醫院-社區-家庭聯動管理在骨質疏松性椎體壓縮骨折患者在唑來膦酸治療期間的效果*

劉莉，李巖，韓楓

（商丘市第一人民醫院微創骨科，河南 商丘 476100）

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture）是骨質疏松患者最為常見的后果之一[1]。目前該病的治療主要以針對骨質疏松的藥物以及椎體成形術為主，而唑來膦酸是臨床抗骨質疏松的常用藥物[2]。但由于患者自身和病痛的影響，導致部分患者的用藥依從性較差，從而影響藥物治療效果。傳統干預方式由于理念以及干預成本的限制，無法在患者出院后取得較好的干預效果[3]。醫院-社區-家庭聯動管理模式是以醫院專業醫護人員為指導主體，社區醫護人員及患者家庭成員為干預措施的主要實施者，既可以極大地節約相關的干預成本，又可以通過社區和家庭對患者實行全方位、全天候的干預[4]。本研究旨在探究醫院社區家庭聯動管理應用于唑來膦酸治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年3 月于我院骨科就診的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者87 例作為研究對象。納入標準：符合中國康復醫學會骨質疏松預防與康復專業委員會于2021 年所頒布的《骨質疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021 版）》[5]中關于骨質疏松性椎體壓縮骨折的相關診斷標準；患者年齡在18 歲以上75 歲以下；住址所在小區在本院10 km以內；患者所在小區可以配合我院本次研究的相關內容。排除標準：其他原因導致的骨折患者；患者及其家屬存在著心理疾病、精神疾病、言語溝通障礙等無法配合研究的相關疾??；合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、嚴重臟腑功能障礙等嚴重疾??；對研究所涉及藥物過敏或無法接受研究所涉及治療方式和干預措施。依據隨機性原則，通過數字表法將患者分為對照組（43 例）和觀察組（44 例）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。該研究由相關醫護人員向患者及家屬講解研究相關事宜，并獲得患者及家屬同意，也通過本院倫理委員會審核并批準（倫審2021-0101 號）。

表1 兩組一般資料比較[n，（±s）]

表1 兩組一般資料比較[n，（±s）]

組別 n 性別 年齡（歲） 文化程度 體質量 居住類型男/女 小學及以下 初中及以上 獨居 與家人一起對照組 43 20/23 （67.35±6.53） 19 24 （27.35±1.34） 6 37觀察組 44 21/23 （68.14±7.14） 20 24 （27.78±1.12） 8 36 χ2/t 值 0.013 0.539 0.141 1.622 0.288 P 值 0.910 0.296 0.905 0.054 0.592

1.2 方法

兩組均予以注射用唑來膦酸治療。在此基礎上，對照組予以常規干預，包括：①進行常規的風險評估，包括營養情況、自理能力、跌倒風險等；②疾病相關知識的普及和宣教；③住院期間及出院后的藥物及飲食指導；④指導患者就診時間和復查時間；⑤電話隨訪，出院后每個月進行一次電話隨訪，連續1 年。

觀察組在對照組基礎上采用醫院-社區-家庭聯動管理[6]：①組建管理團隊：團隊成員包括骨科專家1～2 名、患者的主管醫師、骨科護士長、主管護師1 名、聯動護士3～5 名、藥劑師1 名、康復治療師1～2 名、營養師1 名、心理治療師1～2 名，以及各社區醫護人員3～5 名，以骨科專家、主管醫師、護士長、主管護師、營養師等為治療方案決策者，聯動護師為方案監督和醫院-社區聯系者，社區醫護人員、康復治療師、心理治療師為方案執行者；②建立多方式、全方位溝通渠道，以微信群、微信服務平臺為主要網上交流渠道，定期電話隨訪及上門隨訪為現實溝通渠道；③人員培訓：由骨科專家、主管醫師、護士長、主管護師、營養師、心理學專家等人員共同制定培訓方案，包括疾病相關理論知識、康復理療技能、藥物相關知識、營養學知識等，培訓方式包括定期授課、教學視頻學習、案例展示、操作展示等，培訓時間為3 個月，并在培訓結束后進行理論和操作的考核；④由骨科專家、主管醫師、營養師、康復師等專業人員針對患者的實際情況，制定住院期間及出院后的個性化干預方案，包括心理疏導、飲食干預、康復訓練、用藥指導等，由聯動護士在患者出院當天與社區醫護人員進行對接，并傳達相關干預方案；⑤社區醫護人員建立患者的相關檔案，并根據干預方案將相關工作落實到每個醫護人員；⑥社區醫護人員根據干預方案，通過上門、電話、微信等方式及時指導患者出院后飲食、用藥、康復訓練等方面，定期對患者及心理狀態、營養情況、康復情況等方面進行評估，并及時反饋以實時調整相關方案；⑦心理治療師和康復治療師定期上門進行相關治療，治療頻率根據患者的實際情況進行調整；⑧主管護師每周對患者進行電話回訪，主要監督相關醫護人員工作的完成情況以及收集患者的相關意見和感受，并及時處理相關問題。連續干預1 年。

1.3 觀察指標

①用藥依從性：通過用藥依從性評價量表進行評估，量表分值為0～8 分，其中得分為8 分為完全依從，6～8 分為一般依從，6 分及以下為部分依從，得分為0 分表示不依從，用藥依從性=（完全依從+部分依從）/總例數×100%。②自我管理能力：通過我院自制自我管理能力測定表進行評估，主要包括自我管理技能、自我概念、自我責任感以及健康知識水平4 個方面，其中自我概念和自我責任感分值為0～10 分，自我管理技能和健康知識水平分值為0～50 分，分值越高表示相關自我管理能力越強。③心理狀態：通過焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評估，其中SAS 量表分值為0～100 分，分值50 分以上表示存在焦慮情緒，分值越高表示情況越嚴重；SDS 量表分值為0～100 分，分值越高表示抑郁情況越嚴重。④疼痛情況：通過疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評估，分值0～10 分，分值越高表示疼痛程度越高。⑤出院1 年內的骨折復發率低。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組用藥依從性比較

觀察組用藥依從性高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組用藥依從性比較[n（%）]

2.2 兩組自我管理能力比較

出院半年后，觀察組患者的自我管理技能、自我概念、自我責任感及健康知識水平均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組自我管理能力比較[（±s），分]

表3 兩組自我管理能力比較[（±s），分]

注：與同組出院時比較，*P＜0.05

組別 n 自我管理技能 自我概念 自我責任感 健康知識水平出院時 出院半年后 出院時 出院半年后 出院時 出院半年后 出院時 出院半年后對照組 43 35.25±4.34 28.37±4.15* 5.34±1.03 4.17±0.86* 5.37±1.21 4.17±1.16* 6.35±1.23 5.37±1.18*觀察組 44 34.12±4.25 39.21±4.47* 5.15±1.02 6.34±1.13* 5.40±1.25 7.35±1.41* 6.40±1.25 7.56±1.39*t 值 1.227 11.726 0.864 10.094 0.114 11.499 0.188 7.929 P 值 0.223 0.000 0.195 0.000 0.455 0.000 0.426 0.000

2.3 兩組心理狀態和疼痛情況比較

出院半年后，觀察組SAS 評分、SDS 評分及VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組心理狀態和疼痛情況比較[（±s），分]

表4 兩組心理狀態和疼痛情況比較[（±s），分]

注：與同組出院時比較，*P＜0.05

組別 n SAS 評分 SDS 評分 VAS 評分出院時 出院半年后 出院時 出院半年后 出院時 出院半年后對照組 43 73.12±4.57 57.35±4.68* 74.27±6.35 56.37±5.14* 6.31±1.52 5.11±1.18*觀察組 44 73.65±4.61 41.34±4.51* 75.11±6.41 47.12±5.03* 6.35±1.49 4.08±1.11*t 值 0.538 16.242 0.614 8.481 0.124 4.192 P 值 0.296 0.000 0.270 0.000 0.451 0.000

2.4 兩組骨折復發情況比較

出院1 年內，對照組出現再次骨折患者12 例，骨折復發率為27.91%；觀察組出現再次骨折患者3例，骨折復發率為6.82%。觀察組骨折復發率低于對照組（χ2=6.778，P=0.009）。

3 討論

3.1 對用藥依從性的影響

本研究結果顯示，觀察組患者用藥依從性高于對照組（P＜0.05），說明醫院-社區-家庭聯動管理可提升患者的用藥依從性。分析可知：骨質疏松癥屬于一種慢性疾病，因此需要長期通過藥物以改善相關的臨床癥狀，這會給患者帶來不同程度的心理壓力和經濟壓力，再加上疾病本身給患者帶來的不適，從而導致部分患者的用藥依從性較差。醫院-社區-家庭聯動管理模式主要注重對患者正確用藥和合理飲食等方面的指導，從而保證藥物的治療效果，也定期對患者的心理情況進行了解，并根據患者實際情況進行針對性的指導和治療，從而緩解患者不良的心理狀態[7]。兩者相結合極大的提升了患者的用藥依從性。

3.2 對自我管理能力的影響

本研究結果顯示，觀察組出院半年后自我管理技能、自我概念、自我責任感及健康知識水平均高于對照組（P＜0.05），說明醫院-社區-家庭聯動管理可提升患者自我管理技能、自我概念、自我責任感及健康知識水平，增強患者的自我管理能力。分析可知：自我管理能力在患者的治療和康復過程中有著極為重要的作用，而患者的自我管理技能和健康知識水平主要通過醫護人員的宣教和指導獲得，傳統干預在患者出院后缺乏持續性的技能指導和知識宣講[8]，因此在患者出院后，這些能力隨著時間而減弱。而醫院-社區-家庭聯動管理模式不光定期在患者社區進行坐診和相關知識宣講活動，同時通過微信、電話、上門等方式隨時把握患者相關情況，并在患者相應能力下降時，及時進行宣講和指導，從而保證了患者自我管理能力在出院后依然處于穩定的上升趨勢。

3.3 對心理狀態和疼痛情況的影響

本研究結果顯示，觀察組出院半年后SAS 評分、SDS 評分及VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），說明醫院-社區-家庭聯動管理可改善患者焦慮和抑郁的心理狀態，并降低患者疼痛程度。分析可知：骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的疼痛癥狀既是其主要的臨床癥狀之一，也是影響患者心理狀態的重要因素，而該病患者出院后最常見的不良情緒就是焦慮和抑郁[9]。而骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者出院后的疼痛程度主要是骨折所帶來的，但是不恰當的姿勢和鍛煉方法也是造成疼痛的重要原因。醫院-社區-家庭聯動管理中的專家、醫師、護士長等人員以臨床實踐為依據，制定出最為恰當的體位和鍛煉方式，并通過聯動管理保證了鍛煉方式的實施和最舒適姿勢的保持。此外，行動受限所導致的日常交流機會和時間減少是造成患者焦慮、抑郁的主要原因之一[10]。醫院-社區-家庭聯動管理中微信群和電話隨訪可以讓患者與家人、醫護人員進行隨時的有效溝通；而心理醫師的定期上門治療，可以及時發現患者的不良心理狀態，并通過專業的心理輔導，及時改善。對疾病病因、發展進程、轉歸等的不了解，是造成患者焦慮的主要原因。醫院-社區-家庭聯動管理由多學科、不同級別醫護人員組成的管理團隊，可以制定最全面、最容易讓患者理解的宣傳方案，從而讓患者全面了解疾病的相關知識，減少患者焦慮的可能性。另外，唑來膦酸是治療骨質疏松所致疼痛、骨折等疾病的常用藥物，具有止痛、促進骨骼愈合等功效，但是其藥效的發揮除了受到個體差異、聯用用藥方案、飲食等方面的影響外，按時、按量正確服藥也是影響藥效的重要因素，觀察組所采用的干預模式中醫護人員受限為患者制定了合理的服藥方案，同時通過社區醫護人員上門、微信、電話等多種方式提醒患者及時的正確服藥，從而保證唑來膦酸止痛作用的正常發揮。

3.4 對骨折復發率的影響

本研究結果顯示，觀察組出院1 年內骨折復發率低于對照組（P＜0.05），說明醫院-社區-家庭聯動管理可減少骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者骨折復發情況。高復發率是骨質疏松性椎體壓縮性骨折突出的臨床特征之一，而觀察組復發率低的原因可能是：①醫院-社區-家庭聯動管理采用多形式、多途徑的健康知識宣教，可使患者更好地理解骨折后的相關注意事項及復發風險影響因素，并更好地避免影響骨折后愈合的相關因素；②醫院-社區-家庭聯動管理根據患者的自身情況、家庭情況、社區環境等制定出個性化的干預方案，其中就包括更合理的個性化康復訓練方案，更好地促進患者的康復，避免骨折復發情況的發生[11]。

綜上所述，醫院-社區-家庭聯動管理可提升唑來膦酸治療OVCF 患者的自我管理技能、自我概念、自我責任感及健康知識水平，增強患者的自我管理能力和服藥依從性，改善患者焦慮和抑郁的心理狀態，并降低患者疼痛程度，減少骨折復發情況。