某醫院妊娠期女性甲狀腺激素特異性參考區間的建立

李燕 李偉 吳文禮 黃艷英 馬富兵 辛皖潮 黃茜北

作者單位：835000 新疆維吾爾自治區伊寧，新疆生產建設兵團第四師醫院檢驗科（李燕、李偉、吳文禮、辛皖潮、黃茜北），產科（黃艷英），內分泌科（馬富兵）

在過去幾十年中，臨床研究了妊娠期孕婦甲狀腺功能紊亂、甲狀腺抗體水平與妊娠不良反應的關系，明顯的甲狀腺功能紊亂與不良妊娠結局有關，需要進行治療。盡管如此，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的產科問題風險和左旋甲狀腺素治療的預防作用均證據不足。最近開展的一項大型前瞻性隊列研究表明，左旋甲狀腺素對亞臨床甲狀腺功能減退孕婦的治療對出生后的兒童神經發育結局有潛在的有害影響［1］。亞臨床甲狀腺疾病的診斷由于缺乏臨床表現而依賴于甲狀腺功能檢查，確定甲狀腺激素和促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的妊娠期特異性參考區間對于避免妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的過度診斷或漏診至關重要。甲狀腺激素參考區間在不同人群中有所不同，可能是由種族、碘攝入量、體型以及測定方法差異導致［2］。

美國國家臨床生物化學研究院（National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）建議，血清TSH 的參考區間應使用甲狀腺功能正常受試者的標本，排除具有特定特征的個體，如甲狀腺腫大和已知甲狀腺疾病患者。當TSH 的妊娠期特異性參考區間無法根據地區和碘攝入量確定時，美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）對妊娠期甲狀腺疾病的管理指南建議使用他們的TSH 參考值［3］：妊娠早期0.1～2.5 mU/L，妊娠中期0.2～3.0 mU/L，妊娠晚期0.3～3.0 mU/L。

妊娠期孕婦的甲狀腺會產生生理適應和激素水平的變化，可識別的甲狀腺變化包括形態學和生理學變化。甲狀腺激素對正常妊娠過程和宮內胎兒發育至關重要，特別是胎兒大腦的發育。甲狀腺激素能調節胎兒神經元細胞的遷移、增殖、分化以及突觸發生和髓鞘形成，最早在妊娠8 周就可以在胎兒大腦中檢測到甲狀腺激素受體的存在。胎兒在宮內腦發育的早期階段很大程度上依賴于母體甲狀腺激素的供應，因為胎兒甲狀腺在妊娠14 周后才開始合成甲狀腺激素。妊娠期間未經治療的妊娠甲狀腺功能減退癥與不良妊娠風險增加以及胎兒出生結果有關。胎盤3 型脫碘酶（type Ⅲdeiodinase，D3）能降解甲狀腺激素，在母體高雌激素影響下，甲狀腺結合球蛋白（thyroxine-binding globulin，TBG）水平升高，碘清除率增加，以及母體向胎兒供應甲狀腺激素，都導致孕婦對甲狀腺激素的需求增加。為確保母親和胎兒有足夠甲狀腺激素可用，妊娠激素人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotophin，hCG）是TSH受體的弱激動劑，能刺激甲狀腺，增加孕婦體內甲狀腺激素產生。甲狀腺激素產生增加導致游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）水平暫時上升和血清TSH 水平下降。對于先前存在輕度甲狀腺功能障礙的女性，這種增加的需求可能會推動甲狀腺功能障礙更為明顯。甲狀腺功能障礙可對妊娠進程和胎兒發育產生不利影響。鑒于甲狀腺激素對兒童正常發育的重要性以及母體甲狀腺狀態與妊娠結局的關系，評估選定孕婦甲狀腺功能的相關性毋庸置疑［4-6］。

甲狀腺激素主要負責調節基礎代謝率，但也對生殖功能和胎兒發育具有重要作用。妊娠期甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退癥都與包括先兆子癇和低出生體質量等并發癥的風險增加有關。此外，發育中的胎兒缺乏甲狀腺激素會導致神經功能發育遲緩。由于胎兒在前3 個月的大部分時間都完全依賴母體供給甲狀腺激素，并且在出生前需要持續的母體供應，因此確定母體甲狀腺功能水平至關重要。然而，由于多種影響甲狀腺相關分析物濃度的生理變化，評估妊娠期甲狀腺功能具有挑戰性。在妊娠早期的后半段，血漿hCG 水平升高會導致TSH 的短暫下降，而整個妊娠期雌二醇濃度的持續增加會導致TBG 和總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）較非妊娠期明顯增加［7］。最后，隨著胎齡的增加，FT4濃度逐漸降低［8］?？紤]到懷孕期間巨大的生理變化影響甲狀腺功能測試，正確解釋女性甲狀腺功能水平變化對于妊娠期甲狀腺功能管理至關重要。由于妊娠早、中、晚期3 個時期的甲狀腺生理變化，臨床醫生需要3 個特定時期的甲狀腺激素參考區間。為此，在不同國家、地區和醫院進行了一些臨床研究，并提出了相應的妊娠指南。但由于不同人群的甲狀腺激素參考區間存在一定程度的差異，因此并未達成共識。ATA、歐洲甲狀腺協會（European Thyroid Association，ETA）和美國內分泌學會（Endocrine Society，ES）指南建議使用當地人群特有的妊娠甲狀腺激素期參考區間［3，9-10］。

本研究使用雅培i2000SR 全自動化學發光免疫分析儀為新疆生產建設兵團第四師醫院健康女性不同妊娠期建立游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、FT4和TSH 的特定參考區間，為該院妊娠期女性的甲狀腺功能檢測提供更可靠的依據，為甲狀腺疾病的臨床診療提供更有利的參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及一般資料 依據NACB 提出的建立妊娠期甲狀腺功能指標參考區間標準和本院妊娠期女性的實際情況，對參加本研究的目標對象進行了嚴格的篩選。選擇2021 年5 月—2022 年5 月在本院產檢的150 例妊娠女性作為研究對象，年齡（30.00±4.00）歲；另外選擇同期于本院健康體檢中心進行體檢的150 名健康非妊娠女性作為對照組，年齡（30.81±4.36）歲。兩組入選者年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.1納入標準 妊娠期女性：① 自愿了解和參加本研究，并簽署知情同意書；② 長期居住在兵團第四師轄區內（居住時間1 年以上）；③ 正常食用加碘鹽；④ 自然受孕，健康，單胎；⑤ 無甲狀腺疾病個人史及家族史；⑥ 血清甲狀腺球蛋白抗體（antithyroglobulin antibody，TGAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）均為陰性；⑦ 無可見或可觸及甲狀腺腫；⑧ 未服用相關藥物。

非妊娠期女性：① 長期居住在兵團第四師轄區內；② 漢族，平素食用加碘鹽；③ 無月經紊亂。

1.1.2排除標準 ① 服用影響甲狀腺功能藥物者；② 存在可見或可觸及的甲狀腺腫大；③ 有甲狀腺疾病家族史及個人史；④ TGAb、TPOAb 為陽性者；⑤ 無不孕史及流產史。

1.1.3倫理學 本研究符合醫學倫理學標準，已通過本院醫學倫理委員會審批（審批號：M2021-001），所有受檢者均簽署知情同意書，并建立篩查檔案。

1.2儀器與試劑 Architect i2000SR 全自動免疫分析儀購自美國雅培公司，配套試劑由美國雅培愛爾蘭診斷公司生產；各試劑盒所用檢測方法為化學發光微粒子免疫檢測法（chemiluminescence immune assay，CMIA），包括FT3試劑盒（批號：39294UD00），FT4試劑盒（批號：40045UD00），TSH 試劑盒（批號：36360UD00），抗-促血小板生成素（thrombopoietin，TPO）試劑盒（批號：91703UN22），人抗谷氨酰胺轉胺酶抗體（anti-glutamine transaminase antibody，Anti-TG）試劑盒（批號：74889UN22）。各指標檢測范圍：血清FT3為1.71～3.71 ng/L，FT4為0.70～1.48 ng/dL，TSH 為0.35～4.94 mU/L。質控品由伯樂生命醫學產品（上海）有限公司提供，分別為Lyphochek 免疫測定加對照，2 級（批號：40412）、3 級（批號：40413）；Liquichek 專業免疫分析對照，2 級（批號：64932）；Liquichek 專業免疫測定控制，3 級（批號：64963）。

1.3研究方法 將孕婦根據妊娠期分組：妊娠早期：1～12 周，妊娠中期：13～24 周，妊娠晚期：＞24 周。所有入選對象采集空腹靜脈血3～5 mL，以3 500 r/min 離心5 min，分離血清，密封后于-20 ℃冷凍保存。檢測同一孕婦妊娠早、中、晚期及非妊娠期女性甲狀腺功能指標水平并記錄。

1.4統計學處理 采用Med Calc 20.1 統計軟件進行數據分析。計量資料先進行Shapiro-Wilk 正態性分布檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）〔M（QL，QU）〕描述，采用非參數檢驗Kruskal-Wallis 檢驗進行組間比較，選擇95%可信區間（95%confidence interval，95%CI）在2.5～97.5 百分位數建立妊娠期特異性甲狀腺功能參考區間。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1妊娠不同時期和對照組FT3參考區間分析 經過正態性分布檢驗，數據不符合正態分布，使用非參數檢驗，以中位數（百分位數）表示。FT3的參考區間妊娠早期為3.12（2.12，4.40）ng/L，妊娠中期為2.17（1.25，3.24）ng/L，妊娠晚期為2.63（1.38，3.32）ng/L。隨著孕周的增加，FT3水平逐漸降低，中期最低，晚期高于中期，但仍低于對照組。妊娠早、中、晚期與對照組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。妊娠早、中、晚期兩兩比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1，圖1。

圖1 妊娠不同時期與對照組受檢者血清FT3 水平比較

表1 妊娠不同時期和對照組的FT3 參考區間

2.2妊娠不同時期和對照組FT4參考區間分析FT4的參考區間妊娠早期為1.49（1.01，1.98）ng/dL，妊娠中期為0.90（0.70，1.23）ng/dL，妊娠晚期為0.80（0.63，1.06）ng/dL。隨著孕周增加，FT4水平逐漸降低，晚期最低，但仍低于對照組。妊娠早、中、晚期與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。妊娠早、中、晚期兩兩比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2，圖2。

圖2 妊娠不同時期與對照組受檢者血清FT4 水平比較

表2 妊娠不同時期和對照組的FT4 參考區間

2.3妊娠不同時期和對照組TSH 參考區間分析TSH 的參考區間妊娠早期為0.86（0.39，1.92）mU/L，妊娠中期為1.54（0.44，2.87）mU/L，妊娠晚期為1.75（0.61，3.41）mU/L。妊娠早期TSH 水平低于非妊娠期，隨著孕周增加，TSH 水平逐漸增高，晚期增至最高，但仍低于對照組，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。妊娠早期與妊娠中、晚期和對照組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。妊娠中期與晚期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。妊娠晚期和對照組比較差異亦無統計學意義。見表3，圖3。

圖3 妊娠不同時期與對照組受檢者血清TSH 水平比較

表3 妊娠不同時期和對照組的TSH 參考區間

3 討論

本研究結果顯示，FT3參考區間在妊娠早、中、晚期分別為2.12～4.40、1.25～3.24、1.38～3.32 ng/L；FT4參考區間在妊娠早、中、晚期分別為1.01～1.98、0.70～1.23、0.63～1.06 ng/dL；TSH 參考區間在妊娠早、中、晚期分別為0.39～1.92、0.44～2.87、0.61～3.41 mU/L；上述數值與ATA 指南中的建議不同。美國和歐洲各國對妊娠期女性甲狀腺激素的研究提出建議，在妊娠早期，TSH 參考上限為2.5 mU/L，在妊娠中、晚期為3.0 mU/L。然而，有研究報告了比世界范圍內常用值更高的上限值［11］。

為適應妊娠狀態，甲狀腺的生理功能發生了改變，因此在妊娠期甲狀腺激素水平逐漸變化直到分娩。已知TBG 和hCG 的增加與妊娠孕婦的甲狀腺功能有關。TBG 水平升高可使T4和三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）水平升高多達50%，從而導致每日碘需求量增加多達50%。hCG 水平升高與妊娠期（尤其是妊娠早期）血清TSH 水平降低有關。據報道，FT4和FT3水平在妊娠早期達到峰值，之后在妊娠中期和晚期下降至比正常水平低20%～40%。胎盤分泌β-hCG 可觸發甲狀腺功能性FT3和FT4的增加［11-13］。在非妊娠女性中，TSH 水平是檢測甲狀腺功能障礙的有效指標。然而，在妊娠期間，由于β-HCG 和TBG 水平的變化，僅測量血清TSH或總T3和TT4是不夠可靠的。因此，除了TSH，本研究還評估了FT3和FT4水平。不同孕婦群體的甲狀腺功能參考區間存在較大差異。因此，國際指南和一些研究建議計算不同人群的妊娠期特異性和檢測方法特異性的特定參考區間。

在本研究中，與非妊娠期對照組比較，妊娠期女性的TSH 和FT4水平在妊娠早、中、晚3 個時期有明顯差異。目前的報告證實了先前的結果，即從妊娠早期到妊娠晚期，TSH 水平明顯升高，FT4水平下降，盡管TSH 的變化趨勢有所不同。TSH 的上限在不同研究中也不同。ATA 指南建議，不同人群都應使用妊娠期TSH 的特定參考區間。當沒有妊娠期特定參考區間時，可使用以下參考區間：妊娠早期，0.1～2.5 mU/L；妊娠中期，0.2～3.0 mU/L；妊娠晚期，0.3～3.0 mU/L。

在本研究中，TSH 的參考區間比其他研究和ATA 指南推薦的的參考區間要小。在以往研究中，妊娠早期和中期TSH 的下限（2.5 百分位）非常低（0.01 mU/L）。因此，使用非妊娠期參考區間可導致對TSH 水平低的正常孕婦的錯誤分類。此外，本研究中TSH 的上限（97.5 百分位）低于其他研究報道。已知非裔美國人的血清TSH 水平低于白種人［14］。美國健康和營養調查Ⅲ報告還顯示，與白種人相比，非洲裔美國人的TSH 中位數水平顯著下降［15］。

亞洲人群的甲狀腺激素數據相對較少，現有數據顯示出不同的結果?？傮w而言，亞洲人群TSH 的上限高于非洲裔人群［16］。Kalra 等［17］的一項研究報告了TSH 的最高參考區間上限。此外，我國研究報道的數值高于高加索地區研究。然而，另一項我國研究報告了TSH 的下限［18］。因此，不同方法可能產生相互矛盾的結果。拜耳ACS：180 系列全自動化學發光免疫分析儀和西門子ADVIA Centaur 全自動化學發光免疫分析儀的研究中使用了與最初相似的系統，在保證程序和實驗的前提下產生了接近的結果。此外，上述研究甚至顯示了在妊娠期間TSH 的不同變化趨勢。因此，其他因素如研究人群的特征、選擇標準、參考區間估計方法以及碘營養狀況等因素都可能是導致存在差異的原因。

種族背景對甲狀腺疾病的發病率和FT4、TSH正常值參考區間的建立都有一定影響。Xing 等［19］和Osinga 等［20］報道了FT4和TSH 參考區間受種族和年齡的顯著影響，并建議使用年齡和種族特定的TSH 參考區間來為特定人群提供準確的區間。這將最大限度地減少甲狀腺疾病患者的錯誤分類［21］。

一項針對我國孕婦的橫斷面研究表明，與未懷孕相比，妊娠早期TSH 濃度中值明顯下降，而妊娠中期TSH 濃度升高。FT3和FT4的平均濃度在整個妊娠期間逐漸降低，在妊娠晚期出現最低水平（分別比未懷孕時低21.2%和14.4%）。即使采用相同的制造商方法，FT3、FT4和TSH 的參考區間也因不同計算方法和受試者的選擇不同而不同。妊娠期特定參考區間的差異還取決于所使用的計算方法（即第2.5 和97.5 百分位之間的95%可信區間，或第5和95 百分位之間的90%可信區間）。

盡管使用了相同的測試方法，但選擇正常受試者時所采用方法的嚴格性可能會導致不同作者參考區間的差異。參考人群應盡可能具有排他性，NACB建議在報告孕婦甲狀腺功能測試值時，應使用妊娠期特的定參考區間。另外，甲狀腺激素指標水平檢測在多種疾病的診斷和鑒別中具有應用價值［22-23］。

在引入妊娠早期甲狀腺功能異常篩查之前，有必要根據種族背景、分析方法、碘攝入情況、正常受試者的選擇標準和計算方法，確定FT3、FT4和TSH的妊娠期特定參考區間。本研究中確定的每個妊娠期特異性參考區間建議用于評估本院漢族孕婦，上述研究結果是建立本院漢族孕婦甲狀腺功能測試的妊娠期特定標準數據的一步。本研究的局限性主要為：① 未進行甲狀腺超聲檢查，因為本研究主要關注生化參數；② 由于缺乏隨訪設施，本研究沒有這些受試者在懷孕前和懷孕后的可用數據。

綜上所述，本研究建立了本院健康女性妊娠期特異性FT3、FT4、TSH 參考區間。FT3、FT4和TSH水平在妊娠與非妊娠女性以及妊娠不同時期均不同。此外，涉及不同種族和分析方法的研究之間存在較大差異。為準確評估甲狀腺功能，確定不同人群的妊娠期特定參考區間至關重要。這些人群特異性和方法特異性參考區間有助于篩查甲狀腺疾病。另外甲狀腺功能指標測定的協調和標準化也是一個重要問題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突