心外膜脂肪厚度與高血壓病人腎臟損傷的關系

郭琦琨,楊曉娟

高血壓是最常見的心血管系統疾病之一,隨著疾病的進展會導致多個器官損害。左室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)是高血壓主要心臟并發癥[1]。微量白蛋白尿(microalbuminuria,MA)是高血壓病人腎臟損害標志之一,微量白蛋白尿可預測高血壓病人心血管事件[2],可能是血管通透性普遍增高的標志物,表明血管普遍存在內皮功能障礙,微血管結構和功能異常導致外周血管阻力增加,進而增加心臟后負荷,導致左室肥厚。在高血壓病人可以觀察到微量白蛋白尿,特別是合并左室肥厚的高血壓病人[3]。以往研究表明,高血壓合并左室肥厚病人與微量白蛋白尿發生發展關系密切相關,且高血壓病人左室肥厚和微量白蛋白尿發展是平行關系[4]。心外膜脂肪(epicardial adipose tissue,EAT)是一種位于心臟周圍的腹部外內臟脂肪沉積。心外膜脂肪是一種代謝活躍的內分泌組織,能產生多種促炎和促動脈粥樣硬化的細胞因子,如血管緊張素原和游離脂肪酸。研究證實,心外膜脂肪與高血壓相關,尤其是在伴左室肥厚高血壓病人中[5]。然而,關于高血壓病人心外膜脂肪厚度與微量白蛋白尿的關系,目前仍不明確。因而,本研究旨在評估伴左室肥厚高血壓病人心外膜脂肪厚度與微量白蛋白尿之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2021年12月在晉中市第一人民醫院就診的149例高血壓病病人為研究對象。入選標準:年齡>18歲;符合原發性高血壓診斷標準,即非同日測量3次平均的收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90 mmHg;在高血壓及微量白蛋白尿診斷前未進行治療。排除伴有糖尿病、繼發性高血壓、冠狀動脈疾病、心臟疾病、肝臟疾病、顯性蛋白尿、貧血病人。根據超聲心動圖測量左室肥厚,將病人分為左室肥厚組(72例)與無左室肥厚組(77例);選取同期于晉中市第一人民醫院年齡、性別相匹配的78名健康體檢者為對照組。本研究經醫院倫理委員會審查通過。

1.2 微量白蛋白尿評估

通過檢測連續3 d清晨尿樣白蛋白與肌酐比率評估受試者是否存在微量白蛋白尿。采用放射免疫分析試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)測量尿白蛋白濃度,微量白蛋白尿定義為尿白蛋白/肌酐比率在30～300 mg/g,盡管24 h尿液采集仍被視為評估尿白蛋白排泄的金標準,但清晨第1次尿液中尿白蛋白/肌酐測量已被證明是足夠準確的,并且由于其低成本和可行性而在臨床實踐中被廣泛應用[6]。

1.3 超聲心動圖檢測

采用飛利浦心臟超聲掃描儀進行超聲心動圖檢查。所有受試者均在胸骨旁長軸位測量左室后壁厚度(posterior wall thickness,PWT)、室間隔厚度(interventri cular septal thickness,IVST)、左室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)、左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)和左房內徑(left atrial diameter,LAD)。計算左心室射血分數(left ventricular ejection fractions,LVEF)和左心室質量指數(left ventricular mass, LVMI)。左室肥厚定義:LVMI>115 g/m2(男性)或>95 g/m2(女性)。在舒張末期右心室游離壁胸骨旁長軸切面上采用經胸超聲心動圖測量心外膜脂肪厚度,在胸骨旁長軸窗、右心室游離壁上低回聲間隙被定義為心外膜脂肪。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 研究對象臨床資料比較

各組受試者年齡、性別、空腹血糖、血尿素氮、血清肌酐、尿酸、C反應蛋白(CRP)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油等參數差異無統計學意義。左室肥厚組與對照組、無左室肥厚組比較,LAD、IVST、PWT、LVMI升高,差異有統計學意義(P<0.05 );對照組與無左室肥厚組心外膜脂肪厚度比較差異無統計學意義,左室肥厚高血壓組病人心外膜脂肪厚度高于對照組、無左室肥厚組(P<0.05)。3組間LVEF、LVEDD和LVESD比較差異無統計學意義,收縮壓、舒張壓、微量白蛋白尿占比差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 各組研究對象臨床資料比較

2.2 Pearson相關分析

無左室肥厚組微量白蛋白尿與舒張壓之間存在相關性,微量白蛋白尿與心外膜脂肪厚度相關性差異無統計學意義;左室肥厚組微量白蛋白尿與LVMI、年齡、LVEF、體質指數、血清肌酐、收縮壓和舒張壓呈正相關(P<0.05),伴左室肥厚高血壓病人心外膜脂肪厚度與微量白蛋白尿呈正相關(P<0.05)。詳見表2。

表2 無左室肥厚組與左室肥厚組微量白蛋白尿與變量的相關性分析

2.3 多元Logistic回歸分析

心外膜脂肪厚度增加和LVMI增加是伴左室肥厚高血壓病人微量白蛋白尿發生的獨立危險因素,詳見表3。

表3 伴左室肥厚高血壓病人微量白蛋白尿發生的獨立預測因子多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析

在ROC曲線中,心外膜脂肪厚度>5.8 mm可預測微量白蛋白尿發生,敏感度為81.6%,特異度為63.8%,曲線下面積(AUC)為0.798,95%CI(0.702,0.896),P=0.009。詳見圖1。

圖1 心外膜脂肪厚度預測微量白蛋白尿發生的ROC曲線

3 討 論

本研究發現,心外膜脂肪厚度與伴左室肥厚高血壓病人微量白蛋白尿發病之間存在一定關聯,然而,這種關系在無左室肥厚高血壓病人中并不存在,心外膜脂肪厚度是高血壓合并左室肥厚病人微量白蛋白尿獨立預測因子。因此,心外膜脂肪厚度可用于檢測伴左室肥厚高血壓病人早期腎損害以及評估心血管風險。

心外膜脂肪是一種位于心臟和冠狀動脈周圍的內臟脂肪組織,具有旁分泌、血管分泌和促炎癥作用[7]。研究表明,與冠狀動脈疾病、代謝綜合征、胰島素抵抗和高血壓有關[8],在最近研究中,心外膜脂肪被證明與高血壓有關,尤其是在伴有左室肥厚的高血壓病人中[9]。本研究中對照組與無左室肥厚組觀察對象心外膜脂肪差異無統計學意義,而在伴左室肥厚組,心外膜脂肪厚度高于其他組。前期有研究報道了心外膜脂肪厚度增加與心室心肌梗死之間的密切關系,認為心外膜脂肪厚度與左室肥厚均相關[9];另有研究顯示,無論是否存在高血壓,心外膜脂肪增加與左室肥厚均相關[9];多種機制可能在心外膜脂肪厚度增加與左室肥厚之間關系中發揮作用[10]。目前,高血壓病人心外膜脂肪厚度增加確切機制尚不清楚,心外膜脂肪厚度增加是高血壓原因還是后果有待探討,一種可能機制可能是血壓升高引起左心室壓力負荷,并相應增加左心室壁厚度,這種受損適應過程增加了心肌能量需求,增加了心外膜脂肪質量,為心肌提供游離脂肪酸產生[9];另一種機制是心外膜脂肪通過旁分泌作用增加交感神經活性,導致高血壓發生[10]。心外膜脂肪分泌血漿游離脂肪酸增加也可能是導致高血壓發生,其交感神經活性增加,并通過增加血漿兒茶酚胺損害內皮功能。本研究發現在左室肥厚組中心外膜脂肪厚度和LVMI之間存在相關性,這與以前報道一致。

心外膜脂肪的另一個重要性是它與不同病人群體中微量白蛋白尿相關。有研究表明,微量白蛋白尿病人心外膜脂肪厚度較高,對原發性高血壓病人研究中,微量白蛋白尿病人平均心外膜脂肪厚度高于正常白蛋白尿病人[11];Akbas等[12]研究表明,在2型糖尿病病人中,微量白蛋白尿病人心外膜脂肪厚度高于正常白蛋白尿病人。此外,本研究發現心外膜脂肪是微量白蛋白尿增加的一個獨立標志物。雖然心外膜脂肪對于保護血管功能和提供健康條件下的能量需求很重要,但是心外膜脂肪增加使其成為一個溶脂、血栓形成和促炎癥器官[13]。本研究結果顯示,伴左室肥厚高血壓病人心外膜脂肪增加,心外膜脂肪增加可通過心外膜脂肪分泌促動脈粥樣硬化、促炎癥和生物活性分子導致內皮功能障礙和微量白蛋白尿發生,增加心外膜脂肪厚度會減少心外膜脂肪產生脂聯素,因此,較低脂聯素水平可加速腎小球損傷[14]。本研究中對照組與無左室肥厚組心外膜脂肪和微量白蛋白尿比較差異無統計學意義。然而,高血壓左室肥厚病人中心外膜脂肪與微量白蛋白尿之間存在顯著關系,而且心外膜脂肪是左室肥厚組病人微量白蛋白尿發生的獨立危險因素。并非所有高血壓病人都能觀察到微量白蛋白尿,特別是發生微量白蛋白尿包括左室肥厚高血壓和心外膜脂肪較厚病人,心外膜脂肪測量是預測腎臟損傷一種簡單、有效、適用的方法,尤其是在左室肥厚高血壓病人中,可能是監測高血壓病人隨訪的有用工具。

伴左室肥厚高血壓病人中心外膜脂肪厚度與微量白蛋白尿發病存在正相關,由于微量白蛋白尿是一個明確的心血管風險標志物,因此,在心血管風險分類中使用與微量白蛋白尿密切相關的心外膜脂肪厚度是合適的。在常規經胸超聲心動圖圖像中增加心外膜脂肪測量,特別是對伴左室肥厚高血壓病人,在不增加費用或時間情況下有助于鑒別腎臟損傷。