主動脈瓣置換術后患者遲發性高度房室傳導阻滯的特點

王一工,劉江濤,霍旭辰

駐馬店市中心醫院 功能檢查科,河南 駐馬店 463000

目前,心內科常用的主動瓣膜置換術(TAVR)是指將心臟瓣膜移至主動脈瓣區,通過脛骨股動脈打開介入導管,從而實現人工瓣膜植入,促進心臟瓣膜功能恢復[1-2]。近年來,隨著TAVR 在臨床上的普及和應用,臨床學者對TAVR 有了更詳細的了解和研究,其臨床適應證也逐漸擴大,它已應用于主動脈瓣關閉不全或狹窄患者,可促進患者生活質量的改善[3-4]。然而,在TAVR 手術的長期臨床應用中,已經發現術后患者存在多種心臟傳導障礙,尤其是遲發性高度房室傳導阻滯(DHAVB),這危及患者的生命安全[5-6]?？紤]到TAVR 手術的微創性,如何有效評估術后DHAVB 的發生對于改善預后具有重要意義[7]。目前,國內對TAVR 術后DHAVB的研究很少。本研究回顧性分析了TAVR 手術前后患者的臨床資料和動態心電圖特征,以了解TAVR 手術后DHAVB患者的明顯特征,為今后的臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2021 年1 月 至2023 年1月于我院完成TAVR術的心臟內科患者展開回顧性分析。入組患者165例,其中男95例、女70例。年齡45～83歲,平均(72.52±6.31)歲。

1.2 DHAVB診斷標準

TAVR術后48 h后出現陣發性/持續性二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯[8]。

1.3 納入標準

①于我院順利完成TAVR 手術治療的患者;②年齡超過18周歲的患者;③初次TAVR手術者;④各項資料均完整的患者。

1.4 排除標準

①急性感染的患者;②術前安裝起搏器的患者;③既往房室或室內傳導阻滯的患者;④預計生存時間不足12個月的患者;⑤資料缺失或中途失訪的患者。

1.5 方法

1) 分組。依據術后30 d內是否發生DHAVB,將165例患者分為DHAVB組(n=55)和對照組(n=110)。

2) 對兩組各項資料和心電圖特征進行比較,分析TAVR術后DHAVB發生的危險因素。

1.6 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件包對數據進行分析。計量資料均以表示,組間比較為t檢驗;計數資料以n(%)表示,組間比較為χ2檢驗。各影響因素的綜合分析為多因素非條件Logistic回歸,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者各項資料比較

如表1所示,與對照組相比,DHAVB組患者的收縮壓、舒張壓、中性粒細胞比、eGFR、低密度脂蛋白、LVEF水平均降低,高血壓、外周血管疾病占比均降低,術前右束支傳導阻滯、術前QRS波增寬、主動脈瓣重度鈣化、瓣膜置入過深占比均升高,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 完成TAVR術的心臟內科病例各項資料比較

2.2 心電圖特征比較

如表2所示,與對照組相比,DHAVB 組患者TAVR術后右束支傳導阻滯發生率升高,無新發傳導阻滯發生率降低,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 完成TAVR術的心臟內科患者心電圖特征比較

2.3 TAVR術后DHAVB的危險因素分析

如表3所示,瓣膜置入過深、LVEF≤51%、術后右束支傳導阻滯為TAVR術后DHAVB的危險因素(P＜0.05)。

表3 TAVR術后DHAVB的危險因素分析

3 討論

隨著中國人口老齡化的加劇,瓣膜退行性病變的發病率逐年增加,其中主動脈瓣狹窄/不完全關閉是一種常見的瓣膜性心臟病[9]。目前,主動脈瓣置換術是嚴重主動脈瓣關閉不全/狹窄患者的主要臨床治療選擇,但大多數患者都是老年人,對手術和其他手術的耐受性較差,同時老年人群還伴有各種潛在疾病,因此術后臨床療效有限[10-11]。且隨著TAVR在高?；蚴中g禁忌證中的應用,一些患者術后容易出現完全性房室傳導阻滯,影響血流動力學穩定性和預后,這可能會嚴重甚至危及生命[12-13]。因此,積極探討TAVR 術后患者DHAVB的危險因素和臨床特點,對今后的臨床治療和預后改善具有重要意義。

動態心電圖是DHAVB臨床診斷的標準方法之一,考慮到常規心電圖對診斷陣發性HAVB無效,本研究使用動態心電圖診斷高危人群[14-15]。對165例接受TAVR手術的患者的回顧性分析表明,瓣膜置入過深、LVEF≤51%、術后右束支傳導阻滯為TAVR 術后DHAVB的危險因素(P＜0.05)。瓣膜置入過深會導致患者術后心臟血流動力學改變,容易誘發血栓形成,術后患者需要長期使用抗凝藥物,不當使用抗凝藥物會導致心房肌缺血,影響心房傳導,誘發DHAVB[16]。LVEF≤51%表示心力衰竭、心臟運動不協調和心臟功能降低,此時心臟泵的功能降低,容易誘發心律失常,導致室性心律失常,產生DHAVB[17]。其次,在本研究中TAVR術后右束支傳導阻滯是誘發DHAVB的危險因素,這是因為在術中球囊擴張瓣膜或瓣膜植入期間,心臟傳導系統非常容易受到損傷,增加了術后左束支傳導阻滯的發生,并進一步促進了右束支傳導興奮,誘發心律失?；蚍渴覀鲗ё铚?。其次,與左束的解剖結構相比,右束相對細長,靠近心內膜,由單個血管供應,容易發生右心室壓力負荷和室間隔肌牽拉損傷,從而導致右束支傳導阻滯[18-19]。同時,右束支傳導阻滯的長期預后取決于受損束的位置,如果僅外周支受損,預后良好,對心臟血流動力學的影響較小[20-22];如果近端主分支受損,則容易誘發嚴重梗阻,導致預后不良[23-25]。然而,由于本研究是一項單中心、小樣本回顧性研究,因此本研究的結論應謹慎推廣和應用,未來需要進行大樣本、多中心和前瞻性研究,以驗證TAVR手術后的結論,并進一步完善和建立分層心電圖風險管理策略。在本研究中,術后48 h心電圖監測的實施存在局限性,一些患者的監測工作不夠規范,這導致了術后心電圖變化特征的影響,未來應進一步改進結果,以提高其準確性和臨床實用性。

綜上所述,TAVR術后DHAVB發生與瓣膜置入過深、LVEF≤51%、術后右束支傳導阻滯存在相關性,其中LVEF≤51%、術后右束支傳導阻滯可作為術后監測特征,通過及時監測上述指標為臨床醫師的治療提供指導,以便展開預后管理。