中醫治療青少年輕中度特發性脊柱側彎療效Meta分析*

王林娜 劉 敏 張 威 陶 冶

青少年特發性脊柱側彎(Adolescents idiopathic scoliosis,AIS)是一種常見的脊柱畸形,該病多發于青春期前后的生長階段,發病率為0.35%～5.2%,16歲以下患者的平均發病率為2%～3%[1],其中城市人口發病率高于農村人口,且診斷時無年齡差異[2]。該疾病直接影響到青少年的骨骼發育、肌肉平衡、步態穩定、心肺功能和疼痛程度,嚴重影響青少年的身心健康發展[3]。AIS的發病機制尚不清楚,有研究提出了9個可能影響AIS發病的因素,包括骨髓間質干細胞研究、遺傳研究、組織分析、脊柱生物力學測量、神經系統分析、激素研究、生化分析、環境因素分析和生活方式探索[4]。

針對AIS輕、中度患者大多采用保守治療方式,保守治療對象是10°≤Cobb<45°的患者。保守治療的形式有:支具、特定運動療法、核心穩定性練習、中醫療法等。根據國際脊柱側彎矯形和康復治療協會(Society on scoliosis orthopaedic and rehabilitation treatment,SOSORT)的管理標準,有高質量的研究已經證明了使用支具和物理治療性脊柱側彎特定運動療法(Physiotherapeutic scoliosis specific exercise,PSSE)治療AIS的有效性。中醫治療AIS的方法有導引、推拿、按摩、針灸等,然而中醫治療這種疾病的研究和文獻相對較少。本研究通過提取中醫對青少年患者療效的臨床證據,對現有證據進行薈萃分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Web of science、中國知網(CNKI)、萬方、維普共6個數據庫,檢索日期自數據庫建立至2022年12月。

中文檢索內容:“中醫”“導引”“推拿”“按摩”“正骨”“外敷”“功法”“八段錦”“太極拳”“五禽戲”“易筋經”“青少年”“小學生”“中學生”“脊柱側彎”“脊柱側凸”。英文檢索內容見圖1。

圖1 英文檢索內容

1.2 納入與排除標準納入標準:隨機對照研究,不考慮盲法和出版類型,語言限于中文和英文;診斷為輕度至中度特發性脊柱側彎的青少年患者;年齡9～18歲;10°≤Cobb<45°;結局指標包括Cobb、臨床療效、視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、椎體旋轉角(Angle of Vertebrae Rotation,AVR)、軀干旋轉角(Angle of Trunk Rotation,ATR)和脊柱側彎研究會-22問卷(SRS-22);干預措施為試驗組在對照組的基礎上進行中醫干預治療;簽署知情同意書。排除標準:手術治療后參加干預治療的患者。

1.3 臨床試驗注冊本綜述是根據系統綜述和元分析PRISMA聲明進行的,并在PROSPERO注冊CRD 42023388520。

1.4 文獻質量評價2位研究人員根據Cochrane手冊要求,對納入標準獨立篩選文獻和數據提取,出現分歧時由第3位研究人員決定。使用CocraNet偏倚風險評估工具對所納入試驗的偏倚進行評估,包括:隨機序列產生、分配隱藏、參與者和人員的盲法、結果評估盲法、結果數據完整性、選擇性報告、其他偏倚風險。使用GRADE分級確定匯總結果的證據質量,根據降低證據質量的5個降級條件(偏倚風險、不一致性、間接性、精確性、其他因素);將證據質量分為4個等級:高、中、低和非常低。

1.5 統計學方法使用RevMan 5.3軟件,二分法數據用風險比(RR)和95%的置信區間(CI)表示;連續數據用平均差異(MD)和95%的CI表示,I2用于評估研究的異質性。I2>50%被認為是顯著異質性,采用隨機效應模型;反之,使用固定效應模型。當I2>75%時,運用敏感性分析或亞組分析尋找研究間異質性來源。當某結局指標≥10個研究時,進行Egger檢驗確定發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果最終納入15篇文獻進行定性綜合和薈萃分析[15-29]。篩選過程見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征15項試驗[5-19]共包括1086例患者,試驗組均是在對照組的基礎上進行了中醫干預研究。所有的研究都是在國內進行,并以中文發表,其中2項研究[5,16]為學位論文,13項研究[6-15,17-19]為期刊文章。見表1。

2.3 研究偏倚的風險12項試驗[5-8,10-14,16,18,19]采用隨機表法;3項試驗[9,15,17]隨機分組,但未說明具體的分組方法;1項試驗[5]采用信封法進行分配掩蔽。所有試驗都沒有提到盲法并且沒有選擇性地報告偏倚風險,2項研究[5,16]有樣本退出,采用Per-protocol(PP)分析。見圖3。

圖3 納入研究的偏倚風險

2.4 結局指標Meta分析Cobb角:Meta分析顯示,中醫治療能顯著改善輕中度AIS患者的Cobb角指數[MD=-3.04,95%CI(-3.97,-2.11),P<0.01]。由于I2=82%,不同干預長度的亞組分析顯示,3個月[6,8-10,13,17]的中醫治療和6個月[7,12,14-16]的中醫治療都能顯著改善患者的Cobb角指標,3個月中醫治療的研究間異質性更高(I2=83%),改善效果為:MD=-3.51, 95%CI(-5.12,-1.90),P<0.01;6個月中醫治療的研究之間沒有異質性(I2=0%),改善效果為:MD=-2.82,95%CI(-3.45,-2.19),P<0.01。臨床療效:顯效:脊柱側彎明顯改善、側彎基本矯正,Cobb角<5°,X線檢查顯示患者發育良好且沒有側彎。有效:脊柱功能有所改善,脊柱穩定,Cobb角降低≥5°,X線檢查顯示脊柱側彎改善。無效:脊柱功能、X線檢查無明顯改善,甚至加重,Cobb角降低<5°。(有效+顯效)例數/總例數=總有效率。共納入7項研究[5,6,8,10,13,17,19],I2=59%,采用隨機效應模型,結果顯示,中醫治療輕中度AIS患者的總有效率[RR=1.30,95%CI(1.13,1.50),P<0.01]。VAS:結果顯示,I2=99%,采用隨機效應模型,中醫治療能夠降低患者的疼痛程度[MD=-0.93,95%CI(-1.37,-0.48),P<0.01]。AVR。結果顯示,I2=79%,使用隨機效應模型,中醫治療可以改善患者的AVR[MD=-0.44,95%CI(-0.63,-0.26),P<0.01]。SRS-22:3項研究[7,12,14]報告了SRS-22指標的22個項目的平均值,I2=0,采用固定效應模型,結果顯示,中醫治療可以改善患者的SRS-22指標的主觀評分,提高患者的自我認知[MD=1.35,95%CI(0.64,2.07),P<0.01]。ATR:結果顯示,I2=0,采用固定效應模型,中醫治療能夠減少患者的ATR[MD=-1.70,95%CI(-2.51,-0.89),P<0.01]。見表2。

表2 Meta分析結果

2.5 發表偏倚評估對Cobb進行出版偏倚評估。Egger檢驗未發現中醫治療患者Cobb指標差異有統計學意義(P=0.257>0.05),表明納入的研究可能不存在出版偏倚。敏感性分析顯示,所有研究對Cobb的統計學意義沒有決定性影響(75%≤I2≤83%)。

2.6 GRADE證據的分析Cobb、臨床療效、VAS、AVR、SRS-22和ATR的最終證據等級見表3。這可能與研究的數量、主觀性、分配方法、盲法和較高的異質性有關。

表3 GRADE證據評價結果

3 討論

AIS的非手術治療多采用支具和PSSE。支具治療往往對青少年的身心健康發展產生不利影響。PSSE已被證明在患者依從性和滿意度方面更有效。如何通過不同保守治療方式結合,提高治療有效性、趣味性和多樣性,成為決定患者依從性的重要問題,多學科、多方法的綜合應用有待研究[20]。中醫在治療脊柱疾病方面取有較多研究,清代吳謙等著作《醫宗金鑒·正骨心法要訣》記載了治療筋病的原則[21]?！爱斚热嘟?令其和軟,再按其骨,緩緩合縫,背膂始直”,即“先揉筋,后調骨”。Wei等[22]通過12個月的RCTs試驗證明,每周1次的中醫導引+推拿+針灸的聯合治療,在肺活量(VC)、1 s內強制呼氣量(FEV1)、1 s內強制呼氣量占強制生命力的百分比(FEV1/FVC)、最大自主通氣量(MVV)、Cobb角等指標方面,比Milwaukee支具治療的效果要好,略低于支具治療的效果。盧躍倫等[23]也應用了12個月的RCTs研究,得到了相同的結果。方光等[24]研究表明,在使用密爾沃基支架治療的患者中,每周2次使用指導加推拿的方式,Cobb角指數有明顯改善,脊柱兩側的肌肉張力也得到平衡。

本研究顯示,中醫療法可以明顯改善患者的Cobb指數,中醫治療3個月對Cobb指數有良好的效果,中醫治療可以降低患者AVR和ATR指標,減輕患者的疼痛,提高患者的生活質量。

本研究的局限性:納入的研究只從軀干形態的角度分析了矯正效果,沒有納入患者心肺功能的指標來分析中醫對患者心肺功能的影響。個別納入的研究沒有提供隨機分配方法,一些納入的研究沒有提供重要的細節,如分配隱蔽方法和盲法。由于納入的研究是中醫治療,而且研究都是在中國進行的,這可能使本文的結果具有地域性,不太適合于非中國人的人群。

綜上所述,中醫對脊柱畸形有明顯的改善作用,但是,由于納入的研究方法學質量不高以及缺乏對心肺功能指標的研究,因此需要謹慎解釋。本研究所包括的中醫RCT的方法學質量一般,有待于今后更多高質量的研究來驗證。