【評論】腹腔鏡下結腸脾曲游離所致的胰腺損傷

評論者：王梟杰（福建醫科大學附屬協和醫院結直腸外科，福建福州，350001；E-mail：xjwang363@163.com）

目的：引起人們對腹腔鏡下結腸脾曲游離所致胰腺損傷的重視并探討發生這種損傷的機制。

方法：回顧性分析2014—2021年在一家結直腸外科轉診中心接受腹腔鏡下結腸切除、術中進行結腸脾曲游離并且發生胰腺損傷的患者的臨床資料。

結果：共1 022例患者接受了腹腔鏡下結腸脾曲游離操作，其中6 例（占總數的0.6%）被臨床診斷為胰腺損傷。胰腺損傷患者中，2 例出現胰尾部分斷裂，在腹腔鏡下進行胰體尾切除術；3 例在手術過程中未能及時發現胰腺損傷，術后出現胰瘺，需要經皮引流治療，其中1 例由于胰瘺持續不愈合最終進行胰體尾切除術；另有1 例患者出現胰周積液，保守治療有效。

結論：胰腺損傷是腹腔鏡下結腸脾曲游離導致的罕見但潛在的嚴重并發癥。解剖學誤判、腹膜后出血、結腸脾曲巨大腫瘤和“困難脾曲”可能是導致這種損傷的原因。

【評論】胰腺損傷是腹腔鏡下結腸脾曲游離的少見并發癥。目前關于結腸脾曲游離所致并發癥的研究主要集中于脾損傷，其損傷機制常為過度牽拉，故在有經驗的腹腔鏡外科醫師所施行的手術中常得以避免[1]，然而關于胰腺損傷的研究非常少。該研究基于克利夫蘭中心的數據，報道的6例胰腺損傷均發生在富有經驗的腹腔鏡結直腸?？漆t師所開展的手術當中，胰腺損傷部位均位于胰尾，且均未伴脾牽拉傷：以上特點提示結腸脾曲游離所致的胰腺損傷具有特殊的損傷機制，且較難避免。該研究已總結了4個可能導致胰腺損傷的機制，但是，評論者認為加深對胰腺系膜和結腸脾曲系膜結構的認識，有助于從解剖學角度、從根本上揭示胰腺損傷的原因，并指導安全的結腸脾曲游離操作。

主流的“三路包抄”方式有助于高效地游離結腸脾曲[2]，但游離過程中胰體尾出血仍時有發生。該區域胰尾系膜和結腸脾曲系膜之間存在特有的膜解剖關系，但相關的細化的解剖學研究很少。評論者曾在活體手術和尸體解剖研究（圖1）中對結腸脾曲系膜形態進行對比觀察，有以下認識：橫結腸系膜和降結腸系膜本質上是相互延續的，在胚胎發育過程中，由于腸系膜上動脈（原始腸袢旋轉的軸心）的牽拉而發生對折，被胰體尾“壓榨”后，在其內側形成了特有的剛性屏障（暫命名為橫結腸系膜根），內含腸系膜下靜脈和副結腸中動脈。傳統意義上的橫結腸系膜根（圖2）忽略胰腺系膜的存在，實施分離操作后胰腺將“裸露”出來。手術過程中需及時離斷橫結腸系膜根，以避免分離至胰體尾背側，而其外側由于未被胰尾“壓榨”，橫結腸系膜背側葉和降結腸系膜背側葉仍相互移行，呈一個光滑的面[3]。這是采用“三路包抄”方式得以快速進入網膜囊的解剖學基礎，在既往報道[4]中，評論者對結腸脾曲的系膜旋轉發育過程進行了圖示模擬，但當時的研究觀察側重于結腸側，因此游離過程中常沿著胰腺表面分離，使胰體尾“裸露”出來，并無意中剔除其表面的脂肪組織（實際上是胰腺系膜組織），潛在增加了胰尾損傷的風險（圖2 的紅色分離路線①）。

圖1 尸體解剖研究所見的結腸脾曲系膜

圖2 傳統意義上的橫結腸系膜根結構

目前關于胰腺系膜的解剖學研究非常少，尚缺乏與結腸脾曲游離相關的胰腺實用膜解剖研究。自大網膜返折延續的大網膜第3、第4 層分別從腹側、背側包繞胰腺，形成胰腺系膜，內含供應胰腺的血管及脂肪淋巴組織，胰腺系膜本質上是胃背側系膜的一部分。評論者發現，越靠近胰尾部的胰腺系膜越肥厚，此時在胰腺系膜表面（即大網膜第4 層）和結腸脾曲系膜表面（即橫結腸系膜背側葉和降結腸系膜背側葉相移行面）之間存在“無血”外科平面，暫稱之為胰腺系膜結腸脾曲系膜間隙（圖3、圖4）。

圖3 胰尾部胰腺系膜及其周圍解剖示意圖

圖4 術中所見的胰腺系膜和胰腺系膜結腸脾曲系膜間隙

該“無血”外科平面類似于右半結腸切除術中的胃系膜橫結腸系膜間隙，在該平面內分離，即可保證結腸脾曲的安全游離，從根本上保護胰腺（特別是胰尾）免受損傷，實施分離操作后，胰尾被胰腺系膜包繞，表面光滑。