下頜前伸再定位治療在顳下頜關節紊亂病中的應用進展

汪存藝,胡濟安,施潔珺

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)包括一系列與顳下頜關節及周圍肌肉系統疼痛相關的疾病[1],是口腔頜面部最常見的疾病之一,其特征是顳下頜區或下頜肌肉疼痛、關節雜音和下頜運動受限[2]。下頜前伸再定位(anterior mandibular repositioning)是TMD咬合治療中的常見概念,主要是通過將下頜固定在前方來重建正常的關節盤-髁突-關節窩位置,前伸再定位咬合板和各類活動或固定功能矯治器都應用于下頜前伸再定位治療。前伸再定位咬合板(anterior repositioning splint,ARS)將下頜引導至牙尖交錯位前方,促進關節盤復位和髁突再生性修復;臨床上應用于下頜后縮的功能性矯治器(functional appliances,FA)基于相似原理,有研究表明其促進下頜骨生長的骨性效應可能是源于髁突和關節窩的重建[3]。本文對不同矯治器進行下頜前伸再定位治療在TMD中的應用現狀進行總結。

1 前伸再定位咬合板

1.1 改善癥狀

多項研究已經證明ARS能有效緩解疼痛、消除彈響、改善張口度與張口型。目前,常用于治療TMD的咬合板包括穩定性咬合板和ARS,與ARS相比,穩定性咬合板的治療特點是不限制下頜解剖位置關系而單純加高咬合,Tecco等[4]使用ARS和穩定性咬合板分別對20例存在關節盤移位、關節疼痛和彈響的患者進行治療,發現相比于穩定性咬合板,ARS顯示出更高的疼痛緩解率。Al-Moraissi等[5]對不同種類咬合板治療TMD的療效進行了Meta分析,結果顯示在關節源性TMD患者中,緩解疼痛最有效的方法是ARS。Pihut等[6]則發現在可復性盤前移位(anterior disc displacement with reduction,ADDwR)患者中,ARS相比于生物激光療法更能有效緩解疼痛。在功能恢復方面,Huang等[7]和Ma等[8]發現ARS能有效改善彈響和下頜運動范圍,彈響消失可能是盤突關系恢復的臨床體征。

1.2 改善髁突-關節盤-關節窩關系

目前,多數學者認為,ARS使髁突向前和向下移位,“捕獲”移位的關節盤,恢復正常盤突關系,促進組織適應或修復,盤突復合體可隨著咬合板的調磨回到正常位置[2]。Ma等[9]通過MRI觀察單側ADDwR青少年患者在ARS治療前、治療中以及治療后的關節間隙改變,結果顯示治療中和治療后前關節間隙減小、后關節間隙增大,治療結束時移位側關節間隙分布均勻,與對側差異無統計學意義,提示髁突向前下移位和關節盤復位。陳慧敏等[10]發現在髁突前下移位時,關節盤并非僅僅是“被動捕獲”,而同時發生了向后滑動,因此,髁突前下移位的作用在于“固定”已經后上復位的關節盤,阻止其在閉口過程中再次發生前移位。

雖然具體機制說法不一,ARS下頜前伸再定位在ADDwR關節盤復位中的有效性已經得到了一致認可[8,11]。Liu等[11]通過MRI成像記錄了37例ADDwR患者在最大牙尖交錯位、ARS佩戴位、穩定性咬合板佩戴位的盤突關系,結果顯示從最大牙尖交錯位到ARS佩戴位,關節盤后移量達2.23 mm且復位率為96.7%,而穩定性咬合板佩戴位的關節盤后移量僅達0.75 mm且復位率僅為33.3%。同樣,Ma等[8]發現在平均時長為11.5個月的ARS治療結束時,ADDwR青少年患者的關節盤復位率同樣高達92.31%。關于ARS下頜前伸再定位在不可復性盤前移位(anterior disc displacement without reduction,ADDwoR)中的作用研究較少,Lei等[12]發現在急性ADDwoR患者中,顳下頜關節穿刺術、下頜手法復位和ARS序貫組合治療能有效建立正常的髁突-關節盤-關節窩關系。但是此類治療具有較為嚴格的適應證,ADDwoR晚期多發生關節內纖維化和粘連、關節盤后組織退變,從而導致復位失敗。

ARS改善髁突-關節盤-關節窩關系方面的治療即刻效應顯著,治療后穩定性則存在爭議。Chen等[13]認為由于前移位的髁突表現出回到原來偏后位的趨勢,在治療中復位成功的關節盤可能在治療結束后再次發生前移位。Shen等[14]的研究表明在ARS治療后復位成功的患者中,15.2%的患者在隨訪3個月內出現了復發。Ma等[8]則發現治療結束時高達92.31%的復位率在12個月后降低至72.53%。復發的原因可能是:①關節盤變形導致盤突關系不穩定;②再定位的時間和程度不足以使相關組織修復或重塑到穩定狀態;③咬合與肌肉系統不協調導致下頜骨位置不穩定[2]。有學者鼓勵通過固定正畸等方法重新建立穩定的咬合以維持下頜位置,但目前尚無研究對其進行效果進行評估。

1.3 促進髁突再生性修復

顳下頜關節退行性關節病(degenerative temporomandibular joint disease,DJD)在不可復性關節盤前移位患者中發病率可高達60%[15],遠高于普通人群中的8%～35%。由于其可能導致單側或雙側下頜后縮,進一步可引起偏頜、咬合面偏斜乃至頜面畸形、咬合紊亂和功能障礙,特別是髁突處于發育階段的青少年更容易受到DJD的影響[16]。因此,在TMD治療中需關注髁突再生性修復。

ARS使下頜前伸,髁突后上側可受到張應力,因此,隨著關節內生物力學負荷降低以及盤突關系改善,可促進髁突再生[17-18]。80%的關節絞索患者在ARS治療后,其CBCT出現髁突雙輪廓影像(the “double contour” images)且該影像多出現在后斜面、內側和中部,在治療前存在關節盤移位而治療后復位的患者中出現比率更高[19-20],提示我們利用ARS改善盤突關系是有意義的。

2 功能矯治器

2.1 調整Ⅱ類錯牙合的咬合與頜位

FA在正畸領域已經使用了100多年,多用于處于生長發育高峰期或高峰前期的Ⅱ類錯牙合青少年患者。FA重新建立中性關系是基于骨性和牙性效應的總和,目前認為其具體機制可能包括牙槽骨變化、限制上頜骨生長、促進下頜骨生長、髁突改建、關節窩改建、髁突在關節窩內的重新定位、下頜骨的旋轉等。

髁突和關節窩的生長改建是FA糾正下頜后縮的關鍵[21]。Elfeky等[22]和Jiang等[23]使用CBCT對FA治療前后的髁突進行三維重建,發現髁突長度、寬度和高度相比于對照組顯著增加。這種髁突骨增長方向是向后的,關節窩具有與之適應的生長模式,即關節窩前壁骨吸收、關節窩后壁骨沉積[24]。

在糾正下頜后縮的同時,FA是否會引起關節正常的Ⅱ類錯牙合患者顳下頜關節結構的不良效應一直是研究的熱點,這是因為FA在進行下頜前伸再定位治療過程中會發生較大幅度的咬合跳躍。針對FA對正常關節髁突位置的影響,有研究認為FA治療并不會影響髁突-關節窩關系[25],即使在治療時髁突發生前移位[22-23,26],這一位置隨著治療進行也會逐漸向后恢復并處于生理范圍內[27-29]。針對FA對正常關節盤突關系的影響,多數研究認為FA治療并不會損害生理性盤突關系或引起咀嚼功能紊亂[30-31],甚至對于存在關節盤移位的安氏Ⅱ類錯牙合畸形患者可起到關節盤復位作用[26,29,32]。Pancherz等[33]對經過Herbst治療的14例Ⅱ類錯牙合青少年患者開展了長達6年和32年隨訪追蹤,結果發現32年間,共有6例出現彈響,3例出現骨關節炎,只有1例患者報告了疼痛癥狀,與一般人群的發病率相似,因此認為該治療對關節無傷害作用。

總之,多數研究認為FA在非TMD患者中可促進髁突生長和關節窩適應性重塑;在治療結束后髁突在關節窩內的位置可恢復原位或發生生理范圍內的前移;對治療前正常的盤突關系不會產生不良影響。值得注意的是,在Ⅱ類錯牙合患者中,治療前可能即存在前關節間隙大于后關節間隙和輕微的關節盤前移位的趨勢[34-35]。這一方面提示了TMD和Ⅱ類錯牙合之間的聯系,另一方面說明我們在TMD患者中應用功能性矯治器治療可能具有雙重作用,即改善面型和獲得正常盤突關系。

2.2 改善TMD患者的癥狀與關節結構

目前已有研究應用FA治療TMD合并下頜后縮患者。Rohida等[36]對10例ADDwR患者進行了twin-block治療,有效緩解疼痛并解除彈響,該研究與Simmons等[37]的研究均認為FA同樣可緩解ADDwoR患者的癥狀,但是也有學者提出FA會導致關節盤前移位更加嚴重而不推薦使用[14]。翟梅等[38]以及張穎等[39]將twin-block和穩定性咬合板應用于TMD患者,發現twin-block在改善關節彈響方面效果更為顯著。

在改善關節結構方面,有研究認為Herbst或Activator并不能改善關節盤前移位,即使在治療初期出現關節盤后移但是繼續治療后仍會回到初始位[40]。但是更多的研究驗證了FA在TMD治療中的有效性。Aidar等[31]將Herbst應用于32例Ⅱ類錯牙合患者,其中22側關節在治療前即存在部分前移位,而在治療結束后所有關節盤位置均處于生理范圍內。Kinzinger等[27]也有類似發現,Herbst對于部分或全部前移位的關節盤具有復位作用。胡欣欣等[41]將改良twin-block矯治器應用于ADDwR患者,關節盤復位率可達85.7%,此外,關節盤形態也由“V”形、雙面平滑形轉變為雙凹形。

3 兩類下頜前伸再定位矯治器治療效果對比

目前,關于兩類下頜前伸再定位矯治器在TMD中治療效果對比的相關研究較少。馬志貴等[42]比較了ARS、twin-block和Herbst矯治器對57例ADDwR青少年患者的治療效果,8個月治療結束后使用MRI評估髁突改建和關節盤位置形態改善情況,結果顯示ARS治療的有效率為84.09%,twin-block治療的有效率為87.5%,Herbst治療的有效率為94.44%,該研究提出如果需要同時達到矯正Ⅱ類關系和治療TMD的效果,ARS和twin-block等活動型矯治器可經磨改以誘導下后牙沿近中方向萌出,適用于處于生長發育高峰期的患者;Herbst等固定型矯治器能良好地控制下頜骨的位置,可用于青春期或成人患者。馬志貴等[43]隨后探究了ARS、twin-block和Herbst矯治器對單側ADDwR的Ⅱ類錯牙合青少年患者關節間隙的影響,結果顯示3種矯治器均使移位側關節間隙分布趨向均勻;治療剛開始時,后間隙增大更為顯著,隨著治療時間延長而減小?？梢?FA在TMD治療方面的有效性與ARS是相當的,對于伴發TMD的Ⅱ類錯牙合患者可考慮選擇FA。

4 盤突關系在TMD治療中的意義

4.1 下頜前伸再定位治療中影響關節盤復位的因素

病理性盤突關系恢復或生理性盤突關系維持可能是下頜前伸再定位矯治器在TMD中發揮治療作用的關鍵,然而并不是所有ADDwR均能通過下頜前伸再定位而重新復位,這種復位的效果取決于關節盤-髁突的位置和形態、后附著的完整性以及關節內結構的退行性變化程度,如骨贅、髁突侵蝕、關節盤變平。關節盤退行性病變始于盤后區,MRI影像上表現為前移位伴形變嚴重的關節盤,往往盤后區的病變程度較重,雙板區彈力纖維破壞,難以通過前伸再定位治療回到正常位置[43]。因此,各項下頜前伸再定位研究的關節盤復位成功率存在差異,年齡、性別、病程、治療時間和治療標準等因素可能影響治療效果[8]。

4.2 恢復生理性盤突關系的意義

恢復生理性盤突關系是關節間隙均勻的有利條件,ADDwR患者的關節盤變厚變形、盤后組織拉伸變薄,當復位后可能會導致髁突與關節窩之間的間隙增大[9],從而降低關節內負荷。

恢復生理性盤突關系是髁突生長的有利條件。對伴有ADDwR或ADDwoR的下頜后縮青少年進行功能性矯治,發現髁突生長主要發生在復位成功的ADDwR患者中[14]。良好的盤突關系可以有效改善顳下頜關節的應力分布,有限元應力分析顯示關節盤前移位會導致關節盤的最大壓應力達到正常值的14.6倍,而位于中間帶的最大拉應力接近其破壞閾值[44],不良壓應力和剪切力均導致關節軟骨變性[45],關節盤前移位是關節盤后帶穿孔的最常見原因[46]。

恢復生理性盤突關系是癥狀緩解的有利條件。與正常盤突關系者相比,ADDwR者和ADDwoR者出現癥狀性TMD的概率分別高2.360倍和4.189倍[47],ADDwoR是TMD患者骨質破壞和疼痛癥狀的強相關因素[48];反之,關節盤正?；驈臀怀晒Φ幕颊弑憩F出81%～87%的癥狀改善,高于未復位成功患者的76%[37]。

5 總 結

以往的研究主要評估ARS對TMD患者、FA對正常關節的Ⅱ類錯牙合患者TMJ結構的影響,但隨著FA越來越多地運用于Ⅱ類伴TMD患者,目前尚缺乏相關綜述比較此兩大類矯治器的異同。本文回顧了近年來兩類矯治器與關節結構的相關研究,其中結合討論了FA在正常關節與TMD關節中的不同效應,提示ARS和FA等不同矯治器通過下頜前伸再定位原理能有效緩解TMD特別是ADDwR的癥狀與臨床體征,促進盤突關系恢復和髁突在關節窩內再定位,從而獲得髁突再生性修復,臨床上可結合患者合并錯牙合畸形類型、年齡以及癥狀選擇對應矯治器。

此外,盤突關系的正?；鳛門MD治療有效性和穩定性的關鍵因素,本文總結了盤突關系恢復的影響因素和意義,為臨床醫生對下頜前伸再定位治療預期效果的評估提供參考依據。