可怕的超級細菌

文/夏鑫 邱昌翠（上海市第十人民醫院重癥醫學科） 編輯/丙甲

什么是超級細菌

超級細菌的專業名稱叫做多重耐藥菌（multidrug resistant organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物呈現耐藥的細菌。

相比普通疾病感染的細菌來說，多重耐藥菌可謂是超級細菌了。我們平時生病感染的普通細菌，基本上使用一種合適的抗生素就可以把它殺得片甲不留。而多重耐藥菌可不同，它們進化出了強大的“銅墻鐵壁”，可以輕松防御三種及以上的普通抗生素。

這種多重耐藥細菌引起的感染一旦發生，可有效治療的藥物比較少，不僅會增加患者的痛苦，還會增加治療費，甚至增加病死率。同時，這種耐藥菌還需要更高級的抗菌藥甚至多種高級抗菌藥聯合使用才能將之殺滅。

多重耐藥菌引起的感染呈現復雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術部位感染、醫院獲得性肺炎、導管相關血流感染等。而近年來，多重耐藥菌已經成為醫院感染的主要病原菌。

常見多重耐藥菌有哪些

危害患者健康的多重耐藥菌種類也有很多，主要是根據他們耐藥的種類進行分類，常見的多重耐藥菌包括以下幾種：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）；

耐萬古霉素腸球菌（VRE）；

產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌；

耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）；

耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）；

多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA）；

多重耐藥結核分枝桿菌（MDR-TB）。

多重耐藥菌是如何產生的

抗生素等抗菌劑的抑菌或殺菌作用，主要是針對“細菌有而人或其他動植物沒有”的機制進行殺傷，包括四大作用機理，即抑制細菌細胞壁合成，增強細菌細胞膜通透性，干擾細菌蛋白質合成以及抑制細菌核酸復制轉錄。

而多重耐藥菌經過億萬年的演化，逐漸進化出了一系列抵御普通抗生素作用的防御機制。

細菌對抗菌藥物的耐藥機制主要表現為以下幾方面。

1.關門封城（膜孔蛋白改變或缺失）

某些抗生素需要進入到細菌的體內才能產生作用。而某些肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌會改變膜孔蛋白編碼基因，使得相應的膜孔蛋白缺失或功能缺陷，導致碳青霉烯類抗生素無法進入細菌體內，從而引起抗菌藥物耐藥。

2.一頓排泄（外排泵的過高表達）

就像人攝入毒素后會嘔吐、腹瀉一樣，細菌同樣也會排出體內的有害物質。一些細菌演化出了極其強大的排泄功能，例如銅綠假單胞菌和不動桿菌等革蘭陰性菌對 β-內酰胺類耐藥、肺炎克雷伯菌對替加環素耐藥就是外排泵高表達所致。

3.配備武器（水解酶、修飾酶的產生）

β-內酰胺酶類抗生素的作用機制是能夠水解β-內酰胺環，使得抗菌藥物不能與青霉素結合蛋白有效結合，從而干擾細胞壁的合成。其中，碳青霉烯酶是最常見的β-內酰胺酶之一，碳青霉烯酶的產生主要是利用腸桿菌目細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的機制。而氨基糖苷鈍化酶能與氨基糖苷類抗生素特定的氨基或羥基結合，從而導致這類抗生素發生鈍化而失效。

4.戴上面具（靶位點的改變）

青霉素結合蛋白的改變導致的β-內酰胺類抗菌藥物耐藥，超級細菌們改變了抗生素識別的靶位點，戴上面具隱藏起來，如 MRSA的產生及DNA拓撲異構酶的改變引起喹諾酮類抗菌藥物耐藥。

5.銅墻鐵壁（生物膜的形成）

生物膜形成是細菌在抗菌藥物環境下存活的有效途徑，超級細菌們建起了一座座銅墻鐵壁，抵御抗生素的襲擊，例如鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌在醫院環境中長期存在，并造成廣泛的醫院感染，就與它較強的生物膜形成能力密切相關。

更為可怕的是，超級細菌們演化出的技能不僅可以通過垂直傳播隨著菌株的繁殖由親代傳給子代，還能通過水平傳播，將自己的“屠龍刀”通過質粒、轉座子等可移動元件使得耐藥基因可在不同菌種、不同菌屬、不同菌株間互相傳播，導致耐藥性的廣泛擴散。

多重耐藥菌是如何傳播的

醫院內多重耐藥菌的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。多重耐藥菌感染的患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被多重耐藥菌污染的醫療器械、環境等構成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸傳播是多重耐藥菌在醫院內傳播的最重要途徑。

咳嗽能使口咽部及呼吸道的多重耐藥菌通過飛沫傳播，空調出風口被多重耐藥菌污染時可發生空氣傳播，其他產生飛沫或氣溶顆粒的操作也可導致多重耐藥菌傳播風險增加。

多重耐藥菌的預防及關注點

1.加強多重耐藥菌醫院感染管理

醫療機構應當高度重視多重耐藥菌醫院感染的預防和控制，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施；特別要加大對重癥監護病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在 ICU 的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療、抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度；加強對醫務人員的醫院感染預防與控制知識的教育和技能培訓。

2.強化預防與控制措施

醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用過的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

對于感染多重耐藥菌的患者實施接觸隔離措施，盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。

與患者直接接觸的相關醫療器械要專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

對患者實施診療護理操作時，嚴格遵守無菌技術操作規程。應當將多重耐藥菌感染患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者及其體液時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生操作。

出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。

3.合理使用抗菌藥物

使用抗生素時應該認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物。

4.建立和完善對多重耐藥菌的監測

加強多重耐藥菌監測工作，對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M行監測，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查。提高臨床微生物實驗室的檢測能力，定期公布全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。