男性年齡對凍融胚胎移植周期妊娠結局的影響

周 橋,季 慧,姜 薇,張 頌,李德紅,凌秀鳳,陳曉寧

[南京醫科大學附屬婦產醫院(南京市婦幼保健院)生殖醫學中心,江蘇南京 210004]

隨著國家三胎政策的開放及生育年齡的推遲,大量原發或繼發不孕不育患者尋求輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)的幫助。目前研究表明隨著女性年齡的增加,尤其是38周歲以上的女性,卵泡的數量和質量急劇下降,嚴重影響ART妊娠結局[1]。但是男性年齡對ART妊娠結局的影響報道甚少,而且僅有的研究尚存在較大爭議。有研究表明,男性高齡顯著降低ART臨床妊娠率,且流產率增加[2];亦有文獻報道男性高齡與ART妊娠結局無明顯相關性[3-4]。因此本文旨在通過分析男性年齡對第一周期冷凍胚胎移植(frozen embryo transfer,FET)后妊娠結局的影響,探討男性年齡與ART妊娠結局是否存在相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組回顧性分析2017年1月1日-2021年7月30日于我院生殖醫學中心接受FET的患者資料。納入標準：①第一周期FET;②女方年齡20～37周歲,體質量指數(body mass index,BMI) 18.5～28;③雙方染色體正常;④夫婦于本中心自精、自卵體外受精(in vitro fertilization,IVF)/單精子顯微注射技術 (intracytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕;⑤FET轉化日內膜厚度≥7 mm。排除標準：①行胚胎植入前遺傳學檢測(preimplantation genetic testing,PGT);②男方或女方染色體異常;③子宮畸形、宮腔粘連、子宮內膜炎、子宮內膜息肉、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥、輸卵管積水、免疫系統疾病等影響女性受孕的因素;④其他系統嚴重疾病可影響持續妊娠者。本研究獲得我院倫理委員會批準,并與患者及其家屬簽署知情同意書。根據男方年齡進行分組,共獲得<40周歲組7 230個周期、40～65周歲組406個周期。本項目為回顧性研究,為消除觀察性研究中的選擇偏倚以及對預后有重要影響的因素在組間分布的不均衡性,采用傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM),其已被證明是利用非隨機對照數據進行干預效應評估時非常實用、新穎且具有創造性的統計學方法[5-6]。

1.2 觀察指標主要觀察指標包括：臨床妊娠率(妊娠周期數/移植周期數)、流產率(孕28周前流產周期數/妊娠周期數)、活產率(活嬰分娩周期數/移植周期數)、胚胎植入率(孕囊總數/移植胚胎數)。臨床妊娠定義：B超下可見的宮內孕囊。流產定義：妊娠終止<28周?；町a定義：有生命跡象且存活的28周后出生的嬰兒。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較本研究通過PSM完成兩組1∶2匹配,成功匹配738個周期(<40周歲)/387個周期(40～65周歲組)。兩組女性年齡、不孕因素、轉化日內膜厚度、移植胚胎數、優質胚胎數等比較無統計學差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者妊娠結局比較40～65周歲組臨床妊娠率、活產率、種植率均低于<40周歲組,且有差異統計學意義;而兩組流產率比較差異無統計學意義(表2)。

表2 兩組患者妊娠結局比較 [%(n/N)]

2.3 兩組患者妊娠結局的條件logistic回歸為了調整混雜因素、減少偏倚,本研究納入女方年齡、不孕因素、轉化日內膜厚度、移植胚胎數、優質胚胎數等因素,通過條件logistic回歸模型分析,結果仍顯示40～65周歲組臨床妊娠率、活產率均低于<40周歲組,且有統計學意義;兩組流產率比較差異無統計學意義(表3)。

表3 兩組妊娠結局比較的logistic回歸分析

3 討 論

由于工作壓力的增加、環境污染的加劇及三胎政策的開放等因素,近年來生育年齡的不斷推遲導致越來越多的人尋求ART的幫助。眾多文獻報道女性高齡對ART妊娠結局的影響,而男性高齡對ART妊娠結局的影響鮮有報道,且僅有的研究尚存在爭議。男性高齡目前沒有被廣泛接受的定義,部分學者將男性高齡的分割點定義為40周歲[7],美國生殖醫學學會建議供精者年齡應小于40周歲[8]。有研究發現女性與超過40周歲以上的男性試孕1年后,自然受孕失敗的比例增加至20%[9],也有文獻報道與<25歲的男性相比,≥40周歲男性使伴侶1年內自然受孕的概率降低了50%[10]。而WESSELINK等[11]追蹤了美國和加拿大2 962對夫婦發現男性年齡與生育結果無明顯相關性。由于≥40周歲男性伴侶的年齡一般相對較大,因此為了盡可能排除女方因素的影響,供卵周期曾成為較為理想的研究模型,PAULSON等[12]研究供卵周期中男性年齡與妊娠結局的關系,報道男性年齡與臨床妊娠率、流產率及活產率無明顯相關性。然而FRATTARELLI等[2]通過回顧性分析發現男性>50周歲可引起囊胚形成率、活產率下降,流產率增加,但是供卵周期仍不能排除移植女方因素的影響。因此關于男性年齡的增加對ART妊娠結局的影響仍尚存爭議。

基于以上,本研究納入取卵后第一次凍融胚胎移植周期(可排除控制性超促排卵對內分泌及內膜的影響),女性年齡位于20～37歲范圍,將男性年齡以40周歲為分割線,分析男性年齡對ART妊娠結局的影響。本研究結果顯示,40～65周歲組臨床妊娠率、活產率均低于<40周歲組,且差異有統計學意義;而40～65周歲組流產率較<40周歲組增加,但是差異無統計學意義。本研究提示了男性年齡與妊娠結局密切相關,但是機制尚不清楚。

KAAROUCH等[13]比較ART中<40周歲男性和40～65周歲男性兩組精子質量,發現兩組精液量、精子濃度、精子活力及精子形態等無明顯差異,而40～65周歲男性組的精子染色質松散、DNA片段化及非整倍體率均高于<40周歲男性組。男性精子形成涉及有絲分裂及減數分裂過程,這兩個過程中存在染色體的重組及錯配修復機制。隨著男性年齡的增加,精子染色體錯配率及累計的DNA損傷增多[14]。通過動物模型發現精子DNA片段化增多、染色體錯配修復能力降低與雄性高齡引起精子抗氧化能力降低有關[15-16]。也有文獻報道男性高齡導致的胚胎損傷可能與表觀修飾異常引起的遺傳物質改變有關,包括DNA過度甲基化修飾[17]、父源性印記基因的甲基化缺失[18]等。雖然在胚胎形成過程中,精子遺傳物質的損傷可能被卵母細胞挽救,但是高齡男性遺傳物質在被修復過程中產生新突變的概率更大、進而引起胚胎染色體的異常[19]。我們推測這些都可能與高齡男性的臨床妊娠率、活產率下降有密切關系。

綜上所述,本研究顯示ART中男性高齡可能引起臨床妊娠率、活產率降低,因此需重視男性年齡對于FET妊娠結局的影響,提倡適齡婚育。但是本研究也有較大的局限性,本研究為回顧性研究,雖然已借助PSM減少選擇偏倚的影響,但是樣本量較少,因此還需擴大樣本量及前瞻性研究的進一步證實。