不同抗栓方案治療冠心病房顫患者的效果分析

張越

（新泰市人民醫院藥學部，山東 新泰271200）

近年來，我國冠心病發病率呈逐年升高狀態，當患者確診為冠心病后心肌細胞會受到不同程度的損傷，繼而非瓣膜性心房顫動（簡稱房顫）的發生率也隨之上升[1]。據既往報道[2]，我國大約有10%～20%的冠心病患者會并發房顫。房顫會導致心房收縮受限，節律性收縮失衡，以致舒張期血流流速減慢、血液淤積（右房），造成凝血功能紊亂，患者則處于血栓發生的高危狀態。臨床治療通常會選擇單一藥物進行抗栓，往往會造成抗栓并不充分。為此，本研究從冠心病房顫患者入手，使用三聯抗栓或者二聯抗栓方案治療，進行抗栓效果及安全性方面研究，確定合理的口服抗栓藥物聯用方案，以期為臨床提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月我院收治的冠心病房顫患者80 例作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②心房顫動診斷標準為《2020 年歐洲心臟病學會房顫診斷和管理指南》中非瓣膜性心房顫動的定義[3]；③患者房顫血栓危險度評分（CHADS2-VASc）≥2 分的男性及評分≥3 分的女性[4]。排除標準：①嚴重肝腎功能不全及凝血功能障礙；②治療前正在服用抗栓藥物的患者；③臨床資料及復查隨訪資料不全；④有消化道出血史；⑤合并惡性腫瘤；⑥孕婦或妊娠期婦女。根據不同治療方案分為兩組，實驗組40 例，其中男性患者24 例，女性患者16 例；年齡35～74 歲，平均年齡（56.77±1.09）歲；冠心病病程1～13 年，平均病程（4.44±0.77）年。對照組40 例，其中男性患者23 例，女性患者17 例；年齡36～73 歲，平均年齡（56.73±1.13）歲；冠心病病程2～12 年，平均病程（4.48±0.73）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理會審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受心內科常規治療，檢查方面包括測量血壓、血常規、凝血功能檢查，藥物方面口服β 受體阻滯劑、ACEI、瑞舒伐他汀等心血管疾病常用藥物。實驗組接受三聯抗栓治療，三聯藥物選擇如下：阿司匹林腸溶緩釋片（山東新華制藥，國藥準字H20030396，規格：50 mg）、硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20180029，規格：75mg）、華法林鈉片（上海信誼藥業，國藥準字H31022123，規格：2.5mg），其中阿司匹林腸溶緩釋片用法為口服，1 次/d，初始劑量為50 mg，根據患者的耐受程度及血液指標監測，逐漸增加用量，最大用量不超過150 mg；硫酸氫氯吡格雷片給藥方式為口服，1 次/d，劑量為75mg；華法林鈉片給藥方式為口服，1 次/d，初始劑量為2.5mg，根據患者的耐受程度及血液指標監測，逐漸增加用量，最大用量不超過5mg。對照組接受雙聯抗栓治療，雙聯藥物選擇硫酸氫氯吡格雷片、華法林鈉片，用法用量與實驗組相同。兩組患者在院期間根據個人病情調整好每種藥物的劑量，建立隨訪登記，出院后均連續治療3 個月，期間要求患者每半個月回院復查1 次。

1.3 觀察指標

于治療3 周后，比較兩組治療前后心功能指標、凝血指標、風險評估指標、不良事件及出血事件發生率、依從性。其中：①心功能指標：包括超聲檢查下的左室收縮末期內徑（LVESD）和左室射血分數（LVEF）。②兩種風險評估模型：CHA2DS2-VASc 評分為臨床上最常用的非瓣膜病房顫患者腦卒中風險預測模型，根據患者各項指標計算分值，反映房顫患者血栓的危險程度，評分越高說明風險越高[5]；采用HAS-BLED[6]評分對患者進行出血風險評估，分數越低說明出血風險就相應降低[7]。③凝血指標：主要統計數據為國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT），用來預測抗栓治療效果及出血風險。④不良事件：包括缺血性卒中、靶血管再次血運重建、心肌梗死等；出血率分為嚴重出血率和不嚴重出血率[8]。⑤依從性：對入組所有患者臨床藥師進行用藥教育后建立隨訪登記便于醫師調整劑量，最終按照3 個月內復查次數進行如下統計：依從性好定為患者可以嚴格按照醫生醫囑接受治療，并根據要求按時復查血液指標（≥4 次）；依從性可定為患者按照醫生部分醫囑接受治療，復查次數少于要求次數（＜4 次）；依從性差定為患者基本不按照醫生醫囑接受治療，復查次數明顯少于要求次數（≤1 次）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后心功能指標比較

治療后，實驗組LVESD 小于對照組，LVEF 大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

組別 例數 LVESD（mm） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 40 58.66±3.45 35.21±1.87 37.34±2.55 52.76±4.87對照組 40 58.51±3.51 37.89±1.83 37.45±2.62 47.65±4.96 t 值 0.193 6.478 0.190 4.649 P 值 0.848 0.000 0.850 0.000

2.2 兩組風險評估指標比較

治療后，實驗組腦卒中風險評分、出血風險評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組風險評估指標比較[（±s），分]

表2 兩組風險評估指標比較[（±s），分]

組別 例數 腦卒中風險評分 出血風險評分治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 40 5.49±1.11 3.23±0.84 5.44±0.97 3.99±0.76對照組 40 5.42±1.14 4.21±0.89 5.41±0.99 4.44±0.83 t 值 0.278 5.065 0.137 2.529 P 值 0.782 0.000 0.892 0.014

2.3 兩組凝血指標比較

治療后，實驗組INR、PT 高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組凝血指標比較（±s）

表3 兩組凝血指標比較（±s）

組別 例數 INR PT（s）治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 40 1.03±0.11 2.21±0.87 13.86±1.35 17.16±4.45對照組 40 1.24±0.51 1.81±0.83 15.24±2.05 19.93±4.53 t 值 0.019 0.004 0.065 0.125 P 值 0.890 0.048 0.798 0.027

2.4 兩組不良事件發生率和出血事件發生率比較

實驗組不良事件發生率、出血事件發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良事件發生率和出血事件發生率比較[n（%）]

2.5 兩組依從性比較

實驗組總依從率高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組依從性比較[n（%）]

3 討論

3.1 對心功能指標的影響

治療后，實驗組LVESD 小于對照組，LVEF 大于對照組（P＜0.05），表明三聯抗栓治療可以改善心功能。經分析可能與以下原因相關：水楊酸類衍生物阿司匹林腸溶緩釋片、噻吡啶類衍生物硫酸氫氯吡格雷片以及雙香豆素類華法林，三種藥物可協同增效，從不同作用機制下發揮抗栓作用，利于彌補單一用藥的不足[9]。三者合用能快速降低血液黏度，保證心臟輸血量，改善血管功能，防止心肌細胞因缺血缺氧壞死造成心功能下降。

3.2 對卒中風險評估及出血風險評估的影響

治療后，實驗組腦卒中風險評分、出血風險評分低于對照組（P＜0.05），提示實驗組患者在此治療方案中明顯獲益，三聯抗栓藥物不僅改善了患者血液流變學指標，還減輕了體內炎癥水平和氧化應激，從而降低了血栓發生風險。因此，說明HAS-BLED評分分值不能成為具備抗栓治療適應證患者的禁忌證，僅提示需要關注患者出血和血栓風險，并根據風險分層給予適當的口服抗栓方案[10]。

3.3 對出血事件及不良事件的分析

抗栓方案最主要的不良反應為出血，本研究中三聯抗栓治療后患者凝血指標達標率高于雙聯抗栓治療，并與雙聯抗栓治療不良事件發生率和出血事件發生率無統計學差異。根據《華法林抗凝治療中國專家共識》建議華法林最佳的抗凝強度為2.0～3.0，此時血栓栓塞和出血的風險均最低。由于不同患者的代謝差異和飲食習慣的不同，應用不同的抗凝方案需要嚴格監測INR（國際標準化比值）[11]。三聯抗栓凝血指標的達標率較高主要是由于此組患者按時復查率高，依從性好，能夠及時調整治療方案以確保藥物發揮最大的治療效果。兩組治療方案的患者不良事件及出血事件發生率不高的原因主要是由于其均在醫生及臨床藥師的密切監測下，根據其化驗結果的INR 數據變化來預測治療效果并謹慎調整每位患者服藥劑量，制定個體化用藥方案，在栓塞與出血之間把握好平衡點，因此出血事件處于較低水平。

3.4 對抗栓方案中患者依從性分析

在兩種抗栓方案實施過程前及治療過程中，臨床藥師積極對患者及其家屬進行用藥教育，建立患者及患者家屬隨訪登記表，與臨床醫師共同為患者制定下一階段的藥物治療劑量、目標范圍。最終統計三聯抗栓方案患者依從性整體高于對照組，這與患者口服藥物種類多，出血風險較對照組大，患者重視復查程度高有關。

綜上所述，相對比二聯抗栓方案，采取三聯抗栓治療方案具有更好的臨床效果，可以有效地改善患者凝血功能，減少冠心病房顫的并發癥的發生。但本研究因條件限制觀察隨訪時間較短，病例數少，不能確定長期用藥是否安全性高。在未來的研究中會加大長期用藥的觀察，改進對患者的抗栓藥物的管理及完善隨訪機制，發揮好臨床藥師用藥宣教作用，以期為臨床治療方案提供更加全面有效的參考依據。