基于《傷寒論》從廣所論“津液”探討“津液載邪”的理論內涵

穆杰 吳凱 邵兵華 肖鵬 李喬

《傷寒論》中“津液”與現代中醫理論中“津液”的內涵有所不同,張仲景從廣而論“津液”形成的獨特理論內涵成為后世諸多學術思想的理論基礎,如存津液[1]、津液—胃氣體系[2,3]等,“津液載邪”便是以《傷寒論》中由攻伐所出水液隸屬“津液”的范疇為依據,詳述了《傷寒論》最常用的“汗”、“吐”、“下”、“利小便”攻伐之法,凡邪出者必伴“津液”,且“津液”不出者邪不獨出之論,由此而立“津液載邪”之說以小議之。

1 《傷寒論》從廣而論“津液”是“津液載邪”的理論基礎

“津”、“津液”在《傷寒論》多篇均有所述,張仲景分別從生理狀態下的人體水液、病理狀態下的人體水液,及由攻伐所出的人體水液三個層面論述“津液”的理論內涵,即《傷寒論》所述“津液”泛指人體的一切水液。

首先,由攻伐所出的人體水液隸屬于《傷寒論》“津液”的范疇,此是《傷寒論》主述的內容,其論及了“汗”、“吐”、“下”、“利小便”等攻伐所出的人體水液是屬“津液”范疇,如“若發汗,若下,若利小便,此亡津液”,又如“其脈自微,此以曾發汗、若吐、若下、若亡血,以內無津液”等,故由此可論之以攻伐所出者是水液之屬,攻伐所傷者是津液之流,即所攻出之水液者皆是“津液”之屬。

其次,病理狀態下的人體水液隸屬于《傷寒論》“津液”的范疇。從“汗”、“吐”、“下”、“利小便”等攻伐所出水液為“津液”推之,若非以藥所攻,而是在病理狀態下,病邪迫使水液外出者,此亦當是“津液”范疇,如“陽明病,其人多汗,以津液外出”,即陽明病病理狀態下熱邪迫汗,又如“今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也”,“津液越出,大便為難,表虛里實”。

此外,生理狀態下的水液隸屬于《傷寒論》“津液”的范疇,張仲景承《內經》是世人所知,故常人之淚、汗、涎、涕、唾等皆當是“津液”之屬[4],而因《傷寒論》主論六經證治而少有常人之論,但仍有如“呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通”以描述津液流通輸布的記載。

《傷寒論》從廣而論“津液”的獨特理論內涵,形成了后世諸多具有重要指導意義的學術思想,如存津液思想、津液胃氣配對體系等,其中以其主述的由攻伐所出的人體水液及病理狀態下的人體水液隸屬于“津液”范疇這一層面獨特的理論內涵,構成了《傷寒論》“津液載邪”的理論基礎。

2 《傷寒論》由廣論“津液”所引申的“津液載邪”的理論內涵

2.1 攻伐之法何以攻無形之邪,是由“津液”可“載邪”故爾

《內經》有言“其有邪者,漬形以為汗”,“其在皮者,汗而發之”,奠定了祛除表邪當以“汗”法立法之說[5],而詳觀其說,“其有邪者”、“其在皮者”兩個詞組言此法是針對“其有邪在皮者”,而犯皮腠的外邪無外乎風、寒、暑、濕、燥、火等無形可見之類[6],故此“六淫”又論以“六氣”之過,如《金匱要略》亦有言“有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太過”,然言及此無形之邪證治,所用之汗法屬攻伐之法,此犯皮腠之邪氣屬無形之邪,無形者又何以攻之?當是無形之邪附于有形之津液(汗液),隨“津液”而出故也,即“津液載邪”之論,如徐興龍等也認為“汗出、下利、嘔吐、出血等途徑為祛除邪氣的載體途徑”[7]。

《傷寒論》所述“津液載邪”于“汗”法的應用主要論及風、寒、濕、熱在表者,而“津液載邪”論及風、寒、濕三邪須以攻伐所出之津液(汗液)為載體;熱邪在表則是須以病理狀態下人體所出津液(汗液)為載體。

2.2 張仲景亦從反面論若汗不出則邪不能因藥而獨出于腠的“津液載邪”之說

《傷寒論》“津液載邪”所論風、寒、濕三邪在表而言,首先從正面說明,此三種無形之邪在表,以汗法攻之,風、寒、濕邪氣須以汗液為載體,方才能“汗而發之”使邪氣得以祛除,如《吳鞠通醫案》亦有言“蓋無形之邪,每借有形質者以為根據附也”。

就風邪在表而言,《傷寒論》風邪中表者論之以“太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名曰中風”,并只言“故使汗出,欲救邪風者,宜桂枝湯”,且桂枝湯方后注亦有言“若一服汗出病差,停后服”,即風邪附于汗,汗出方才能“救邪風”。寒邪在表而言,從麻黃湯證諸條亦可看出需以汗液為載體,如“脈浮者,病在表,可發汗”,“脈浮而數者,可發汗”,均“宜麻黃湯”,并麻黃湯方后注亦有言“覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息”。濕邪在表而言,《金匱要略》有“若治風濕者,發其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也”,“濕家身煩疼,可與麻黃加術湯發其汗為宜”等論述。此外,古今學者也多遵此而秉風、寒、濕在表邪氣從汗解的指征即是汗是否得出[8,9],如《儒門事親》有道“風非汗不出”,并“汗出終日,至旦而愈”,《傷寒貫珠集》亦有言“病寒之人,非汗不解”,此皆是“津液載邪”論的有力佐證。

《傷寒論》不僅從正面說明風、寒、濕三邪在表,皆須附汗,以津載邪,方才達到祛邪的目的,更是從反面道出若此三種無形之邪不能附于津液而成有形之體,則不能獨出于腠,如桂枝湯方后注有言“若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其間”及“若汗不出,乃服至二、三劑”,即雖用汗法之藥攻之,若汗不出,邪亦不能因藥而獨出于腠?！夺t宗金鑒》即直言“務期汗出病解而后已”,《傷寒貫珠集》更道“期在必克,以汗出為和而止也”;更如“咽喉干燥者,不可發汗”,“衄家,不可發汗”等論及“津液”不足者禁汗,此是無有形之體載無形之邪,邪無所附,則不可獨以藥攻之,因邪無形,雖有藥而不能獨發。

而就熱邪在表而言,則多論以病理狀態下的津液外出為依據,是以熱邪迫汗外出,熱邪附汗而泄而言,如“傷寒,脈浮滑,此以表有熱,里有寒(臣億等謹按:表里具熱者),白虎湯主之”,其在表之熱便可附汗而泄,故又有言因汗載表熱而祛故“傷寒無大熱,口燥渴,心煩,其背微惡寒”。

2.3 “吐”、“下”、“利小便”攻伐之法祛除在里的有形之邪也須以津液為載體

《傷寒論》“津液”不僅在“汗法”層面是表邪的載體,在“吐”、“下”、“利小便”攻伐之法中,亦是有形之邪的載體,如“下”法應用三承氣湯攻伐胃腸燥結,燥屎皆須與津液相合,如“但發熱譫語者,大承氣湯主之,若一服利,則止后服”,“今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也”,此似燥屎為舟,津液為水,水以載舟,則能行,無水則舟無以行,故常有道“增液行舟”之法[10];“吐”法亦然,如瓜蒂散有言“諸亡血家,不可與瓜蒂散”,即是津血不足不可吐,邪實無津液所附則不能獨出?！袄”恪弊鳛楣シブ?其所攻之邪是水濕,其所載之津液是小便,如五苓散證、苓桂術甘湯證、真武湯證等。

反而言之,《傷寒論》中所謂“下”者,攻下燥熱內結,“吐”者,涌吐中上焦實邪,“利小便”者,通利下焦水濕為主,而又有言“若下,若利小便,此亡津液”,“諸亡血家,不可與瓜蒂散”,此皆是“津液”載以所祛之邪,在藥力作用下而并出,故“吐”、“下”、“利小便”太過,方才會論及傷津液之說。

2.4 《傷寒論》在“津血同源”角度亦暗喻有“血亦能載邪”的應用

在《傷寒論》中,張仲景不僅言道“津液載邪”,亦有言及“血亦能載邪”之說,此是由“津血同源”之故[11],如瓜蒂散的“諸亡血家,不可與瓜蒂散”,又如“亡血家,不可發汗”,“衄家,不可發汗”等論述。

此外,更有麻黃湯證論及邪附于血而出的記載,如“太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者,愈”,“傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之”,故從“津血同源”角度而言,《傷寒論》攻伐之法中,邪氣亦能不附于津液,而附于血液外出者,然究其理,皆是無形邪氣須附有形之體方才能因攻伐而祛逐故也。

3 《傷寒論》“津液載邪”道出攻伐之用中“邪”、“藥”、“津液”之間的聯系

3.1 “津液載邪”提示病不得藥則無所愈,邪無所依則不能祛

《傷寒論》“津液載邪”道出了“汗”、“吐”、“下”、“利小便”的攻伐之法祛除邪氣,邪氣需依附于津液而出,亦是包括病理狀態下邪氣隨“汗”、“血”、“小便”、“大便”等而出時需依附于津液,而此又點出了“邪”、“藥”、“津液”三者之間的密切聯系,即是病不得藥則無所愈,邪無所依則不能祛。

首先,“病不得藥則無所愈”體現在“津液載邪”中,即是“有邪氣者”的病者而言,須“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”處方用藥以攻伐,邪得藥而方可附津而泄,不得藥則無所愈,如桂枝湯證中“太陽病,發熱、汗出、惡風,脈緩者,名為中風”,雖有汗出,然無桂枝湯之助,風邪亦不能附汗而出腠,又如麻黃湯雖有言“太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者,愈”的邪隨血出的轉機,然仍補充以“傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之”,又著重論以雖“致衄”但仍需以“麻黃湯主之”闡明處方用藥在“津液載邪”而出中的重要性。

其次,“邪無所依則不能祛”體現在“津液載邪”中,即是“有邪氣者”的病者雖得藥攻邪,若津液不能載邪外出,邪氣亦不能獨得藥解,如桂枝湯方后注論之以“若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其間”及“若汗不出,乃服至二、三劑”,麻黃湯則言之“余如桂枝法將息”,包括承氣湯證亦有“初服湯當更衣,不爾者盡飲之”的論述,此皆是攻伐之法,邪氣必隨津而出,若津不能載邪而出,雖有藥而亦不能使邪獨行于外。

3.2 《傷寒論》“津液載邪”也闡釋了“微汗”以除風、寒、濕在表的意義

在《傷寒論》中所述風、寒、濕在表的證治中,皆論以微微汗出為佳,且忌大汗淋漓,如“凡發汗,欲令手足俱周,時出似然,一時間許益佳,不可令如水流漓”,又濕邪在表亦當“若治風濕者,發其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也”。然即言“津液載邪”而何以“如水流漓”大汗出但邪不能祛?此即是由“津液”當先“載邪”而后發之故也,是言“一時間許益佳”、“溫覆令一時許”,此“一時”亦是暗言邪氣當先附于汗液,而若大汗淋漓者則是為急汗,汗雖出,然汗出過急,尚未與邪相合,即汗未載邪成形而急出,但汗出而未載邪,則邪不能祛,《醫學綱目》亦道若汗者“當徐徐漬無形之邪”,這也是《傷寒論》所述風、寒、濕在表者禁用火法以迫汗的原因[12],皆是由急汗不能先“載邪”,獨汗出而不能載邪故也,如“脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出”。

4 小結

張仲景集諸家之大成而著《傷寒論》,其多承醫經家之論,“津液載邪”理論即是以《傷寒論》獨特的“津液”的理論內涵為據,道出了“藥”“邪”“津液”三者之間圍繞病不得藥則無所愈,邪無所依則不能祛的獨特聯系,論出以“汗”“吐”“下”“利小便”的攻伐之法處方用藥祛除邪氣,在藥力作用下,邪氣需依附于津液而出,亦是包括病理狀態下邪氣隨“汗”“血”“小便”“大便”等而出時需依附于津液的理論,對現代臨床中應用攻伐之法論治疾病起到了指導性作用。