基于“體醫融合”的心血管疾病預防和康復新模式

鄭妍 鄒曉峰 王學菊 陳桂秋

(1吉林大學體育學院,吉林 長春 130012;2吉林大學中日聯誼醫院)

《“健康中國2030”規劃綱要》提出了廣泛開展全民健身運動,健康中國的理念,強調“體醫融合”和非醫療的健康干預。從傳統的以治療為中心的健康干預方式,推進以預防為中心的防治結合的健康干預理念和方式,為提高全民族的身體素質提供了新的模式和途徑〔1,2〕?！绑w醫融合”可使體育運動更加科學化和合理化,真正發揮運動對人類健康的有利作用。加強體育鍛煉預防和控制慢性病的成功實踐已得到國際上的認同,體育運動防控疾病具有不可替代的作用〔3,4〕。研究表明,運動與心血管疾病、糖尿病、癌癥等疾病之間有著密切的關系,同時對預防骨質疏松、延緩衰老、增加免疫功能和預防老年性癡呆等有一定作用〔5,6,7〕。心血管疾病是人類健康的第一殺手,已成為我國城鄉居民的首要死因,嚴重影響人們的生活質量〔8,9〕。本文就“體醫融合”在心血管疾病預防及康復中的模式進行綜述。

1 心血管疾病的危險因素

《中國心血管病報告2018》中將心血管疾病風險因素歸納為9類〔10〕:①高血壓:高血壓是心血管疾病最主要的風險因素。高血壓患病率逐年上升,特別是兒童高血壓也呈現上升趨勢,但兒童高血壓主要是以腎源性疾病為主的繼發性高血壓。②吸煙:中國男性一直處于全球吸煙率最高的人群之一。盡管目前吸煙率幅度有所下降,吸二手煙情況有所改善,但仍處于高水平狀態。③血脂異常:我國成人血脂異?；疾÷蔬_到40.40%,主要表現在血清總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和三酰甘油水平明顯升高。④糖尿病:我國糖尿病患者明顯增多,特別是老年人和經濟發達的地區。糖尿病嚴重影響人的身體健康,可增加感染、慢性肝病、肝癌、胰腺癌和乳腺癌等疾病的死亡風險,特別是在增加心血管病死亡的風險中更為突出。⑤肥胖或超重:肥胖、超重人群數量明顯增加,其中少年尤其明顯。2014年的調查結果顯示:青少年的超重和肥胖率分別是1985年的11倍和73倍。⑥體力活動不足:我國成人、兒童和青少年經常參加體育運動的人數逐漸增加,但20～49歲青壯年人群的運動鍛煉比率仍然偏低。隨著年齡增加,體力活動不足現象呈明顯上升趨勢。⑦不合理膳食:國民的膳食結構不合理,脂肪供能比明顯高于碳水化合物供能比,食鹽量高出標準量1倍,維生素C、鈣和鉀的攝入量不足,并有下降趨勢。這些不合理的膳食增加了患心血管病的風險〔10,11〕。⑧代謝綜合征:2010年中國慢性病監測報告顯示,代謝綜合征的患病率為33.9%,明顯地高于2002年的調查結果?；加写x綜合征的人群,其患心血管疾病的風險增加3倍〔10,12〕。⑨空氣污染:造成心血管疾病的危險因素之一是大氣顆粒狀物(PM),PM中最主要的致病成分是PM2.5,其與心血管病的發病密切相關。長期的空氣污染對心血管疾病影響更大。

若心血管疾病的危險因素得不到有效控制,到2030年,中國心血管事件相比于2010年將增加 50%,若中國能在2025年對心血管疾病危險因素的控制達到世界衛生組織的控制目標,心血管疾病的過早死亡率將會降低 25%～50%〔13〕?？刂婆c糾正心血管疾病的風險因素,遏制心血管疾病的態勢發展,采取積極有效的預防措施至關重要。

2 心血管疾病的一級預防和二級預防

2019年美國心臟病學協會/美國心臟學會發布了心血管疾病一級預防指南,強調堅持健康的生活方式,改善心血管健康,降低心血管疾病的發生率,減少其所帶來的危害。同時,還強調影響人類健康的社會因素和經濟性因素〔14〕。

心血管疾病一級預防的主要內容〔14〕:①預防動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭和心房顫動的最重要的方法是提倡有益于身體健康的生活方式。②以團隊為基礎,充分利用不同學科醫療衛生專業人員的協作,能更有效地干預和控制心血管疾病的風險因素。③醫生應了解和評估影響患者健康的社會環境因素,包括:教育情況、健康教育知識、經濟條件等,以指導預防和治療的措施。④評估個人10年的ASCVD風險因素和風險增強因素,以制定預防和降低心血管疾病風險因素的有效措施。⑤養成良好的健康飲食習慣,可降低心血管疾病的風險因素。多吃蔬菜、水果、豆類、堅果、全谷物、瘦肉和魚等,盡量少吃高碳水化合物、反式脂肪、加工肉類、精制谷物和甜味飲料等。⑥建議超重或肥胖的成年人減重,加強體育鍛煉,堅持低熱量健康飲食。⑦指南中要求每周至少進行150 min中等強度的有氧運動或75 min的高強度有氧運動,相當于每天進行30 min的有氧運動,每周進行5 d的運動量。有氧運動有助于預防和改善心血管疾病。⑧患有成人Ⅱ型糖尿病的患者,建議通過調整飲食習慣和加強體育鍛煉來改善和控制血糖。對于需要采用藥物治療的患者,建議二甲雙胍可作為一線治療藥物。⑨充分了解和評估每位成年人的吸煙情況,強烈建議和指導吸煙者戒煙。⑩對于低密度脂蛋白膽固醇升高的患者、45～75歲的糖尿病患者和經臨床心血管疾病風險評估,已明確具有此風險的患者,建議采用他汀類藥物治療,降低膽固醇。對于成年高血壓患者,建議采用非藥物性干預;對于需要藥物治療者,其血壓一般應控制在小于130/80 mmHg。此指南中出于對經濟學成本和價值的考慮,還強調在預防中要考慮到有限醫療資源的成本和價值,并指出在ASCVD的一級預防中應慎用阿司匹林。2018年中國康復醫學會心血管病專業委員會出版了“中國心臟康復與二級預防指南(2018版)”,強調心血管疾病的二級預防與心臟康復密不可分〔15〕,其主要是針對已有心血管疾病的患者, 通過聯合應用藥物處方、運動處方、營養處方、心理(含睡眠)處方、患者教育(危險因素管理和戒煙)的五大處方干預和防控心血管疾病危險因素,預防或延緩心血管疾病的發生或發展,降低心血管疾病的復發概率及因此造成的心力衰竭?！拔宕筇幏健彼鶚嫿ǖ男呐K康復體系可有效降低心血管疾病的死亡率和致殘率,改善患者的生活質量。運動處方是心臟康復的工作核心,在心臟康復中起重要作用〔13,16〕。

3 “體醫融合”的內涵及意義

“體醫融合”是將體育學科與醫學學科的有機結合,包含運動醫學、體育保健、康復醫學、醫學營養、健康評估和運動處方等眾多知識的集合,相互補充、互相促進。以人的健康為出發點,運用醫學嚴謹的思路方法和醫療手段,通過將醫療的生理、生化等指標運用到體育運動中,指導、監督和評估體育運動。將常見的運動手段進行歸納和總結,將其處方化,使其更加具有科學性、實用性、安全性和針對性,充分發揮體育運動對人體健康的重要作用,提高全民健康水平?！绑w醫融合”強調預防的重要性,科學的體育運動在疾病的預防、治療和康復均具有重要意義。通過個人體質測評和醫學檢測評估個體的健康狀況,以此來制定科學的、合理的和個性化的運動處方,使亞健康人群回歸健康,使慢性病人群康復,提高全民的健康水平?！绑w醫融合” 是打造全民健康的重要途徑,是建設健康中國的重要方式〔17,18〕。

4 “體醫融合”的發展背景及現狀

國際上,美國是最早提出的“體醫融合”的概念,將單純的治病模式轉向以疾病預防為主。歐美國家開展以預防為主的心臟康復工作已有數十年,心臟康復已成為心血管疾病治療必要手段〔19〕。

隨著《體育發展“十三五”規劃》〔20〕、《全面健身計劃(2016—2020)》〔21〕、《健康中國 2030 規劃綱要》〔1〕等政策的頒布,體育的戰略定位已經開始逐漸傾向于提升全民族的健康素質,推動形成“體醫結合的疾病管理與健康服務模式”〔1,20,21〕。

中國醫療改革十年,大大增加了醫療保健費用,提供了免費的預防性公共衛生服務,建立基礎設施,建立健康信息,擴大了社會健康保險覆蓋率,為全民健康的實施奠定了基礎〔22〕?！绑w醫融合”還體現在將一部分慢性病人群的治療從醫院轉向到健身運動場所,不僅節省了人力物力,還能優化資源配置,緩解醫患矛盾。對亞健康人群可以到健身場所運動,增加運動場館的使用率,增加財政收入。上海、蘇州等國內許多城市已為“體醫融合”的實施提供了很多的方便條件和優惠政策〔23,24〕。

我國“體醫融合”已逐步開展,在心血管疾病患者康復訓練過程中,“體醫融合”應用于實踐已初見成效。有研究表明,對明確臨界高血壓的人群,及早進行“體醫融合”的主動健康教育和運動干預,效果明顯。對高血壓的預防、治療和康復起到了極為重要的作用〔9,25〕。

5 運動處方的制定原則

運動處方是體育科學和醫學學科的交叉與融合的具體體現,是“體醫融合”的核心。運動前,醫師根據個人的健康篩查、醫學檢查和身體功能狀況、生活環境、運動愛好及運動風險評估等,做出適合個人的運動項目、運動強度和運動頻率的診斷性處方,并具有安全性、有效性、專業性和可持續性的,宜堅持的全面性運動〔26〕。

6 運動處方的內容

6.1運動方式 針對心血管疾病患者的運動處方主要為有氧運動、抗阻運動和柔韌運動,有氧運動和抗阻運動可交替進行〔9〕。

6.1.1有氧運動 有氧運動可明顯提高最大攝氧量,增加心臟的容量負荷,改善心肺功能。常用的運動方式有:走步、跑步、騎自行車、游泳、固定踏車、爬樓梯、太極拳等〔27〕。有氧運動因簡單、易行、費用低、多樣化和副作用小等特點,已成為廣泛應用于臨床預防和減輕心血管疾病的重要的非藥物性干預手段。有氧運動聯合藥物治療心血管疾病、糖尿病、關節炎和癌癥等作用已在臨床實踐中得到證實和認可〔28,29〕,但游泳訓練對心血管疾病危險因素的影響作用存在分歧。國外學者有研究表明,游泳訓練是能夠降低心臟疾病和卒中死亡風險的最佳運動之一。但也有學者研究認為并沒有充分的證據證明游泳訓練能夠減少冠心病風險。游泳訓練在降低研究對象收縮壓和舒張壓方面均有較好控制效果,在控制患者心率、總膽固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油等方面也有明顯益處〔30〕,提示心血管疾病患者在運動康復中,要根據個人愛好和個體身體功能狀態決定是否選擇游泳運動。

6.1.2抗阻運動 抗阻運動又稱抗阻訓練或力量訓練,具有增加人體肌肉的力量和耐力、平衡能力和協調能力的作用。常見的抗阻運動方式有:俯臥撐、啞鈴、杠鈴、彈力帶和健身器材等。彈力帶因費用低、攜帶方便、危險性小且又不受年齡、場地和季節的限制是最常見的抗阻運動方式?？棺柽\動對控制血壓、血脂、血糖和肥胖有一定作用,可以通過增加骨骼肌的力量,提高基礎代謝率,改善運動耐力,提高生活質量〔31〕。有研究認為,抗阻訓練會增加心臟后負荷,對于高血壓患者不建議采用抗阻訓練,或可以進行阻力較小的抗阻訓練〔32〕。

6.1.3柔韌運動 柔韌運動是作為運動前的熱身運動和運動后的整理運動。熱身運動通常采用靜力拉伸肌肉和韌帶,活動關節等,在運動訓練中具有重要意義。熱身運動可以調動全身各個部位的機能,預熱內臟器官組織,減少運動損傷。運動后的整理運動可以采用簡單的、慢節奏的有氧運動,有效緩解關節和肌肉組織的酸痛感,并可使心肺功能活動逐漸恢復到原有的安靜狀態,減輕心臟負荷〔9〕。

6.2運動強度 在運動處方制定和實施過程中,運動強度是定量化和科學性的核心所在,是指單位時間內的運動量,根據耗氧量的不同可以分為低強度、中等強度和高強度運動。耗氧量越多則表明運動強度越大。通?？梢杂眯穆首鳛樵u價指標,運動過程中需要達到的心率水平是50%～80%的最大心率(最大心率=220-年齡),即運動的靶心率范圍。運動后心率恢復的快慢也可以反映運動強度。正常情況下,心率可以在運動停止后的3～5 min內就恢復到運動前水平;如果恢復時間低于3 min,表明運動強度偏低;如果超過5 min,則表明運動強度偏高。如果人體健康狀況下降、機體適應能力下降,也可導致心率反應比較劇烈,心率恢復的時間也相應延長〔33〕。對于心血管疾病患者適合用心肺運動實驗(CPET)來制定運動強度。CPET是綜合評估人體各個系統的功能狀況,客觀掌握患者的運動反應、心肺儲備功能和功能受損程度的檢測方法,可通過CPET實測個體的最大運動能力,判斷運動中出現的心肺風險,是制定運動強度的“金標準”,但健康人群運用CPET評估心肺功能目前尚處于起步階段〔34〕。傳統的運動處方多為低-中等強度的持續性有氧運動。研究表明,間歇性高強度的運動也是一種有效的康復手段。高強度的運動一般時間短暫,約4 min左右,有間歇性,穿插在活動的恢復期。短暫的高強度運動與中等強度運動相比,前者能增加心血管病人的最大耗氧量,疲勞易緩解,更有效地提高運動能力和心血管的適應性〔35〕。運動強度大小對心臟、血管功能、體能和預后的改善效果不同,在一定范圍內運動強度越大心血管獲益越多。而長期高強度運動有可能誘發高血壓,增加心血管疾病的風險。長期的高強度運動和強烈的持續應激都被視為高血壓的風險因素之一〔36〕。

6.3運動頻率和周期 一般運動每天40 min,其中運動前柔韌熱身運動5 min、有氧運動或抗阻運動30 min、運動后恢復整理運動5 min。每周5 d,運動1個周期為12 w〔37〕。

6.4運動時間 有研究顯示〔38〕:血壓、心率、交感神經活性、血小板聚集性、纖維蛋白原、組織纖溶酶原激活物活性、皮質醇和兒茶酚胺水平等生理變量高峰均在清晨。心肌梗死、心源性猝死及腦卒中在早晨6點～中午12點發病率最高,第2個高峰出現在晚上18點～22點。下午、晚上、上午和早晨的不同時間段運動依次由小到大增加了患冠心病的風險,因此,建議體育運動最好在下午和晚上進行。

7 運動在心血管疾病預防和康復中的作用

7.1運動可有效地降低血壓 適宜的運動具有抗炎作用,通過減少炎癥反應,降低血管內皮細胞的損害,保護血管內皮細胞,改善血管內皮功能,增加血管內皮細胞介導的血管舒張。同時,運動能有效地作用大腦皮質和皮質下的血管運動中樞,使腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統的激活減弱,使循環中促進交感神經興奮的血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量下降,減少交感神經興奮性,改善和恢復大腦皮質興奮與抑制過程的失衡狀態,降低血管的收縮壓和舒張壓,使血壓趨于穩定狀態。運動可以降低腎上腺素能的反應性,緩解外周小動脈痙攣,有助于降低血壓。運動還可以通過調整人體激素的分泌水平,使兒茶酚胺的分泌下降,有助于降低血壓〔25,39〕。另外,免疫調節機制也參與降血壓的過程,運動可以通過抑制血清中腫瘤壞死因子和白細胞介素6水平起到降低血壓的作用〔40〕。

7.2運動改善血脂異常和降血糖 運動能促進機體腎上腺素及去甲腎上腺素的分泌,增加脂蛋白酶的活性和機體的能量消耗,提高基礎代謝率,加速血脂代謝,減少脂肪在血管壁內沉積。降低體脂含量和體質量,改善三酰甘油水平,提高高密度脂蛋白膽固醇水平,降低低密度脂蛋白膽固醇水平, 增加全身肌肉的強壯度及血管的彈性,有利于高血壓的預防,預防血管粥樣硬化及心血管疾病的發生〔41,42〕。運動可以通過增加細胞葡萄糖運載體數量,改善肌細胞和脂肪細胞上胰島素受體的功能和數量,增加外周組織對胰島素的敏感性,減輕胰島素抵抗的程度。從而改善胰島素穩定性和緩解糖代謝異常,降低血糖水平,降低糖耐量異常的人群患糖尿病風險,穩定糖尿病患者的血糖狀態〔43〕。

7.3運動對控制肥胖或超重的作用 運動能提高脂聯素水平和增加血瘦素濃度,控制血清白細胞介素18的水平,使其抑制脂肪合成增加及激活脂肪酸氧化作用增強,減少脂肪合成。有效地降低身體脂肪含量,控制肥胖或超重,減少心血管疾病的風險因素〔31〕。運動還可通過抑制炎癥信號通路的激活進而緩解肥胖〔43〕。

7.4運動改善心肌功能 運動能改善線粒體氧化呼吸鏈中復合酶的活性,改善線粒體功能,確保心肌泵血能量的充分供應。運動還可以通過對交感神經興奮性的影響,促進對心搏的調控,使心肌細胞收縮力增強,射血分數和每搏輸出量增加,從而改善心肌儲備能力,改善冠狀動脈(如側支循環)和心肌功能,對心血管疾病起到有效的防控作用〔44,45〕。

7.5運動改善呼吸功能 運動可明顯提高最大攝氧量,延遲無氧代謝,降低每分通氣量,改善通氣狀態;運動能改善呼吸肌功能狀態,增加最大通氣量和肺活量,從而減輕呼吸困難,改善心肺功能,有助于心血管疾病患者的康復〔32〕。

7.6運動與免疫 免疫系統參與心血管疾病的發生發展,免疫系統如果出現功能紊亂,極易引起心血管系統的自身免疫應答,從而導致心血管疾病的發生。運動可以對免疫系統的調節產生影響,主要通過其促進免疫因子活化,提高自身免疫能力,降低免疫應答,從而提高機體的免疫功能。此外,運動對免疫系統的調節作用還有助于激活心臟的自我保護,起到提高心血管疾病康復期的生活質量和生存率的目的〔46〕。

7.7運動與心肌細胞凋亡 運動強度不同對心肌細胞的凋亡會產生不同的影響,進行高強度、超負荷的運動時,心肌細胞一氧化氮合酶的表達會顯著提高,從而促進心肌細胞的凋亡。同時也會導致心肌微損傷;因此,運動對心血管疾病的影響也與心肌細胞的凋亡相關,且呈雙面影響。目前,有關心肌細胞凋亡的調控基因研究較多的是Bcl-2家族,主要是抑制細胞凋亡的蛋白Bcl-2和促進細胞凋亡的蛋白Bax。適度運動可使心肌細胞中Bcl-2 mRNA表達顯著增加,從而促進心肌細胞Bcl-2基因的表達,降低心肌細胞Bax mRNA表達,阻斷細胞凋亡信息通路,減少心肌細胞凋亡。進行強度適宜的運動也可通過激活細胞自噬來對抗心肌細胞損傷,達到緩解細胞死亡的目的,從而預防或緩解心血管疾病的發生。強度適宜的運動還可以通過抑制TNF-α介導的凋亡信號通路,下調心臟Caspase-3表達,從而減少心肌細胞凋亡,起到保護心肌的作用〔46,47〕。

綜上,為保障“體醫融合”的順利推進,必須增加和改善體育場館等基礎設施的建設,積極培養健康服務的人才隊伍,加大對“體醫融合”健康服務的宣傳和推廣的力度,并積極探索和發展“體醫融合”的新模式,發揮在新形勢下“體醫融合”所應有的功能和作用,提高全民的健康水平〔48〕。