妊娠期糖尿病患者并發子癇前期的風險預測列線圖模型建立和驗證

田術,丁昭寧,劉繼憶,王燕

作者單位：402260 重慶,重慶市江津區婦幼保健院婦產科

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是導致不良妊娠結局的重要原因之一[1-2]。研究顯示,GDM患者并發子癇前期(preeclampsia,PE)的概率約為12%,較正常孕婦更高[3]。隨著人們生活水平的提高,肥胖型產婦及高齡產婦逐漸增多,GDM和PE的發生率亦隨之增高?，F有研究表明,GDM患者發生PE受體質量指數(body mass index,BMI)增加、糖代謝異常等多種因素的影響[4-5]。目前臨床上多采用單一指標預測GDM患者發生PE的風險,其靈敏度和準確性不高。列線圖模型是一種圖形化的預測工具,通過多因素回歸分析,將最終結果整合后,繪制成多個預測指標圖形,可直觀地顯示出在多維數據因素共同作用下對終點事件的影響[6-7]。本研究回顧分析GDM患者資料,構建GDM發生PE風險的列線圖模型,用于指導臨床對PE高風險人群的鑒別,并制定出有效的預防方案?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1～7月重慶市江津區婦幼保健院收治的352例GDM患者作為研究對象,年齡18～50歲,平均(31.60±5.00)歲。納入標準:① 符合GDM診斷標準[8],即75 g口服葡萄糖耐量試驗中空腹、服糖后1 h和2 h血糖診斷界值分別為5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,滿足任何1項值≥臨界值標準,即可確診為GDM;② 在社區衛生院建檔立卡,我院定期產檢者;③ 臨床資料完整并在本院進行分娩者。排除標準:① 有血液或免疫系統疾病;② 孕前有糖尿病病史者;③ 臨床資料不全者。本研究已通過本院倫理委員會批準(倫理號:KY-2023-008)。

1.2 方法

1.2.1 GDM合并PE評估及分組 PE診斷參考《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020) 》[9],妊娠20周后,收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg,同時滿足以下1項可診斷為PE:尿蛋白/肌酐比值≥0.3,或隨機尿蛋白≥(+),或尿蛋白定量≥0.3 g/24 h;無蛋白尿癥狀且伴有以下1種情況者,如血液、神經、消化系統或重要臟器異常變化,累及胎盤、胎兒等。將GDM合并PE者納入PE組,未發生PE者納入無PE組。

1.2.2 收集相關資料 根據既往相關參考文獻及咨詢專家后設計GDM并發PE的危險因素調查表,然后收集相關影響因素資料,在收集臨床資料前對研究人員進行規范化的培訓,在考核合格后才可進行相關臨床資料的收集。資料錄入時實施雙人錄入,并核對2次。收集的資料包括患者年齡、孕前BMI、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、甘油三脂(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、尿酸(uricacid,UA)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、孕次、產次、是否雙胎妊娠。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 GDM患者發生PE的單因素分析

352例GDM患者中發生PE者為42例;未發生PE者310例。PE組患者孕前BMI、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、Hcy、雙胎妊娠占比高于無PE組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者年齡、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、孕次、產次比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 GDM患者發生PE的單因素分析例(%)]

2.2 GDM患者發生PE的多因素分析

將GDM患者發生PE的因素作為因變量(Y),將P<0.05因素作為自變量(X)進行Logistic回歸分析。結果顯示孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是影響GDM患者發生PE的危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 GDM患者發生PE的多因素分析

2.3 預測GDM患者發生PE風險模型建立

基于孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy等5項GDM患者發生PE的獨立危險因素,建立預測GDM患者發生PE風險的列線圖模型,見下頁圖1。

圖1 GDM患者發生PE列線圖模型

2.4 分析GDM患者發生PE風險預測模型的效果

采用ROC曲線檢驗預測模型的區分度,結果顯示該預測模型ROC曲線下面積為0.823、95%CI:0.810-0.876、靈敏度為76.38%、特異度為85.42%,P<0.001。見下頁圖2。Hosmer-Lemeshow檢驗χ2=4.315,P=0.324。

圖2 GDM患者發生PE風險預測模型的ROC曲線圖

2.5 GDM患者發生PE風險預測模型的臨床應用

本研究使用2021年8～12月在本院分娩的129例GDM患者資料對模型預測效能進行驗證?；颊呒{入標準、排除標準同“1.1”,PE診斷標準同“1.2.1”。129例患者年齡19～43歲,平均(30.52±4.88)歲,發生PE者21例。GDM患者發生PE風險預測模型預測發生PE者19例,ROC曲線下面積為0.806,95%CI為0.783-0.869,敏感度和特異度均較高,分別為73.69%、82.71%。采用Hosmer-Lemeshow檢驗分析模型擬合優度,結果顯示χ2=5.679,P=0.328,樣本與預期的模型擬合情況之間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

PE是指孕婦在孕20周后出現的一種妊娠期特異性疾病,臨床常表現為高血壓、蛋白尿,會增加不良妊娠結局風險,對母嬰健康產生極大影響[10-11]。目前臨床關于GDM患者發生PE的發病機制尚未完全明確,故評估GDM患者發生PE的危險因素,并對危險因素采取早期干預,對于降低PE發生風險,改善母嬰結局具有重要臨床意義。

本研究中單因素分析結果顯示,PE組患者孕前BMI、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、Hcy、雙胎妊娠占比高于無PE組,孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是影響GDM患者發生PE的危險因素。分析原因可能是GDM并發PE、BMI值較高時,患者機體處于嚴重胰島素抵抗狀態,血液中血糖水平上升,進而導致全身血管對交感神經興奮性增加,誘發血壓升高,最終發生PE[12]。肥胖還可加重GDM患者脂代謝異常,滋養細胞炎癥反應增加,可能造成血管內皮損傷,血管壁脂質沉著,血管腔狹窄,最終可能誘發PE的發生及進展。徐穎等[13]研究中觀察分析GDM合并PE的糖脂代謝情況,結果中顯示,GDM合并PE患者存在明顯糖脂代謝異常情況,提示糖脂代謝異?？赡芘cGMD患者發生PE有關。本研究所得結論與上述結論基本一致。推測原因可能是GDM患者糖脂代謝異常,脂蛋白酶活性及胰島β細胞功能下降,致使機體內TG、TC水平上升,加重了疾病的進展[14]。其次,GDM患者體內胰島素分泌不足或胰島素抵抗,導致血糖升高,排尿量增加,大量丟失水溶性維生素及葉酸,導致Hcy水平升高,進而增加氧自由基活性,機體發生微循環障礙,加速疾病的發生及進展[15-16]。在臨床工作中需重視伴有上述因素異常的GDM患者,并及時采取針對性的預防措施,以期降低PE發生風險,改善母嬰結局。

列線圖可根據構建模型中的各項指標進行賦值,根據算法計算出發生最終結局的預測值[17-18]。列線圖模型常被應用于預測多種疾病(如結直腸癌、早產等)的并發癥及預后,并取得了較好的臨床效果[19-22]。但關于GDM合并PE風險的預測相關研究較少,故本研究納入352例GDM患者,從多維度數據方面考慮,利用5個危險因素在列線圖模型中預測GDM并發PE的發生風險。采用ROC曲線檢驗預測模型的區分度,結果顯示該預測模型ROC曲線下面積為0.823、95%CI:0.810-0.876、靈敏度為76.38%、特異度為85.42%,P<0.001。Hosmer-Lemeshow檢驗得χ2=4.315,P=0.324。說明基于多因素回歸分析建立列線圖模型對GDM并發PE的預測價值較好。此外,經Hosmer-Lemeshow檢驗后發現該模型的擬合度亦較好,可為早期篩查GDM合并PE高危人群提供一定的臨床科學依據,從而指導臨床制定GDM合并PE的針對性預防及治療方案。

綜上所述,孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是影響GDM患者發生PE的危險因素,基于上述指標臨床可構建GDM患者發生PE風險預測模型,有助于制定防治方案,降低PE發生風險。但本研究不足之處在于納入樣本來源為單中心,目前所得結論具有一定偏倚性,下一步仍需進行多中心研究,以證實本研究觀點。