宮腔黏連分離術后創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達與術后復發相關性探究

劉艷秋,代會波,賈玉儉

(1.四川省成都市雙流區第一人民醫院,四川大學華西空港醫院婦科,四川 成都 610200;2.四川省成都市婦女兒童中心醫院婦科,四川 成都 610000)

我國宮腔黏連發病率高居全球首位,作為婦科常見一種嚴重危害生育功能的疾病,其耗費大量醫療資源,且治療效果較差,復發率較高,極大危害育齡期女性的身心健康,故應提高對宮腔黏連重視,研究其復發的機制意義重大[1-2]。研究發現,子宮內膜正常上皮組織消失與固有層結締組織增厚、纖維化改變是宮腔黏連的重要病理機制之一[3]。轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)是一種促纖維化因子,在人工構建宮腔黏連動物模型的子宮內膜組織中呈顯著高表達,與宮腔黏連程度有關,抑制TGF-β1表達則能抑制子宮內膜纖維化[4-5]。α平滑肌肌動蛋白(ɑ-smooth muscle actin,α-SMA)在宮腔黏連子宮內膜組織中表達升高,給予抗宮腔黏連干預后,子宮內膜組織出現新生的上皮組織,α-SMA表達和纖維化面積減少[6]。但在臨床中,TGF-β1、α-SMA表達與術后復發關聯性尚不明確。本研究探討育齡女性宮腔鏡下宮腔黏連分離術后創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達與術后復發關聯性,為臨床早期預測術后復發、深入了解宮腔黏連的機制等提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2022年2月四川省成都市雙流區第一人民醫院收治的行宮腔鏡下宮腔黏連分離術的育齡女性患者98例進行前瞻性隊列研究。納入標準:①符合宮腔黏連診斷標準[7],病情程度為中度和重度;②行宮腔鏡下宮腔黏連分離術;③首次確診;④無生殖器畸形;⑤年齡≥18歲,且處于育齡期,有生育要求;⑥簽署知情同意書,能配合隨訪。排除標準:①急性盆腔炎;②不能糾正的凝血功能障礙;③子宮器質性病變;④生殖系統傳染性疾病;⑤子宮曲度過大、宮頸瘢痕等宮腔鏡無法進入子宮底。

本研究經醫院倫理委員會審批通過,所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法與分組 所有患者均行宮腔鏡下宮腔黏連分離術,于月經第7～14天(無月經者無此項要求),米索前列醇400 μg(秦皇島紫竹藥業有限公司,國藥準字H20010456)術前晚、手術日清晨經陰道穹隆給藥對宮頸進行軟化。全身麻醉截石位,子宮腔探針置入宮腔,超聲監測下在子宮內從一端到另一端或從下至上鈍性分離黏連組織界面,直至宮底。擴宮棒拓寬子宮頸,放入宮腔電切鏡,觀察宮腔黏連情況,若黏連組織為較難分離的瘢痕組織,輔助使用環形電極或針狀電極切割,直至形成完整子宮腔,并清晰看到兩側輸卵管口。術后給予常規處理,并以門診方式進行隨訪,隨訪時間為6個月,門診復查時間點6個月,統計復發情況。根據術后復發情況分為復發組、未復發組。

1.2.2資料收集 收集2組年齡、體重指數、宮腔黏連程度、月經狀態、人工流產或刮宮史、妊娠史、其他子宮手術史(指人工流產或刮宮外的子宮手術史)、婚姻狀態資料,其中宮腔黏連程度參考相關中國專家共識[7]中標準。

1.2.3TGF-β1、α-SMA表達檢測 于術后3 h、術后9 h、術后24 h通過引流管收集創面滲出液標本,3 500 r/min離心10 min,分離上清,采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測上清TGF-β1、α-SMA水平,試劑盒購于美國Amresco公司,嚴格按照試劑盒說明書進行檢測,使用儀器為酶標儀(伯樂Bio-Rad iMark)。分別在標準孔、空白孔、待測樣品孔中加入相對應的標本和生物素化抗體工作液,覆膜溫育,洗板;再加入提前配置好的酶結合物工作液,覆膜溫育,洗板;加入顯色劑和終止液,即刻用酶標儀測量450 nm光密度值。

1.3統計學方法 應用SPSS 24.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗;計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析;采用Spearman法分析術后3 h、術后9 h、術后24 h創面滲出液中TGF-β1、α-SMA水平與復發的關系,采用Logistic回歸分析宮腔黏連分離術后復發的相關影響因素,采用交互作用系數γ和OR值分析創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達對術后復發影響的交互作用,采用R語言繪制宮腔黏連分離術后復發的列線圖預測模型,采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)評價列線圖模型的預測效能,采用決策曲線分析法(decision curve analysis,DCA)評價列線圖模型的臨床效用。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組一般資料比較 復發組重度宮腔黏連、人工流產或刮宮史≥2次、有其他子宮手術史患者多于未復發組,差異有統計學意義(P<0.05);2組年齡、體重指數、月經狀態、妊娠史、婚姻狀態差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.22組創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達比較 隨時間延長,2組創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達水平均呈升高再降低趨勢,術后9 h達峰值,復發組創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達水平高于未復發組,組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達比較

2.3宮腔黏連分離術后復發的Logistic回歸分析 采用Spearman法進行簡單二元線性相關性分析結果顯示,術后3 h、術后9 h、術后24 h創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達均與術后復發呈正相關(r=0.742、0.922、0.867;0.659、0.880、0.823,P<0.001),其中術后9 h的r值最大,提示術后9 h創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達與術后復發的相關性最強。以復發情況(未復發=0,復發=1)為因變量,以宮腔黏連程度(中度=1,重度=2)、人工流產或刮宮史(無=0,1次=1,≥2次=2)、其他子宮手術史(無=0,有=1)、術后9 h創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(連續變量)為自變量,進行Logistic回歸分析結果顯示,重度宮腔黏連程度、人工流產或刮宮史≥2次、其他子宮手術史、術后9 h創面滲出液中TGF-β1和α-SMA均是宮腔黏連分離術后復發的危險因素(P<0.05)。見表3。

2.4創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達對術后復發影響的交互作用分析 單獨TGF-β1所致的OR值為6.462,單獨α-SMA所致OR值為7.636,兩者共存時交互作用OR=91.000>兩單獨因素OR值的乘積,提示TGF-β1和α-SMA為超相乘模型,交互作用系數γ=2.730>1,提示α-SMA對TGF-β1的效應具有正向交互作用(P<0.05)。見表4。

表4 創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達對術后復發影響的交互作用分析

2.5宮腔黏連分離術后復發的列線圖預測模型 基于宮腔黏連分離術后復發的Logistic回歸分析篩選出的宮腔黏連程度、人工流產或刮宮史、其他子宮手術史、術后9 h創面滲出液中TGF-β1和α-SMA,采用R語言中“rms”程序包繪制宮腔黏連分離術后復發的列線圖預測模型見圖1,其預測風險能力指數(concordance index,C-index)為0.973;采用ROC評價列線圖模型的預測效能顯示,其預測敏感度為93.93%,特異度為92.31%,見圖2;采用DCA評價列線圖模型的臨床效用顯示,各單獨指標與列線圖模型均有臨床正向凈獲益,其中列線圖模型的臨床正向凈獲益最佳,見圖3。

圖2 ROC評價列線圖模型的預測效能

圖3 DCA評價列線圖模型的臨床效用

3 討 論

宮腔黏連主要以經量減少、閉經等為主要表現,可引起復發性流產、異位妊娠、繼發不孕等[8]。隨著宮腔鏡診療技術的開展,宮腔黏連的檢出率逐漸增加,其中育齡女性占90%以上,成為困擾育齡女性身心健康的一種常見宮腔疾病?，F階段對宮腔黏連的研究集中于治療方式,而關于復發的相關因素研究較少,尤其是與創面相關因素的研究鮮見[9]。

TGF-β1在誘導和促進間充質細胞的分化和增殖、細胞外基質相關成分的分泌、上皮組織纖維化中起著至關重要的作用[10]。Hua 等[11]研究發現,創面滲出液中TGF-β1水平從術后3 h到術后9 h呈逐漸升高趨勢,之后開始降低,本研究取得了類似的結果。且在此基礎上,本研究還發現,復發組術后9 h、術后24 h創面滲出液中TGF-β1表達高于未復發組,是宮腔黏連分離術后復發的獨立相關危險因素。Liu等[12]利用TGF-β1模擬物使TGF-β1大量表達成功構建了大鼠宮內黏連細胞模型,給予TGF-β1抑制劑后,黏附細胞增殖明顯減緩。宮腔黏連子宮內膜組織中TGF-β1表達升高,給予治療后宮腔黏連緩解,子宮內膜組織TGF-β1表達降低[13]。宮腔鏡下宮腔黏連分離術后,子宮內膜纖維蛋白、凝血酶附著在創面上,加之腔鏡的電熱作用,使局部組織壞死,釋放大量細胞因子,促進纖維細胞出現生物學效應。TGF-β1來源于間質或膠質細胞,啟動、參與受損子宮內膜組織的修復,宮腔黏連術后大量表達的TGF-β1可誘導間質細胞增殖分化和細胞外基質成分的分泌,導致細胞外基質沉積、降解失衡,進而形成纖維化的黏連,影響宮腔黏連分離術后的復發情況。

表達α-SMA是肌纖維母細胞區別于成纖維細胞的一個標志性特征,在細胞運動、結構、完整性中發揮作用[14]。Xu等[15]使用免疫組織化學分析宮腔黏連大鼠模型中α-SMA表達,發現在子宮內黏連形成后可檢測到子宮內膜中α-SMA的陽性表達,并指出α-SMA參與宮腔黏連的纖維化。本研究結果顯示,復發組術后9 h、術后24 h創面滲出液中α-SMA表達高于未復發組,與術后宮腔黏連復發有關,可作為預測術后宮腔黏連復發的一個標志物。趙芳芳等[16]研究發現,降低α-SMA表達,可抑制宮腔黏連。本研究結果發現,α-SMA對TGF-β1的效應具有正向交互作用,兩者交互作用模型為超相乘模型,提示TGF-β1和α-SMA對術后復發起到交互影響,可見預防宮腔黏連術后復發應重視并兼顧TGF-β1和α-SMA監測與控制,雙重靶向TGF-β1和α-SMA可能為宮腔黏連術后復發的防治提供了一個新思路。在體外抑制TGF-β1表達,可作用于α-SMA,使其合成量減少,子宮內膜纖維化改善[17]。Chen等[18]報道,使用TGF-β1抑制劑,抑制TGF-β1表達后,α-SMA含量降低,證實TGF-β1、α-SMA之間是有關系的。繪制宮腔黏連分離術后復發的列線圖預測模型顯示,其C-index為0.973,預測敏感度為93.93%,特異度為92.31%,采用DCA分析顯示,列線圖模型的臨床正向凈獲益最佳,提示所得到的宮腔黏連分離術后復發的預測模型具有較高預測價值和臨床效用,能為臨床預測術后復發提供有效參考,從而為術后的綜合輔助治療、動態隨訪等提供參考。

綜上所述,育齡女性宮腔鏡下宮腔黏連分離術后創面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達與術后復發有關,且α-SMA對TGF-β1的效應具有正向交互作用,含TGF-β1、α-SMA的列線圖模型預測術后復發具有較高的價值和臨床效用,能為臨床后續的決策提供參考。