基于決策樹模型的日間化療患者分組研究

中國醫科大學附屬第一醫院(110000) 馬 冀 張 欣 盧欣陽 于 迪 羅 薊

【提 要】 目的 探索適合本地區的日間化療分組方案和費用標準,激勵醫療支付過程標準化,促進費用控制和日間化療長遠發展。方法 采用多元線性逐步回歸分析2019年2月1日至2020年12月31日5927例日間化療患者費用的影響因素,基于CHAID算法對日間化療患者進行分組并測算費用。結果 患者治療方式、是否治療合并癥、是否復查三個變量納入決策樹模型(P<0.001),共分為8組;各組內CV值均小于1,組內同質性較好;不同組內費用差異有統計學意義(P<0.001),組間異質性較好;組1(一種治療方式)線外人次最多、線外費用比例最高,組7(兩種治療方式,合并癥)線外患者比例最高,為重點監測的對象。結論 本研究的日間化療分組合理,建議未來對日間化療合理化支付,促進日間化療長遠發展。

惡性腫瘤是我國居民的第一位死亡原因,給患者帶來沉重的經濟負擔[1]。目前化療是惡性腫瘤最主要的治療手段之一,隨著腫瘤患者逐年增加,有限的醫療資源已經不能滿足患者入院化療的需求。日間化療作為一種人性化醫療服務模式在越來越多的醫院應用[2-4]。與普通住院相比較,日間化療在減少治療時間、提高診治效率、減輕患者經濟負擔等方面的優勢體現得尤為顯著[5]。2018年國家衛生健康委印發《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》(國衛醫發〔2018〕28號),推動實現“四個分開”助力分級診療制度建設,在三級醫院推進日間手術、日間化療等日間服務模式是促進急慢分開的重要舉措?，F階段對于日間化療的論述多集中在病房運營管理、患者護理、病案質控等方面,對于日間化療患者醫療保險合理化支付的探討較少。本文擬以某大型三級甲等醫院為例,使用CHAID決策樹方法對日間化療患者進行分組并測算,為未來制定日間化療合理化支付提供思路,為促進國家分級診療制度建設提供助力。

資料與方法

1.資料來源

數據來源于2019年2月1日至2020年12月31日某大型三級甲等醫院病案首頁和結算明細,全部數據均納入北京版疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs)“腫瘤的化學/或靶向、生物、免疫治療(7天內)”(RU14)組,共18942例;其中日間化療患者9273例,非日間化療患者9669例。從病案首頁中提取性別、年齡、主要診斷、住院日期、治療方式等信息;從結算明細中提取治療用藥信息、檢查信息。對日間化療患者進一步整理,將影響住院費用的不合理因素排除,排除標準:(1)患者自備抗腫瘤藥品;(2)主要診斷選擇錯誤導致錯誤入組;(3)出院帶藥;(4)未進行化療/靶向/生物/免疫治療;(5)臨床試驗。共得到日間化療患者5927例。

2.數據處理方法

根據專家建議及文獻調查結果確定住院費用的可能影響因素,利用excel 2007初步進行數據篩選與整理,利用SPSS 22.0對數據進行單因素方差分析和多元線性逐步回歸分析,進一步從相關因素中篩選出住院費用的重要影響因素;然后將篩選出的影響因素作為分類節點納入決策樹模型,采用CHAID法構建決策樹。設置決策樹的生長規則,最大深度為3層,父節點最少個案 100 例,子節點最少個案50例,決策樹合并和拆分的檢驗水準α=0.05。使用變異系數(CV)、方差減少量(RIV)、非參數檢驗等相關指標對分組進行評價,以確定分組的合理性,P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1.基本情況

RU14組中全部日間化療患者9273例,人均費用7511.56元,人均報銷4717.5元,人均盈利518.05元;全部非日間化療患者9669例,人均費用9663.3元,人均報銷6295.75元,人均超支794.75元;經Mann-Whitney U 檢驗P<0.001,兩者存在顯著性差異。

5927名日間化療患者以女性為主,女性為4130人(69.68%),男性為1797人(30.32%)。年齡40歲以下664人(11.20%),41～60歲2721人(45.91%),61～80歲2515人(42.43%),80歲以上27人(0.46%)。5927名日間化療患者中排名前五位的病種分別為乳腺癌(43.92%)、肺癌(16.01%)、消化系統腫瘤(13.99%)、淋巴瘤(10.75%)、卵巢癌(4.71%)。5097人(86%)住院期間行一種治療方式,830人(14%)住院期間行兩種及以上治療方式。955人(16.11%)化療期間同時進行復查,1544人(26.05%)化療期間治療合并癥。在治療合并癥的患者中,治療合并癥的費用占總費用的25.61%,占藥品費的28.48%。

2.影響住院費用的因素

經正態性檢驗,日間化療患者住院總費用呈偏態分布,因此對住院總費用進行以10為底的對數轉換,轉換后的數據基本符合正態分布。經過單因素方差分析,治療方式、是否治療合并癥、是否復查、年齡對日間化療患者住院總費用的影響有統計學意義(P<0.05)。以住院總費用為因變量,以單因素方差分析中得出的4個影響日間化療住院總費用的因素為自變量進行多元線性逐步回歸分析,結果顯示治療方式、是否治療合并癥、是否復查進入方程。共線性診斷顯示,方差膨脹因子VIF均<5,說明變量間不存在多重共線性(F=1343.693,P<0.001),擬合模型的決定系數R2=0.405,詳見表1。

表1 日間化療患者住院費用影響因素多元逐步線性回歸分析結果

3.日間化療分組結果及評價

本研究采用 CHAID 決策樹算法,以住院總費用作為因變量,以治療方式、是否治療合并癥、是否復查作為自變量作為分類節點;同時計算各病組的病種權重,即該組的例均住院費用與所有病例平均費用的比值,權重越高則說明消耗的醫療資源越多。結果顯示,共分為8個日間化療組,其中使用“一種治療方式”組次均費用及權重最低,使用“兩種治療方式、治療合并癥同時伴復查”組次均費用及權重最高。分組評價方面,各日間化療組CV值均小于1,各組內同質性較好。組間異質性評價方面,RIV值為0.51;再分別用非參數Kruskal-Wallis H檢驗、中位數檢驗、Jonckheere-Terpstra檢驗對組間異質性進行分析,P值均小于0.001,認為組間差異有統計學意義,分組較為合理。詳見表2。

表2 日間化療分組結果

4.病例組合費用標準及線外費用情況

用各組中位數作為住院費用的預測值,用各日間化療組住院費用的75%分位數(P75)作為警示費用,75%分位數加1.5倍四分位間距(P75+1.5Q)作為費用控制的上限。用費用上限計算線外病人的比例、線外費用的比例,評價線外資源消耗情況;其中“線外資源消耗”為線外患者所消耗資源之和,“線外費用”即線外病人資源消耗超過標準預測值的費用部分。詳見表3。

表3 日間化療費用標準及線外消耗情況

討 論

1.日間化療支付方式

DRGs是以病例為基礎數據源,以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據,綜合考慮病例的個體特征,如年齡、主要疾病、是否存在并發癥和伴隨癥等情況,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例通過聚類法分到同一組的分組方法[6]?，F階段作者所在地對于化療患者采用DRGs支付,依據化療患者住院天數分成3個DRGs組,同一DRGs組內不論患者住院天數長短、治療方式如何、是否針對合并癥進行治療、是否隨診復查均按照統一權重對醫療機構進行撥付。這就存在誘發分解住院、推諉重癥患者的風險,不利于醫療資源的合理使用也不利于學科建設。本研究發現,RU14組內日間化療患者人均費用7511.56元,人均報銷4717.5元,人均盈利518.05元;非日間化療患者人均費用9663.3元,人均報銷6295.75元,人均超支794.75元,兩者存在顯著性差異。在日間化療患者中,“一種治療方式”組人均費用5316.09元,人均報銷3086.12 元;“兩種治療方式,合并癥,復查”組人均費用22964.08元,人均報銷13634.66元,亦存在差別。未來如何為化療患者制定更符合臨床實際的支付政策關系到醫?；鸷侠矸峙浼叭臻g化療學科的長遠發展。根據2019年國家醫療保障局《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》,惡性腫瘤化療將分入“RE1”ADRG組,各試點城市制定本地的細分DRG分組。對于日間化療的支付方式,建議未來可以根據治療方式、合并癥情況、復查情況完善ADRG組進行DRGs支付;也可以根據各組為患者報銷均值“量出為入、量體裁衣”,對日間化療定額撥付。

2.分組結果

本研究采用CHAID構建決策樹模型,選擇治療方式、是否治療合并癥、是否復查3個變量作為分類節點,將日間化療分為8組。決策樹CHAID模型第一層分類節點為治療方式。使用兩種及以上治療方式的患者資源消耗遠高于單純使用一種治療方式。第二層分類節點為是否治療合并癥。有研究顯示[7-8]化療引起的骨髓抑制常導致停藥或治療延遲、劑量不足,甚至導致化療終止,最終可能影響臨床療效和患者生存期;本研究顯示,存在骨髓抑制的患者中,治療骨髓抑制合并癥的費用占總費用四分之一,治療合并癥是影響日間化療費用的重要因素。第三層分類節點為是否復查。超聲、CT、核磁共振等影像學檢查已廣泛應用于惡性腫瘤治療效果的評估,為后續治療提供依據[9-10]。本研究進一步顯示,組1(一種治療方式)線外人次最多,線外費用比例最高,組7(兩種治療方式,合并癥)線外患者比例最高,為重點監測的對象。建議通過設置本地區的費用上限,使醫療機構及時發現線外患者并檢查費用合理性,有效避免過度醫療行為,以達到醫、患、保三方共贏。

3.加強日間化療管理

本次研究中日間化療患者9273例,最后5927例納入研究。被排除的案例主要原因為出院帶藥、患者自備抗腫瘤藥、主要診斷選擇錯誤導致錯誤入組、未進行化療及臨床試驗患者。對于出院帶藥,主要是由于筆者所在地門診規定病種月支付額度不足以滿足患者每日口服化療藥的需要。建議未來醫保經辦機構拓寬患者口服化療藥品門診報銷渠道、適當提高門診規定病種支付上限;建議拓寬門診檢查報銷渠道,這將進一步縮短化療前等待期、有效縮短治療時間;對于醫療機構而言,應爭取最大限度縮短化療前檢查時間,合理適度開具檢查,確保社?；鸷侠硎褂?。與此同時醫療機構應加強管理,加強對臨床醫生培訓以提高主要診斷選擇正確率,嚴把入院指征關,加強日間化療管理。

綜上所述,本文以某大型三級甲等醫院為例,以影響日間化療患者費用的因素為分組依據,對日間化療進行精細化分組并對每一組的費用進行測算分析,對未來上級管理部門制定合理的日間化療支付標準提供參考,對日間化療長遠發展提供助力。