1例全盆腔臟器切除術后采用左半結腸及大網膜組織填充盆腔預防空盆腔綜合征的病例報告

吳作友，黃平,2△，夏文豪

1 南京醫科大學附屬逸夫醫院肛腸外科 江蘇南京 211100

2 南京醫科大學第一附屬醫院結直腸肛門外科 江蘇南京 211166

由于盆腔原發性或復發性腫瘤侵犯鄰近臟器，以及盆腔感染等多種原因，常常需要行擴大手術切除盆腔臟器[1]。全盆腔臟器切除術可以將盆腔腫瘤的R0切除率提高至70%～80%[2-3]。然而，手術范圍的擴大導致盆腔內容物的缺失，盆腔內空腔可能會積液積膿，導致會陰部創腔遷延不愈，出現盆腔及會陰部軟組織感染、慢性滲出、腸瘺、尿瘺、竇道形成、腸梗阻等并發癥，這一系列并發癥稱為空盆腔綜合征。文獻報道，全盆腔臟器切除術后空盆腔綜合征的發生率高達80%，圍手術期死亡率為2%[2,4-6]。對于如何預防空盆腔綜合征，目前還沒有一個標準的方案。本文報道1例子宮頸惡性腫瘤術后并發直腸陰道瘺的患者，采用全盆腔臟器切除術治療，利用自身左半結腸及大網膜組織填充盆腔的過程，以期為臨床預防該疾病提供新的思路和方法。

1 臨床資料

患者基本情況：患者女性，44 歲，因“子宮頸惡性腫瘤術后12 年余，陰道內排氣、排糞、漏尿4月余”入院?；颊?2 年前確診子宮頸惡性腫瘤，并行子宮全切術，術后行放化療，自述恢復尚可。8個月前，復查發現陰道內腫瘤復發，活檢示：浸潤性鱗狀細胞癌。半年前開始行放化療，放化療結束后2個月發現陰道內有小便漏出，遂于3個月前行雙腎造瘺術。入院查體：腹平軟，見原手術瘢痕（臍上5 cm至恥骨上2 cm，長約20 cm），腹部無壓痛，無反跳痛及肌衛，雙腎造瘺管在位。肛門及陰道指診：距離肛門2.5 cm 左右可捫及直腸前壁一瘺口與陰道相通，陰道內可觸及瘺口，周圍組織僵硬，觸痛明顯，外陰紅腫，肛門收縮功能差。輔助檢查：入院前外院腸鏡提示，直腸上段黏膜高度充血水腫，黏膜出血，近肛緣見環周深潰瘍，潰瘍底覆蓋黃白苔及陳舊性血痂，局部見暗紅色血栓頭。入院后盆腔MRI 提示：子宮及雙側附件缺如，直腸前緣陰道后壁局部缺損信號影，局部瘺道形成，與直腸前壁相通（圖1），最大徑約7 mm，陰道壁及直腸管壁局部增厚，增強掃描可見強化。膀胱顯示不清。盆腔內有積液。雙側腹股溝區見部分淋巴結影。盆底肌肉及周圍軟組織條片狀T2WI高信號影。術前診斷：（1）子宮頸惡性腫瘤術后改變；（2）直腸陰道瘺形成。

圖1 術前盆腔MRI檢查圖像

2 治療過程

2.1 手術相關處理

全身麻醉滿意后，取截石位，于下腹正中繞臍切口（原經腹探查手術切口）進入腹腔，探查腹腔見下腹部腸管粘連，回腸墜入盆腔形成粘連，膀胱萎縮，子宮已切除，盆腔內有淡黃色滲液。術中探查后決定行全盆腔臟器切除術+結腸拖入盆腔經肛門結腸拖出術+大網膜經盆腔填塞術+回腸代膀胱術+橫結腸造口術。

自骶岬處開始游離直腸，游離骶前至肛提肌處，前方游離至腹膜返折處，在腹膜返折處離斷直腸。顯露雙側輸尿管，在輸尿管入盆腔處離斷，并游離雙側輸尿管，注意保護輸尿管血供。打開萎縮的膀胱，見膀胱內較多絮狀分泌物，膀胱與陰道、直腸相通，粘連成塊，陰道后壁缺損。繼續游離直腸，在齒狀線上方離斷直腸；游離膀胱，切除膀胱、陰道后壁及直腸（圖2），徹底清除盆腔感染灶。經會陰部切除肛管內括約肌。繼續游離左半結腸，游離結腸脾曲，游離胃結腸韌帶，裁剪大網膜（圖3），使之能拖入盆腔，注意保護網膜血供。在橫結腸處離斷結腸，適當游離結腸肝曲，使橫結腸可拖出造口。距回腸30 cm 處取30 cm小腸，保留系膜血管，兩斷端小腸做側側吻合。于雙側輸尿管內植入單J 管（圖4），將游離的輸尿管置入游離小腸內，置蕈狀管于腸腔，并經小腸遠端引出，預留造口。經肛門拖出結腸，并于肛門外留置2 cm 結腸，經小腸系膜裂孔拖出大網膜至盆腔（圖5）。分別于左下腹拖出小腸代膀胱遠端腸管、右上腹拖出結腸腸管，關閉腹腔，外翻腸管造口（圖6）。

圖2 切除盆腔內器官，盆腔空虛

圖3 游離胃結腸韌帶，裁剪大網膜

圖4 于雙側輸尿管內植入單J管

圖5 結腸及大網膜拖入盆腔

圖6 術畢造口外觀

2.2 術后處理

患者術后禁食，經中心靜脈予腸外營養支持，靜脈滴注抗生素預防感染，對癥支持治療。小腸代膀胱造口當天排小便；結腸造口3 d后通氣，通氣后給予流質飲食；會陰段腸管保持漿膜濕潤，避免摩擦出血，每日做好清潔護理。

3 結果

術后48 h 觀察拖出乙狀結腸血運良好，腸管與肛管粘連緊密，陰道未出現異常分泌物及排氣、排糞。術后2周骶前引流管內無液體流出，拔除骶前引流管，直腸前方引流管有渾濁液體流出。1個半月后直腸前方引流管無液體流出，拔除直腸前方引流管。術后2 個月復查CT 見結腸腸管覆蓋骶前，骶前無間隙，直腸前有空腔（圖7），經陰道后方給藥，空腔創面分泌物逐漸減少。小腸代膀胱造口排尿通暢，結腸造口排糞通暢。

圖7 術后2個月盆腔CT影像學表現

4 討論

全盆腔臟器切除術后，盆腔臟器缺失后沒有組織填塞，形成巨大空腔。術后盆腔出現滲液、感染、積膿等，慢性炎癥遷延不愈，形成竇道，即空盆腔綜合征。部分患者由于前期進行放療，導致盆壁組織血供不足，肉芽組織生長困難，難以填充盆腔的巨大空腔?？仗摰呐枨怀守搲籂顟B，會使小腸因重力作用而墜入盆腔，導致腸管與盆壁形成粘連。粘連后的腸管成角固定，常導致腸梗阻，反復粘連梗阻，最終可能發展成為腸瘺，嚴重者危及生命。

目前，預防空盆腔綜合征的方法主要包括大網膜填塞、肌皮瓣填充、使用生物補片。大網膜組織在腹腔內游離度較大，血供豐富，常作為盆腔填充物使用。研究表明，在腹腔鏡腹會陰聯合直腸癌根治術中使用帶蒂大網膜進行盆底重建，可在一定程度上降低術后近期并發癥的發生率，尤其是腸梗阻的發生率[7]。王有財等[8]回顧性分析了27例采用改良Bacon術聯合帶蒂大網膜填塞預防全盆腔臟器切除術后空盆腔綜合征的患者的臨床資料，結果顯示所有患者均未發生空盆腔綜合征。此外，有文獻報道大網膜拖入盆腔可有效預防直腸癌術后吻合口漏的發生[9-11]。但大多數情況下，行全盆腔臟器切除術的患者前期多伴腹腔手術史，既往手術或術后腹腔炎癥粘連導致大網膜組織缺失或可用組織較少，不能完全用于填塞盆腔空隙，沒有足夠的組織來有效預防空盆腔綜合征的發生。游離的肌皮瓣活動度較好，體積較大，可用來填充盆腔空隙。李廣學等[12]將帶蒂腹直肌肌皮瓣用于盆腔廓清術盆底修復重建，取得了較為滿意的臨床療效，提示帶蒂腹直肌肌皮瓣移植可能是一種安全有效、簡單快速的自體組織盆底重建方式。然而，腹直肌肌皮瓣的游離對腹壁來說是一種二次傷害，有時需要對缺損的腹壁進行修補，不適用于體型瘦小的患者。生物補片也可用于盆底重建，其能夠阻隔腹腔內容物墜入骶前，減少感染及腸瘺的發生。陳國良等[13]認為在局部晚期直腸癌或局部復發直腸癌盆腔臟器聯合切除手術中，應用基底膜生物補片重建盆底、隔離腹盆腔是安全可行的。然而，生物補片的作用主要是隔離腹盆腔，而不是填充盆腔。此外，生物補片相對于機體來說是異物，是否適用于感染較重的盆腔，還需要更多的研究來驗證?？张枨痪C合征的不同預防方法各有優缺點，臨床醫師應根據患者的實際情況進行選擇。

本病例盆腔填塞過程中主要存在三個技術要點：（1）充分利用有限的自體組織覆蓋在最關鍵的部位。骶前是空盆腔綜合征術后最難愈合的部位。該部位緊貼骶骨，缺少組織覆蓋，且放療后射線會對組織產生一定的破壞作用，使其難以愈合。我們將左半結腸游離后覆蓋在骶骨前方，使小腸無法墜入盆腔與骶骨結合。即使有部分小腸墜入盆腔，其也是接觸有活力的結腸腸管，不會接觸活力較差的骶骨，可有效地減少腸管與盆壁粘連及腸瘺的發生。（2）利用患者自身的左半結腸腸管和剩余的大網膜組織填充盆腔，避免了采用游離腹直肌肌皮瓣填充盆腔而造成的腹壁損傷。由于填充物為自體組織，取材方便，組織相容性好，術后無排異反應，且可避免使用生物補片修補帶來的潛在風險，患者術后恢復良好。（3）術中游離左半結腸操作簡單，可重復性強?？紤]到術后腸管黏膜會分泌黏液，有少量黏液從肛門處流出，故術后肛門不能完全封閉，應留一出口，注意做好肛門及會陰部位的護理工作。

綜上所述，全盆腔臟器切除術后，利用左半結腸及大網膜組織填充盆腔，可以有效地預防空盆腔綜合征的發生，可操作性強。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。