超聲睫狀體成形術治療不同類型青光眼的研究進展

王亞奇 綜述，姚仁杰，黃雪桃，祁穎 審校

(鄭州大學第一附屬醫院，鄭州 451162)

青光眼是一種常見的致盲性眼病，可造成不可逆性視神經損傷及進展的視野缺損[1]。目前最重要的、可減緩視力喪失唯一有效的治療方法是控制眼壓(intraocular pressure,IOP)[2]。臨床上常通過兩種途徑降低IOP：增加房水流出、減少房水生成[3]。目前，增加房水流出常用的濾過手術，如小梁切除術，常因組織纖維化及濾過泡瘢痕形成等原因存在較高的遠期失敗率，且對難治性青光眼療效不佳[4]；而減少房水生成的睫狀體破壞手術，如睫狀體光凝術、睫狀體冷凝術，因可重復性差及并發癥嚴重，僅限于晚期或難治性青光眼的治療[5-6]。

高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasounds,HIFU)為睫狀體破壞手術提供了新思路。超聲睫狀體成形術(ultrasound cyclo-plasty,UCP)應用HIFU高度選擇作用于睫狀體的特點，實現了電腦輔助下的自動化睫狀體治療程序。目前，已有多項研究報道了UCP在不同類型青光眼患者降IOP中的療效及安全性，這也提示我們需重新考慮睫狀體治療手術的應用時機和適應證。本文就UCP在不同類型青光眼的研究進展進行綜述。

1 UCP的由來

20世紀80年代，Coleman等[7-9]首次使用HIFU設備(Sonocare)治療難治性青光眼患者。該設備治療探頭由超聲換能器、定位光束和生物傳感器組成。首先通過定位設備選取治療區域，再啟動超聲換能器在5s的暴露時間下施加治療能量，對睫狀體的1個部位產生作用并重復上述過程，實現睫狀體的多區域治療。盡管HIFU具有良好的降IOP效果[8,10-12]，但存在潛在的嚴重術后并發癥風險[8-9]，如：眼球癆、視力嚴重下降、脈絡膜脫離，且其操作復雜、手術時間長，在20世紀90年代逐漸被棄用。2010年，Aptel等[13]在原有理論基礎上改進了HIFU設備，使整個設備體積縮小、操作流程極大簡化，UCP得以誕生，隨即法國EYE TECH CARE公司對其進行商品化生產(EyeOP1)。

2 UCP的結構特點

EyeOP1設備由定位環、治療探頭、控制臺三部分構成[14]。定位環內需注滿生理鹽水以確保超聲能量傳遞。探頭具有3種不同的規格(直徑11、12、13 mm)[15]，可在術前進行超聲生物顯微鏡(ultrasonic biomicroscope,UBM)、眼前節光相干斷層掃描、眼軸及白到白測量，依據不同患者的眼部情況選擇適合的探頭規格。探頭中的6個換能器分布避開鼻側和顳側，以保證基本的房水生成，并避開睫狀長神經，減少術中的疼痛感。換能器呈弧形，避免角膜和晶狀體的損傷以及能量波及視網膜。超聲的熱效應不依賴于組織色素沉著，對虹膜和脈絡膜的損傷較小[16]。其中1代探頭換能器作用時間為4s或6s，2代探頭8s或10 s，相鄰兩個扇區間的時間間隔為20 s。相較于1代探頭的6個治療扇區，2代探頭可通過旋轉，將治療扇區增加到8或10個，整個治療僅需數分鐘。

3 UCP治療青光眼的機制

3.1 房水生成減少

Aptel等[17]通過光學和電子顯微鏡發現經HIFU作用后的睫狀體出現沿睫狀體圓周分布的局灶性壞死，且與超聲作用區域一致。作用區域的睫狀突發生了炎癥和壞死性改變，伴有表面上皮的出血和脫失，而基底部分和其余睫狀體無明顯異常，超聲處理區域和未處理區域之間的分界非常清晰，提出睫狀上皮壞死、房水生成減少是HIFU降低IOP的重要機制。

3.2 房水流出增加

Aptel等[15]發現UCP術后脈絡膜上腔可見低回聲微囊，這些患者的眼壓明顯低于未見脈絡膜上腔低回聲空間者，且這種改變似乎不隨時間的推移而消失，可能是由于這些微囊是房水經鞏膜穿透結膜的通道，使睫狀上間隙和脈絡膜上間隙的葡萄膜鞏膜房水流出增加。

(3)微量營養元素B、Mo、Mn、TFe2O3，主要與MgO、As、Cr、Ni、Sb、Se呈正相關。其中，Mo與TFe2O3、Hg、As、Cr、Cu、F、Se的相關系數大于0.5，呈顯著正相關；與SiO2的相關系數小于-0.5，呈顯著反相關；Mn與Hg、Cu、N、Ni、P、Pb、Zn的相關系數大于0.5，呈顯著正相關；TFe2O3與Al2O3、As、Cr、F、Ge、Mo、Se的相關系數大于0.5，呈顯著正相關，與CaO、Na2O、SiO2呈顯著反相關。

Mastropasqua等[18]使用眼前節光相干斷層掃描和共聚焦顯微鏡觀察到，治療部位鞏膜內的低反射空間相對于基線水平明顯增加。同時Aptel等[17]觀察到鄰近治療區域的鞏膜變薄，他們推測可能是由于鞏膜內間隙和鞏膜變薄增加了通過葡萄膜鞏膜途徑房水流出，進而降低了IOP，是UCP治療青光眼的重要作用機制。

有些學者并未對不同類型青光眼進行UCP術后IOP降幅的統計。Aptel等[15]報道了使用6扇區、換能器作用3/4 s的方案，經(11.6±1.5)個月隨訪，患者IOP降幅為33.9%。研究[20,22,25-27,34,37-39]報道了使用6/8/10扇區、換能器作用8 s的方案，末次隨訪時患者IOP降低率達28.7%～42.5%不等。

4 UCP治療青光眼的效果

4.1 UCP治療不同類型青光眼的降眼壓效果

根據表2、圖3可以看出，在相同時間條件下，10扇區似乎表現出更好的降IOP效果，而在使用相同扇區數的前提下，換能器作用時間與IOP降幅關系不確切。Mastropasqua等[18,24,40,41]提出更長的持續時間似乎能在不影響安全性的前提下帶來更高的反應率。不同的是，Deb-Joardar等[19]在研究中發現，使用8 s方案的患者降IOP幅度(37.4%)高于使用10 s方案者(30.4%)。

表1 UCP治療不同類型青光眼降眼壓療效[15,18-37]Table 1 Effect of UCP on reducing IOP of different types of glaucoma[15,18-37]

4.1.1 UCP治療開角型青光眼的降眼壓效果

4.3.1 不同類型青光眼IOP降幅不同

4.1.2 UCP治療閉角型青光眼的降眼壓效果

圖2 同一患者顳上結膜內共聚焦顯微鏡檢查Figuer 2 In vivo confocal microscopy of the superior temporal conjunctiva in the same patient

Giannaccare等[28]納入閉角型青光眼(angle closure glaucoma,ACG)11眼，發現術后1年患者的平均眼壓較基線降低13.3 mmHg(41%)。Hu等[33]納入原發性閉角型青光眼14眼(其中10眼使用6扇區，4眼使用8扇區)，術后3個月IOP降幅為36.1%。張文靜等[36]納入32例閉角型青光眼患者，使用10扇區、換能器作用時間8 s的方案，術前平均IOP為(41.78±8.17)mmHg，術后6個月隨訪時平均IOP為20.67±4.35 mmHg。楊叢叢等人[30]報道了11例閉角型青光眼患者使用10扇區、換能器作用時間8 s的方案，術后隨訪3個月，IOP從基線的(54.7±5.4)mmHg降至(19.6±6.9)mmHg，降幅為64.15%，為本文納入文獻中IOP降幅最大的報道。

4.1.3 UCP 治療新生血管性青光眼的降眼壓效果

按照原衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》，對我院Ⅰ類清潔手術切口抗菌藥物的應用進行評價分析與干預。

把根據換能器作用時間進行分組的研究進行匯總比較，見圖3。

4.1.4 UCP治療其他類型青光眼的降眼壓效果

從評價測試方面看，PISA測試的文本類型比我們語文閱讀測試的文本要多，閱讀目標也廣遠得多。PISA閱讀既注重基礎性的閱讀技能，更注重高效閱讀，強調學生要有所發現，有所創造。也就是說，學生要能夠結合自己的知識結構，熟練地找到或重新發現自己需要的信息，形成對文本的廣泛全面的理解，能夠解釋原因，反思文本的內容和形式，并提出他們自己的觀點。因此，教師應注重挖掘學生的閱讀潛能，為學生將來融入現代社會打下良好的閱讀基礎。同時，語文閱讀要注意學生的精神建構，要讓學生真正形成對文本的深切認識與思想發現。

Giannaccare等[29-32]納入剝脫性青光眼9眼，術后1年平均IOP降低了4.3 mmHg(18.3%)。楊叢叢等[30]納入9例繼發性青光眼患者，術后隨訪3個月，IOP降幅為51.72%。對于青光眼術后眼壓失控的患者，UCP也表現出良好的降眼壓效果，據崔晴晴[30]等的報道來看，術后3個月IOP由(45.82±8.81)mmHg降至(24.32±6.52)mmHg。

隨著我國社會經濟的迅猛發展，應用型民辦本科高校也隨之發展起來。應用型民辦本科高校只有不斷提高教學質量才能在激烈的社會競爭中繼續保持住競爭優勢。而“雙師型”教師隊伍是確保人才培養質量的重中之重，它有利于實現應用型民辦本科高校教育人才的培養目標。

4.2 UCP治療青光眼的其他療效

有報道[30-31,33,35]稱UCP可降低疼痛等級評分，對于提高青光眼患者的生活質量具有重要意義。在患者術后使用的降眼壓藥物數量方面，研究結果不一致。有研究顯示不能減少降眼壓藥物種類[15,18,23,28,33]，但也有研究[28,30-31,34,37]顯示術后降眼壓藥物種類明顯減少。究其原因存在實驗樣本量偏小、選擇偏倚等因素，有待進一步研究開展予以評估。在患者術后最佳矯正視力(best correct edvisual acuity,BCVA,LogMAR)的變化方面，本文納入的文獻實驗結果均顯示UCP術后BCVA無明顯變化。

4.3 治療青光眼療效的特點

Giannaccare等[28]在關于UCP治療青光眼患者的前瞻性研究中納入開角型青光眼(open-angle glaucoma,OAG)24眼，發現術后1年患者的平均IOP較術前降低了7.3 mmHg(28.5%)。Deb-Joardar等[19]納入73例OAG患者，術后隨訪1年，IOP由基線的(23.5±3.0)mmHg降至(15.7±5.4)mmHg，降幅為32.6%。Leshno等[23]對中期開角型青光眼患者進行UCP治療，隨訪2年，術后7d的IOP下降幅度最大，平均比基線下降46%。術后6個月眼壓開始輕度升高，此后穩定，與基線測量值相比平均降低31%～34%。

根據學生在校內的學習情況，結合表1中“館校合作”科學活動方案的內容，在學生已有課堂信息概念的基礎上，帶領學生分三次來到上海自然博物館開展體驗活動。具體策略如下： 基于教材的前概念(活動前)→自博館觀察并完成學習單→模擬體驗活動→自然觀察筆記→撰寫相關科普報告(活動后)。

4.3.2 IOP降幅與術前眼壓、扇區數量、作用時長相關

將本文納入所有文獻報道的結果按照不同扇區、不同換能器作用時長匯總，IOP降幅結果見表2。

表2 使用不同扇區、不同換能器作用時間方案的IOP降幅Table 2 IOP reduction for schemes using different sectors and different transducer operating times

Giannaccare等人[28]納入24例新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)患者，術后1年平均IOP降低了7.1 mmHg(20.5%)。Hu等[33]納入NVG 29眼(其中19眼使用6扇區，10眼使用8扇區)，術后3個月IOP降幅為18.6%。Zhou等[21]在研究中發現UCP(8扇區，換能器作用時間8 s)術后1年，平均IOP降低29.6%。國內的相關研究[29-32]多使用10扇區、換能器作用時間8 s的方案，結果發現UCP術后6個月IOP降幅為42%～49.18%不等。

圖3 不同換能器作用時間IOP降幅Figure 3 IOP reduction for different transducer operating time

我們就當前關于UCP療效的報道[15,18-37](表1)進行了回顧?？傮w而言，UCP在不同類型青光眼中表現出良好的降IOP療效：末次隨訪時IOP降幅從18.3%～64.15%不等。

(9)補充環節碳足跡 記為Fy，為供應鏈環節中人員活動、生產準備等補充環節直接產生的碳足跡，可根據實際情況考慮是否列入系統邊界或并入何種環節。

此外，對于導師的職責，已經建立或正在嘗試本科生導師制的高校院系基本上都有較為詳盡全面的闡釋，有的高校還規范到印制了專門的工作記錄手冊，一般都對導師與學生的見面次數有所規定，并且基本上由本科生導師承擔學生畢業實習與畢業論文的指導工作，除此之外，各高校所列舉的職責或是比較務虛、或是無從評價考核——諸如思想政治教育、學習方法傳授、指導學生科研創新、指導學生就業，等等。缺乏硬指標，是導師制在實踐中容易流于形式、只有部分師生從中受益的主要原因。

根據Giannaccare、Hu等[28,33]的研究結果來看，末次隨訪時平均IOP降幅排名均為ACG、OAG、NVG。而Giannaccare在2017年[24]的研究中，則得出NVG患者IOP降幅高于OAG的結果。這種差異一方面可能與樣本偏差有關，另一方面可能與術前IOP的基線值有關。另外，Zhou等[21]的研究結果顯示，UCP治療NVG的IOP降幅要比非NVG的低，他們推測可能與UCP治療后，睫狀體上皮壞死、炎癥因子刺激小梁網腫脹，進一步阻塞房角，房水外流受阻有關。

值得一提的是，多項研究[25,28,31,37]發現術前IOP值與IOP降幅呈線性相關，為UCP治療高IOP提供依據。

4.3.3 UCP 術后眼壓變化

在Hu等[33]的研究中，約50%的患者在術后早期隨訪中即發生IOP回升，主要是由于治療的睫狀體體積不夠，減少房水生成程度不足，或存在剩余的正常上皮代償性分泌房水。

一部分患者術后早期IOP降幅較大，但在較長一段時間后IOP緩慢上升[23]。一方面，Mastropasqua等[18]提出，經鞏膜途徑增加的房水流出可能隨時間的遷移而減少，進而影響遠期的降IOP療效；另一方面，De Gregorio等[38]認為先前已壞死的睫狀上皮可能發生再上皮化，其產生房水的能力得到部分恢復，導致晚期IOP回升。

5 UCP治療的安全性

在本文納入的全部研究中，UCP均表現出良好的安全性，這一特性體現在其術中和術后并發癥多呈輕微、一過性，較少發生嚴重的并發癥。經統計(表3)，所有文獻納入的831只眼中，最常見并發癥為結膜充血(38.75%)、淺層點狀角膜炎(14.20%)、前房反應(29.60%)，多發生在術后早期，且絕大多數在經過對癥治療后數月內能得到恢復。嚴重的并發癥，如持續性低眼壓、眼球癆未見報道，而在睫狀體冷凝及激光光凝術后較為常見[42-43]。目前報道的6例患者發生脈絡膜脫離[14,17,20,22,26]，經治療后最遲在數月內可消退，無直接證據證明這些眼底并發癥直接由UCP治療引起。尚有1例視網膜脫離[33]因嚴重的白內障導致眼底檢查無法完善，因此無法判斷該種并發癥與UCP治療的因果關系；在對視力的影響方面，僅有個別病例[33,40,44]發生了視力下降和散光度數增加，與治療過程中出現的角膜水腫、角膜炎癥及角膜潰瘍有關。

表3 UCP術后常見并發癥Table 3 Common complications after UCP

6 總結和展望

UCP作為一種新型的睫狀體治療手段，操作簡單，可高度選擇作用于睫狀體以降低IOP，且并發癥輕微、對視力影響較小，對于不同類型的青光眼患者，UCP均表現出穩定的有效性和安全性。就目前來看，UCP對于早期非NVG的治療效果優于晚期難治性青光眼，尤其是早期ACG的降眼壓效果更佳。在相同作用時間條件下，10扇區似乎表現出更好的降眼壓效果，為我們選擇治療方案提供了參考。其作用機制值得進一步明確以幫助臨床工作者更加合理的地應用這一技術，使其在青光眼的診療中發揮更大的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

葉建春：2011年，太湖局將貫徹落實中央1號文件、中央水利工作會議精神作為工作重點，按照水利部的部署，制定并印發了《太湖局貫徹落實中央1號文件任務分工實施方案》，提出了加強河湖管理、依法履職的各項舉措，明確了加快推進流域水利改革發展的目標任務、質量要求和時間節點，并把實施方案作為開展流域水利工作的重要依據。2011年流域水利工作成效顯著，為《條例》實施創造了有利局面。

2007年，他第一次考取ISG侍酒師認證，隔年他又考取認證侍酒師（Certified Sommelier，簡稱CS），再度成為中國大陸通過認證的第一人。與此同時，在加拿大期間他還進行了WSET系統的學習。在考Diploma時，他都是比肩著最好去的，比如長居勃艮第的華人Mei Hong是一年多考出來的，他也奔著趕超這個目標而去?！爱敃r我的目標是一年讀出來，要不然不可能把4、5、6單元放在一天考，學得煩死了都?！苯Y果他還得了兩個優，一個良。只是不湊巧，到最重要的第三單元，他一直重感冒沒法考，而當時加拿大考這個級別的人少，一年只有一次機會，結果導致延遲了一年畢業。

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