喙鎖韌帶重建聯合解剖鎖定鋼板與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端NeerⅡb型骨折的療效比較

曾慶棟，張 婷，陳開劍

（1.江西省贛州市南康區第二人民醫院，江西 贛州 341400 ；2.贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000）

鎖骨骨折是臨床常見的肩部骨折之一，其中需手術治療的以鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折多見。此類型骨折的斷端位于錐狀韌帶與斜方韌帶之間，因此不主張保守治療，推薦采用切開復位內固定術治療，但具體采用何種內固定方式目前尚存在爭議[1.2]。采用切開復位鎖骨鉤鋼板內固定術治療鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折是臨床經典的治療方案，通過固定鎖骨近端及鉤住遠端肩峰的杠桿作用，給骨折斷端愈合創造有利條件[3]。但隨訪觀察發現，該手術后期患者容易出現肩痛、肩部活動受限、疲勞性骨折、肩峰反復撞擊等不良現象，給患者帶來明顯的不適感。近年來隨著骨科器械的不斷發展以及外科手術技術的不斷進步，骨科醫生針對鎖骨遠端Neer Ⅱb 型骨折更青睞在給予解剖鎖定鋼板內固定治療的同時進行喙鎖韌帶重建[4]。本研究就鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折患者采用切開復位喙鎖韌帶重建聯合解剖鎖定鋼板內固定術與鎖骨鉤鋼板內固定術治療的臨床療效進行比較分析，以期為臨床上治療鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究對象為江西省贛州市南康區第二人民醫院骨傷科收治的鎖骨遠端Neer Ⅱb 型骨折患者98 例。納入標準：符合鎖骨遠端Neer Ⅱb 型骨折的診斷標準及分型標準；滿足手術指征；病歷資料完整；對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。根據治療方案的差異將患者分為對照組（49 例）與觀察組（49 例）。對照組中男25 例，女24 例，年齡19 ～68 歲， 平 均 年 齡（46.85±5.39） 歲；傷側：左側28 例，右側21 例；骨折原因：高處墜落傷3 例，交通事故傷20 例，行走摔跌傷26 例；受傷至手術時間1 ～10 d，平均時間（3.52±1.17）d。觀察組中男30 例，女19 例，年齡17 ～72 歲，平均年齡（47.28±5.52）歲；傷側：左側24 例，右側25例；骨折原因：高處墜落傷7 例，交通事故傷17 例，行走摔跌傷25 例；受傷至手術時間2 ～9 d，平均時間（3.27±1.23）d。兩組的性別、年齡、傷側、骨折原因、發病時間等基線資料相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究通過醫院醫學審查倫理委員會的審批通過。

1.2 方法

兩組術中均取仰臥位，給予臂叢神經阻滯麻醉，患側肩部用沙袋墊起適當高度，進行常規消毒、鋪單，其中對照組采用切開復位鎖骨鉤鋼板內固定術治療：在患側肩部鎖骨遠端至肩鎖關節后方做一個長約8 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，剝離完全暴露鎖骨遠端骨折斷端，肉眼下對骨折斷端進行復位，并用鎖骨復位鉗臨時固定。沿著肩鎖關節后方將鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，當采用C 型臂X 線機透視顯示鎖骨遠端骨折斷端復位良好，鋼板放置位置準確時，依次擰入數枚長度適合的螺釘固定。再次行C型臂X 線機檢查，確認骨折斷端復位效果滿意、鋼板位置及螺釘長度合適后沖洗傷口，逐層縫合關閉手術切口，外用無菌紗塊覆蓋。觀察組采用切開復位喙鎖韌帶重建聯合解剖鎖定鋼板內固定術治療：在鎖骨遠端外1/3 至肩鎖關節處做一個長約8 cm 的切口，暴露鎖骨遠端骨折端至鎖骨肩鎖關節處。直視下將骨折斷端復位，見骨折斷端對位良好后將一枚解剖鎖定鋼板置于鎖骨遠端上方，近端旋入數枚長度適合的螺釘固定，遠端根據解剖釘道在30°范圍內旋入長度適合的鎖定螺釘以固定骨折塊。在C 型臂X 線機下觀察鎖骨遠端骨折斷端是否復位滿意，放置的鋼板位置及旋入的螺釘長度是否合適，并確認螺釘未進入肩鎖關節。觸摸喙突，將1 枚帶線錨釘置入喙突基底部，用錨釘尾線予喙鎖韌帶重建加固。再次行C 型臂X 線機檢查，證實骨折斷端已復位、鋼板及錨釘位置良好后沖洗傷口，逐層縫合關閉手術切口，外用無菌紗塊覆蓋。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組的臨床療效，以顯效、有效、無效進行評價。顯效：術后3 個月肩部無疼痛，肩關節功能及活動完全恢復正常；有效：術后3 個月肩部有輕微疼痛，肩關節功能及活動基本恢復正常，但外展及上舉范圍＜180° ；無效：術后3 個月肩部仍疼痛，肩關節功能及活動仍受限?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。（2）比較兩組術前及術后1 個月的肩關節功能及疼痛程度。肩關節功能采用Constant.Murley 肩關節功能評分標準[5]評估，最低分0 分，最高分100 分，得分越高代表肩部功能越好。肩關節疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評估，最低分0 分，最高分10 分，0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈，得分越高說明疼痛越劇烈。（3）術后隨訪3 個月，比較兩組并發癥（如肩痛、肩關節活動受限、肩關節周圍骨折、肩關節功能障礙、鋼板折斷或松動等）的發生率。

1.4 統計學方法

本研究所得數據均采用SPSS 26.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，組間比較行t 檢驗，計數資料用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，校準值P ＜0.05 說明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組的臨床總有效率為93.88%，顯著高于對照組的79.59%（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的比較[例（%）]

2.2 兩組術前及術后1 個月Constant.Murley 肩關節功能評分及VAS 評分的比較

術前，兩組的Constant.Murley 肩關節功能評分及VAS 評分相比差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后1 個月，兩組的Constant.Murley 肩關節功能評分均顯著高于術前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）；兩組的VAS 評分均顯著低于術前，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術前及術后1 個月Constant.Murley 肩關節功能評分及VAS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組術前及術后1 個月Constant.Murley 肩關節功能評分及VAS 評分的比較（分，±s）

組別 Constant.Murley 肩關節功能評分 VAS 評分術前 術后1 個月 t 值 P 值 術前 術后1 個月 t 值 P 值觀察組（n=49） 35.56±23.43 89.43±8.81 28.112 ＜0.001 6.62±2.10 1.66±0.17 6.571 0.001對照組（n=49） 36.12±22.35 72.27±9.02 22.126 ＜0.001 6.59±2.09 3.02±0.23 4.375 0.003 t 值 0.121 11.113 0.341 3.818 P 值 0.862 0.011 0.677 0.027

2.3 兩組術后并發癥發生率的比較

術后，觀察組中有2 例患者出現并發癥，其中1 例發生肩關節周圍骨折，1 例發生肩痛；對照組中有9 例患者出現并發癥，其中6 例發生肩痛，3 例發生肩關節功能障礙。觀察組的術后并發癥發生率為4.08%（2/49），顯著低于對照組的18.37%（9/49）（χ2=3.956，P=0.025 ＜0.05）。

3 討論

鎖骨遠端骨折是指骨折斷端位于鎖骨外側三分之一的一種骨折，其發病率約占全部鎖骨骨折的24.8%[1]，其中鎖骨遠端骨折分型中的Neer Ⅱ型骨折依據骨折位置的差異可分為Ⅱa 型骨折與Ⅱb 型骨折。鎖骨遠端Neer Ⅱb 型骨折發生在斜方韌帶內側并存在錐狀韌帶的撕裂，具有復雜的生物力學特征，容易出現多方向移位[6]，從而導致骨折斷端極不穩定，易造成骨折愈合不良或延遲愈合，嚴重時甚至會導致骨折不愈合。外科手術是目前臨床上治療鎖骨遠端Neer Ⅱb 型骨折的首選方式[7]。目前，鎖骨遠端Neer Ⅱb 型骨折的手術方式種類繁多，其中切開復位鎖骨鉤鋼板內固定術是應用較早的一種術式，其通過將鎖骨鉤鋼板的尖鉤順勢插入肩峰后下方，利用肩峰端的杠桿原理及鋼板遠端的應力壓力促使骨折斷端復位，并通過在骨折遠端及近端旋入多枚螺釘使骨折斷端達到堅強內固定[8]。該手術方式具有操作簡單、安全性高、適應證廣等優點，但因為鎖骨鉤鋼板的尖端位于肩峰下，肩峰端杠桿的應力壓力導致鎖骨鉤在肩峰下不斷撞擊，因此容易出現鎖骨鉤脫出或折斷，導致固定失效，或出現肩峰下撞擊綜合征、慢性肩痛、肩關節功能受限等并發癥[9]。近年來隨著骨科生物材料的不斷發展，我院采用切開復位喙鎖韌帶重建聯合解剖鎖定鋼板內固定術有效規避了切開復位鎖骨鉤鋼板內固定術的劣勢，有效固定了骨折斷端，并減少了患者的術后并發癥。究其原因主要是，解剖鎖定鋼板相比于傳統的T 型鎖定鋼板更符合人體的解剖結構，貼附度好，適應性更廣，靈活度更高。解剖鎖定鋼板的遠端為膨大區，分布有5 個細螺絲釘孔，各孔均可置入30°范圍內的萬象鎖定螺絲釘，且釘孔與鋼板外側邊緣的距離為2 cm，設計獨特，其近端由多孔接骨鋼板體部構成。使用解剖鎖定鋼板后大多數患者至少可有效置入四枚鎖定螺釘，從而實現堅強固定，尤其當存在較小骨碎塊時仍可獲得堅強固定。另外，手術操作時術區無須暴露肩鎖關節位置，可有效避免肩峰撞擊及肩峰下骨質吸收等并發癥，同時不存在損傷肩袖風險，能夠最大程度地恢復患者的肩部功能。喙鎖韌帶作為維持肩鎖關節上下方向穩定性最為關鍵的韌帶，臨床針對鎖骨遠端Neer Ⅱb 型骨折多主張進行喙鎖韌帶重建以恢復其穩定性，但如何重建目前尚有爭議。直視下縫合修補難度較大，臨床多通過復位骨折斷端促進骨折愈合以恢復韌帶的穩定性，此時喙鎖韌帶在有效內固定的基礎上能夠實現無張力瘢痕愈合，韌帶強度可基本恢復正常[10.11]。骨科生物力學研究指出，鎖骨遠端骨折利用解剖鎖定接骨鋼板聯合帶線錨釘治療可有效提高喙鎖間的穩定性，有利于骨折斷端的復位及肩鎖關節的恢復[12]。本研究結果顯示，觀察組的臨床總有效率為93.88%，顯著高于對照組的79.59%（P ＜0.05）；術后1 個月，兩組的Constant.Murley 肩關節功能評分均顯著高于術前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05），兩組的VAS 評分均顯著低于術前，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）；觀察組的術后并發癥發生率為4.08%，顯著低于對照組的18.37%（P ＜0.05）。說明觀察組采用切開復位喙鎖韌帶重建聯合解剖鎖定鋼板內固定術治療效果佳，并發癥少，具有明顯的優勢。

綜上所述，針對鎖骨遠端Neer Ⅱb 型骨折患者，切開復位喙鎖韌帶重建聯合解剖鎖定鋼板內固定術較切開復位鎖骨鉤鋼板內固定術療效更佳，有利于患者肩關節功能的恢復，并能降低術后的疼痛程度和并發癥發生率。