肌肉力矩平衡重建技術矯正唇裂術后繼發鼻畸形的術后1年臨床療效觀察

魏綿興 張翀 石冰 李承浩

口腔疾病防治全國重點實驗室 國家口腔醫學中心 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科，成都 610041

唇裂是臨床上最常見的先天畸形之一，目前以修復性手術為主要治療方式[1]。唇裂整復術可在一定程度上對鼻畸形進行初期矯正，但在生長發育過程中，常常會發生鼻翼塌陷、鼻小柱偏曲等現象，即唇裂術后繼發鼻畸形，需二次手術來糾正[2-3]。由于一期整復手術時患者年齡較小，加之患兒局部組織先天發育不全，多處解剖標識難以識別，常無法確保完全的解剖復位[4]。即使裂隙順利關閉，患側局部組織的生長發育仍然滯后，唇裂伴有的骨、軟骨發育異常隨著年齡增長越發明顯[5]。近年來，一些學者[6-7]認為，除了鼻軟骨發育不對稱、骨性基底發育不良等因素外，唇鼻周圍肌肉作為一個力學作用的整體，肌肉之間相互作用的平衡力破壞也是產生唇裂術后鼻唇畸形的重要因素。但就目前而言仍缺乏確切、穩定有效的手術方案，其根本原因在于裂隙破壞了頜骨和肌肉的對稱性，按傳統方式單次手術難以重建面中線的平衡與穩定，隨著后期自然的生長和發育，患者鼻唇部畸形附著的肌肉會產生持續性的牽拉，難以達到穩定的遠期效果，這是影響唇腭裂序列治療效果的重要原因之一[8-10]。

為重建患者面部的力學平衡，恢復鼻部立體結構，本研究介紹一種新的單側唇裂術后繼發鼻畸形的修復方法，該方法是受到雙側唇裂繼發鼻畸形更容易對稱性修復的啟發，按照雙側唇裂的肌肉重建方式，通過獲得相同長度的肌肉，對單側唇裂患者的口輪匝肌進行整復，并在此基礎上聯合鼻內固定方法修復鼻畸形，以重建唇鼻部肌肉環形系統力矩平衡，實現對鼻畸形的功能性矯正[11-12]。本研究同時通過隨訪評估此方法術后1 年的修復效果，為唇裂術后繼發鼻畸形的整復及口周肌力平衡的恢復提供新的思路。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取在四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科接受肌肉力矩平衡重建技術聯合鼻內固定術方法修復二期鼻畸形的40 例單側唇裂繼發鼻畸形患者為研究對象。40 例患者中，男24例，女16例；年齡4~28 歲，平均18.4 歲；單側完全性唇裂繼發鼻畸形16 例，單側完全性唇裂伴牙槽突裂繼發鼻畸形10 例，單側完全性唇腭裂繼發鼻畸形6 例，單側完全性唇腭裂伴牙槽突裂繼發鼻畸形8例。所有手術均由同一名外科醫師完成。每位患者均在術后開始佩戴鼻模，佩戴時間為6個月。本研究經四川大學華西口腔醫院倫理委員會審核批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集所有患者術前、術后即刻（術后7 d）、術后1年鼻部仰面二維照片，分析裂隙側和非裂隙側的對稱性，比較肌肉力矩平衡重建患者術前、術后即刻、術后1年鼻部對稱性變化。以兩側鼻翼曲點連線作為水平參考線，使用以下7個鼻部測量指標評估鼻部對稱性（圖1）。1）鼻小柱偏斜角（columellar angle，CA）：鼻小柱中線與水平參考線在裂隙側的交角。2）鼻翼切線角（alar rim an‐gle，ARA）：鼻翼緣的切線與水平參考線之間的交角。3）鼻底寬度比（alar base width ratio，ABWR）：以同側鼻小柱基點至鼻翼曲點間的水平距離作為該側的鼻底寬度（alar base width，ABW），裂隙側ABW 與非裂隙側ABW 的比值（裂隙側/非裂隙側）即ABWR。4）鼻孔寬度比（nostril width ratio，NWR）：以同側鼻孔最內側點和最外側點間的水平距離作為該側的鼻孔寬度（nostril width，NW），裂隙側NW 與非裂隙側NW 的比值（裂隙側/非裂隙側）即為NWR。5）鼻孔高度比（nos‐tril height ratio，NHR）：以同側鼻孔最高點到鼻孔最低點的垂直距離作為該側的鼻孔高度（nostril height，NH），裂隙側NH 與非裂隙側NH 的比值（裂隙側/非裂隙側）即為NHR。6）鼻翼切線角比（alar rim angle ratio，ARAR）：裂隙側ARA與非裂隙側ARA 的比值（裂隙側/非裂隙側）。7）鼻孔形狀（nostril shape，NS）：即鼻孔長寬比，同側鼻孔高度與同側鼻孔寬度的比值。所有患者照片由同一名研究者使用Adobe Photoshop 2020 軟件重復測量3次，每次間隔3周，取平均值。

圖1 鼻部二維測量指標Fig 1 Anthropometric parameters for nose

1.3 肌肉力矩平衡重建技術

肌肉力矩平衡重建的設計見圖2。

圖2 力矩平衡肌肉重建技術設計圖Fig 2 The design of the muscular force balance reconstruction technique

1.3.1 手術切口的設計 確定裂隙兩側鼻小柱基點與唇峰點、人中切跡點、鼻小柱中點、兩側鼻翼基點和口角點的位置，根據非裂隙側口角到同側鼻翼基點的距離來定點裂隙側鼻翼基點到同側口角距離，以保證兩邊的口輪匝肌力矩一致。

1.3.2 解剖并縫合口輪匝肌和重建唇珠 沿干濕唇交界切開紅唇，解剖暴露錯位縫合的口輪匝肌。解剖口輪匝肌，分為深淺兩層，精確定位裂隙兩側口輪匝肌鼻翼端點位置，保證兩側力矩相等，將非裂隙側淺層的多余肌肉沿非裂隙側人中嵴切開形成肌肉黏膜瓣，并向唇珠側旋轉。在中線對位縫合兩側力矩相等的深層口輪匝肌，保證唇中線兩側整體肌力平衡，將淺層的口輪匝肌在中線處對位縫合并與皮膚真皮層縫合，形成人中嵴與人中凹。將非裂隙側肌肉瓣旋轉于裂隙側肌肉下緣充填凹陷，重建唇珠。

1.3.3 鼻部皮膚切口 從裂隙側鼻翼緣做弧形切口，切口近中沿鼻小柱中線至鼻小柱基部后向裂隙側鼻底延伸，視裂隙側鼻底寬度和鼻小柱延長量決定裂隙側鼻底水平切口長度，形成類C形皮膚切口。

1.3.4 解剖裂隙側鼻翼軟骨 按設計的手術切口[13]切開皮膚和皮下組織后，在鼻翼軟骨淺面翻起覆蓋鼻底、鼻小柱和鼻翼的皮膚層，完整暴露裂隙側鼻翼軟骨中間腳、外側腳，分離或切開鼻翼軟骨上緣與鼻上外側軟骨下緣的連接。

1.3.5 懸吊鼻翼軟骨 將患側鼻翼軟骨充分游離后，將鼻翼軟骨外側腳的中外1/3 與同側鼻上外側軟骨牢固縫合，再將鼻翼軟骨中間腳與對側鼻翼軟骨中間腳對稱縫合。

1.3.6 解剖與縫合 鼻周圍肌肉解剖兩側鼻翼基部深面肌肉，根據裂隙側鼻翼基部外展和下吊的程度，將患側鼻翼基部深面肌肉與前鼻嵴的骨膜相縫合，保證兩側力矩相等，對應調整非裂隙側鼻翼基部深面肌肉，縫合至前鼻嵴的骨膜，收攏和上提雙側鼻翼基部。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。使用配對樣本t檢驗比較不同時間點的測量結果。

2 結果

力矩平衡肌肉重建技術術前、術后即刻、術后1年鼻部對稱性比較見表1、圖3。

表1 力矩平衡肌肉重建技術術前、術后即刻、術后1年鼻部對稱性比較Tab 1 Comparison of nasal symmetry before surgery， immediately after surgery and 1 year after surgery by the muscular force balance reconstruction technique

圖3 術前、術后即刻及術后1年的鼻部形態對比Fig 3 Comparison of nasal morphology before surgery, immediately after surgery and 1 year after surgery

力矩平衡肌肉重建技術術后即刻與術前相比，CA、ARA、ABWR、NWR、NHR、ARAR、NS的差異均有統計學意義（P＜0.01），術后即刻CA、NHR、ARA、ARAR、NS 大于術前，ABWR、NWR小于術前。

力矩平衡肌肉重建技術術后即刻與術后1年相比，ABWR、NHR和NS的差異無統計學意義（P>0.05）。

力矩平衡肌肉重建技術術后1 年與術前相比，CA、ABWR、NHR、裂隙側NS 的差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

單側唇裂繼發鼻唇畸形是一種典型的非對稱術后畸形，唇裂引起的口輪匝肌斷裂會導致唇中線兩側肌肉力量差異，健側肌肉牽拉及患側鼻檻發育不良，從而引起鼻中隔發育偏曲及鼻小柱歪斜，最終導致相應的鼻唇畸形[9,14]。目前，傳統單側唇裂術式在進行唇鼻肌肉的松解和復位時常使用軟骨移植以及增減軟組織量的手段，注重關閉裂隙側的缺損。這樣的操作更傾向于恢復肌肉連續性而非功能性重建，但并未建立鼻小柱中線兩側肌肉系統（即裂隙側肌肉與非裂隙側肌肉）的力矩平衡[13,15]。因此，傳統術式并不容易維持穩定的術后結果，復發和術后畸形頻繁發生，術后常常很難達到滿意的效果。

隨著唇裂繼發鼻唇畸形診療技術取得巨大的進展，許多改進方法相繼涌現：例如Z-plasty 技術通過調整唇部組織的對稱性來改善鼻孔的不對稱；下唇Abbe 皮瓣、人中區皮瓣、鼻部旋轉交叉推進瓣法矯正鼻唇部畸形。Lewis 等[16]采用前庭軟骨聯合內部皮瓣，向鼻翼軟骨內、外側腳雙向推進，以修復唇裂繼發鼻畸形，獲得持久的修復效果。Zhou 等[17]使用切塊的肋軟骨進行唇、鼻和牙槽畸形一期矯正，患者的外貌均有所改善。該方法被認為對繼發性單側唇裂唇鼻畸形患者有效且可靠。然而，這些技術主要關注恢復鼻唇肌肉的完整性，并在此基礎上重建和調整鼻部亞單位。肌肉力量失衡的問題仍未得到根本解決。即使有鼻模等輔助措施的幫助，術后結果也難以維持，畸形的發生率仍然很高。

為解決單側唇裂術后肌力難以平衡重建的問題，本團隊提出了一種新的肌肉重建方法，即肌肉力矩平衡重建，并聯合鼻內固定術恢復與固定患側鼻翼。與傳統肌肉重建方法相比，不再將肌肉縫合處即支點位置定位在裂隙側，而重新改變支點位置于面中線處，變非等力矩作用力為等力矩作用力。其核心目的在于改善唇鼻部肌肉結構的不平衡，通過長期平衡的肌肉力的作用以及上唇功能運動，改變由于肌肉偏側支點產生的不平衡力的牽拉造成的鼻中隔兩側軟硬組織發育不平衡，減緩或恢復肌肉和骨結構的形態不對稱和生長不平衡。本團隊前期使用計算機輔助分析發現，與傳統肌肉力重建方式相比，力矩平衡重建后肌肉產生的力的大小出現較大差異，這一分析支持唇鼻肌肉環力矩平衡重建的可行，并已在一期唇裂中收獲了較好的術后效果[10]。

此外，在之前的研究中，本團隊對采用這種新型重建方法的唇裂術后鼻唇畸形患者進行了鼻部對稱性分析，發現此術式能夠較好地糾正術前的鼻部畸形，包括鼻小柱的偏斜、裂隙側較寬的鼻底、鼻翼軟骨的塌陷等，并保留較穩定的術后短期效果[18]。但該研究未進行遠期效果的觀察，因此，本研究比較了采用肌肉力矩平衡重建術的患者術前、術后即刻、術后1 年鼻部對稱性變化，結果顯示術后1 年ABWR、NHR、NS 等不協調均得到改善，提示鼻部對稱性明顯改善且能保持。這表明本手術方法在重建口輪匝肌力平衡方面具有潛力。

綜上，本研究表明，力矩平衡重建術在恢復肌肉系統力量平衡方面具有良好的潛力。在今后的研究中，仍需與傳統術式的遠期效果進行比較，以確定這種肌肉力矩平衡重建技術對于鼻部對稱性改善效果的穩定性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。