及母，肝郁而腎不宣”。傅青主也對經水先后不定期有自己獨特的看法，指出經水雖由腎精變化而成，但子病及母，肝郁可引起腎氣郁閉，腎氣不通則經水就無法正常衍化，因此出現了月經周期不規律的現象[17]。五行相生相克，母子相及，此屬“子母俱不足”：子行虛弱，致母虛。子病母關之切，肝氣郁，腎氣繾綣，肝氣的郁與通，關系著腎氣的去或留，同樣腎氣也可影響肝氣。

2.3.2 經行吐血篇 傅青主以“肝氣之逆”概括了此病的病因。肝臟的性格焦躁，宜順而不適宜反逆，逆則肝氣動，血亦會隨氣動。少陰之火急躁如奔騰的野馬，若得肝火相助，易直沖而出，造成逆經出血，因此吐血多因內傷所致。故傅青主以為吐血當多宜平肝以順氣，氣順則血止。正所謂子病及母，雖經逆吐血對自身整體而言，一時的損傷不大，但逆向顛倒反復，卻不可避免地會損傷腎氣，故傅青主提出“于補腎中行順氣之法”的治法[19]。方選用順經湯：當歸、熟地滋陰，兼顧養血、補腎，白芍養血柔肝，丹皮清熱，茯苓健脾利水，沙參清熱，黑芥穗通過經絡使血無聚集之所，而有循行之處，歸還之樂。該方體現了順氣之法寓于補肝腎調經之中，因此既能補腎以調經，又能引動血液歸經[20]。換言之，肝氣順則腎氣順，腎氣平順，則經逆蕩然無存。

2.3.3 大怒小產篇 “妊娠婦人盛怒過后，忽發腹疼嘔血，因而墮胎”，傅青主先生指出過怒導致臟腑失調是墮胎的成因之一，歸其原因：胞胎因心腎交通之路阻斷，失去水火滋養而墮胎[14]。過怒擾動肝火，肝統攝血脈失司，血門失閉，肝血亢進，切斷了心腎之路，損精耗氣，無疑不利于養護胞胎。而引氣歸血湯為傅青主治療情志致病以平肝為治則的典型方藥之一，其主治大怒小產，病屬大怒傷肝，肝經郁而化火，致血不藏經，重在平肝經之氣逆。故為逍遙散衍化方，去柴胡疏肝、茯苓滲濕健脾之外，加用丹皮清肝涼血，麥冬滋陰，香附、郁金疏肝下氣，此方更配伍芥穗升陽解郁，升降相合，氣郁得開[6]。另一方面，方中傅青主郁金、香附舒肝，當歸、牡丹皮活血等以消除約束腎的因素[7]，使沖任得以恢復通盛，而胎兒穩固。全方主要引肝血入肝經，另加平肝之品，防止血液逆轉而不愿歸其所處。本方名為引氣，實際上是為引血，血能載氣，血歸則氣隨血歸，最終實現氣血兩歸，使心腎交通，胞胎穩固，腹痛自愈。

《傅青主女科》中對情志失常所引起的婦科一系列病癥作出了較為詳細論述，觀點獨特，論述嚴謹，從肝論治，尤其重視以肝郁之本，提倡疏肝解郁之法，并注重肝、脾、腎三臟間的相互關系，治療則強調以補助通，疏肝為要[21]。辨治過程中，多以逍遙散的衍生方，多用白芍養血柔肝，并配伍當歸，兩藥合用補血而不滯血，行血而不耗血，少佐柴胡疏解肝郁，進而達到疏柔相濟，肝氣互相調達，則肝郁得解，肝血得養。在疏肝養肝的同時，重視脾、腎與肝的聯系，輔以健脾益氣，補腎填精。結合五行理論，從整體觀念出發，多系統多臟器的綜合辨治，是傅青主在治療情志致病過程中“肝、脾、腎三臟同治”的重要學術理念，值得現代醫家潛心研究、認真學習，并以期用于臨床實踐。

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10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.028

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