PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA檢測在膿毒癥臨床評價中的應用價值

房啟文,李海新,許娜娜,馬思思,王 蕾,董志玲*

(1.河北省邯鄲市中心醫院臨檢科,河北 邯鄲 056000;2.河北省邯鄲市中心醫院檢驗科,河北 邯鄲 056000)

膿毒癥是一種由外傷、燒傷、休克、感染和大手術等多種因素引起的全身炎癥反應綜合征,其可導致多器官功能障礙和(或)循環障礙,具有非常高的病死率,是ICU中患者非心臟疾病死亡的主要病因之一[1]。及時診斷與評估病情是改善膿毒癥患者預后的關鍵。目前,膿毒癥的實驗室檢查主要包括血液學指標和病原體培養,由于病原體的培養和鑒定耗時較長且容易受到污染,血液學相關指標的檢測在膿毒癥的臨床評價中發揮著越來越重要的作用。降鈣素原(procalcitonin,PCT)及高敏C反應蛋白(hypersensitive C reactive protein,hs-CRP)是感染性疾病常用的檢測指標,最近的研究發現,這些指標對膿毒癥的早期診斷和病情判斷價值有限,挖掘新的血液學檢測指標迫在眉睫[2]。有研究表明,血清ⅡA型分泌磷脂酶(group ⅡA secreted phospholipase A2,sPLA2-ⅡA)有助于膿毒癥診斷,并有助于區分不同的致病菌種,但目前相關研究依然較少,導致其并未被臨床廣泛應用[3]。因此本研究旨在通過評估與比較PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA在膿毒癥中的臨床應用價值,以期豐富臨床上膿毒癥患者的診斷和病情評估。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月—2022年5月我院收治的膿毒癥感染患者164例作為觀察組進行回顧性分析,并選擇同期因感染住院但未確診膿毒癥的患者125例作為對照組。納入標準:①參照膿毒癥和感染性休克定義國際共識第三版(Sepsis-3)[4],確定存在感染;序貫器官衰竭評分≥2分;②年齡≥18歲;③入院后病歷和檢查結果資料完整無缺損。排除標準:①住院時間<24 h;②合并病毒或其他病原體感染;③存在免疫缺陷、惡性腫瘤、血液系統疾病或嚴重精神疾病;④入院前接受過抗生素治療;⑤哺乳期或懷孕期的婦女;⑥患者或者家屬提出放棄治療。

本研究經本醫院醫學倫理委員會審批通過,倫理編號:HDCH20210521。

1.2方法

1.2.1血清PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA檢測 每位患者入院后次日清晨,空腹收集3 mL靜脈血至抗凝管中,室溫靜置1 h,3 000 g/min離心5 min,留取上清,置于-80 ℃備用。PCT檢測采用電化學發光法(Roche E170分析儀,美國);hs-CRP檢測采用免疫比濁法(Beckman IMMAGE,美國);sPLA2-ⅡA檢測采用酶免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA),按照ELISA試劑盒(CST2170,美國)說明書進行操作,在全自動酶標儀(ABI HBS-1096B,美國)450 nm波長處讀取OD值。

1.2.2病情評分 采用APACHE-Ⅱ評分評估病情嚴重程度?；颊呷虢M后24 h內完成急性生理學和慢性健康評分量表(APACHE-Ⅱ評分)評估,據此將患者分為危重組(APACHE-Ⅱ評分≥15分,112例)和非危重組(APACHE-Ⅱ評分<15分,52例)。

1.3統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據,GraphPad Prism 8.0進行作圖。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、SNK-q檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,采用Pearson系數進行相關性分析,采用ROC曲線預測診斷價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1觀察組與對照組資料比較 2組性別、年齡、體重指數及感染部位之間比較差異無統計學意義(P>0.05),觀察組APACHE-Ⅱ評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2致病微生物檢測 164例血培養陽性標本中革蘭陰性桿菌共81株,其中大腸埃希菌29株(35.80%),肺炎克雷伯菌18株(22.22%),陰溝腸桿菌15株(18.51%),銅綠假單胞菌8株(9.87%),奇異變形桿菌5株(6.17%),鮑曼不動桿菌3株(3.70%),其他3株(3.70%)。革蘭陽性球菌69株,表皮葡萄球菌22株(31.88%),人葡萄球菌18株(26.08%),草綠色鏈球菌13株(18.84%),金黃色葡萄球菌8株(11.59%),屎腸球菌5株(7.24%),其他3株(4.34%);真菌12株,均為念珠菌(85.71%),其他病原菌2株(14.29%)。見表2。

2.3觀察組與對照組之間PCT、hs-CRP、及sPLA2-ⅡA血清水平差異 與對照組相比,革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組中PCT血清水平升高(P<0.05),真菌組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比,革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組中hs-CRP血清水平升高(P<0.01),真菌組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比,除革蘭陰性桿菌組、革蘭陽性球菌組及真菌組均會引起sPLA2-ⅡA血清水平升高(P<0.05)(圖1C),具體表達量見表3。

表3 各組PCT、hs-CRP、及sPLA2-ⅡA水平檢測

2.4觀察組各亞組hs-CRP、PCT及sPLA2-ⅡA血清水平比較 革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組中PCT血清水平高于真菌組(P<0.01),且革蘭陰性菌組高于革蘭陽性球菌組(P<0.05);革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組中hs-CRP血清水平高于真菌組(P<0.01),但革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌之間差異無統計學意義(P=0.257);真菌組中sPLA2-ⅡA血清水平高于革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組(P<0.05);革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 觀察組各組間PCT、hs-CRP、及sPLA2-ⅡA表達水平比較

2.5觀察組的臨床特征 PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA的血清水平差異與患者性別及年齡之間差異無統計學意義(P>0.05);sPLA2-ⅡA血清水平差異與APACHE-Ⅱ評分有關,APACHE-Ⅱ評分≥15分的患者中sPLA2-ⅡA血清水平增高(P<0.05),不同APACHE-Ⅱ評分組之間的PCT及hs-CRP血清水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 觀察組臨床特征

2.6PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA與膿毒癥患者病情嚴重程度相關性分析 如圖1所示,PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA均與APACHE-Ⅱ評分正相關(r=0.400,0.186,0.562,P<0.01),sPLA2-ⅡA相關系數最高。

2.7PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA對膿毒癥的診斷價值 sPLA2-ⅡA對膿毒癥的診斷價值(AUC=0.86)優于PCT(AUC=0.71)及hs-CRP(AUC=0.65),且三指標聯合檢測具有更好的診斷價值(AUC=0.93)。見圖2,表6。

圖1 PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA與APACAHE-Ⅱ評分的相關性分析

圖2 PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA及三指標聯合診斷膿毒癥的ROC曲線

表6 PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA對膿毒癥的診斷價值

3 討 論

膿毒癥是ICU住院患者的最常見死因之一[5]。研究表明在確診膿毒癥患者的治療過程中,每延遲有效的抗菌治療1 h,病死率會增加7.6%[6]。因此,必須快速的識別膿毒癥患者并準確的評估病情。但膿毒癥早期臨床表現呈多樣性與非特異性,臨床醫生很難及時且明確的作出診斷。PCT和hs-CRP等常用的感染血標志物在膿毒癥中的預測價值已被證明敏感性和特異性較低,因此,挖掘新的血清學標志物是有必要的。

本研究結果顯示在革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌感染導致的膿毒癥患者中,PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA均會出現顯著增高,但真菌感染引起的膿毒癥中只有sPLA2-ⅡA發生顯著增高。目前的觀點認為,膿毒癥的發生、進展和預后與機體的炎癥反應和免疫功能狀態有關[7]。當機體感染細菌時,血液中PCT和CRP這兩種參與細胞凋亡并能夠引起細胞裂解的重要炎癥細胞因子會顯著升高[8]。PCT是由甲狀腺C細胞產生的降鈣素的前體,當發生感染時,血清PCT的含量會發生變化[9],膿毒癥癥狀嚴重時,釋放入血的PCT含量高,當敗血癥癥狀較輕時,釋放到血液中的PCT相對較低。CRP是一種急性期反應蛋白,主要由肝臟合成和釋放,當機體受到病原微生物侵入或炎癥刺激時,其會在8～12 h內升高至正常水平的數百或數千倍,在一定程度上反映感染的嚴重程度[10-12]。sPLA2-ⅡA是分泌性磷脂酶A2蛋白家族成員之一,其最初發現于類風濕性關節炎者的滑液中。研究顯示在感染條件下,sPLA2-ⅡA在多種細胞類型如內皮細胞、肝細胞、腎細胞、平滑肌細胞、巨噬細胞中被高度誘導。也有研究證實sPLA2-ⅡA通過水解脂質膜上的磷脂基團產生花生四烯酸,從而在細菌感染引起的先天免疫反應中發揮作用[3,13]。一項動物模型研究顯示,膿毒癥期間sPLA2-ⅡA的血清水平可增加高達數倍[14]。此外一項研究指出sPLA2-ⅡA與膿毒癥早期診斷有很強的相關性,能夠可靠地區分膿毒癥組和非膿毒癥組[15]。本研究結果與上述研究結果相符,此外本結果顯示真菌感染引起的膿毒癥會導致血清sPLA2-ⅡA升高,而PCT或者hs-CRP無顯著改變,這在既往研究中相關報道較少,其中機制有待我們進一步探究。

本研究結果顯示PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA與膿毒癥患者病情嚴重程度相關。APACHE-Ⅱ評分是目前ICU最常用的疾病嚴重程度評分系統,其評分的大小在一定程度上可以預示疾病的預后,APACHE-Ⅱ評分≥15分說明患者病情危重[16]。本研究進一步將PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA與APACHE-Ⅱ評分相關聯,本研究三者與APACHE-Ⅱ評分呈正相關,但sPLA2-ⅡA呈現出更強的相關性;此外相較于APACHE-Ⅱ評分<15分的患者,APACHE-Ⅱ評分≥15的患者sPLA2-ⅡA顯著升高,這提示膿毒癥患者病情的嚴重程度可以通過sPLA2-ⅡA水平得到有效反映,檢測血清sPLA2-ⅡA有助于識別膿毒癥危重癥患者。

本研究結果顯示sPLA2-ⅡA對膿毒癥的診斷價值要優于PCT及hs-CRP。PCT可以作為膿毒癥潛在的生物標志物[17]。后續研究發現盡管PCT與感染密切相關,但其對感染的特異性并不高[18]。有證據表明,當患者遭受外傷或其他疾病時,PCT的值也會略有增加,此外在細菌感染時PCT水平顯著升高,而在病毒及真菌感染時升高時不顯著[19]。因此,單獨應用PCT來診斷膿毒癥是不切實際的。也有研究表明單獨檢測CRP對膿毒癥的診斷價值僅為中等[20]。在本研究中,相較于PCT及hs-CRP,sPLA2-ⅡA對于膿毒癥具有更好的診斷效能,且三指標聯合檢測效能更高。

綜上所述,sPLA2-ⅡA檢測在膿毒癥臨床評價中具有潛在的應用價值,值得臨床推廣,但需要注意的是,膿毒癥病情復雜,在診斷膿毒癥或評估膿毒癥病情時,仍需要結合患者的臨床特征和其他實驗指標進行綜合判斷。