撳針治療膝骨關節炎的Meta分析*

李 明 鐘曉鳴 古 英

膝骨關節炎(Knee osteoarthritis, KOA)是臨床常見的由多因素共同作用所致的慢性退行性關節病,好發于中老年人,主要表現為膝關節疼痛、腫脹、僵硬、主動活動受限,隨著病情進展可嚴重影響患者的日?；顒蛹吧钯|量[1]。因人口老齡化及肥胖問題的突出,流行病學顯示KOA患病率日趨增加,在亞洲地區約為21%,其中女性占比高達61%,消耗大量醫療成本和資源[2, 3],已成為嚴重影響社會的公共問題。KOA以關節軟骨損傷、退變及細胞外基質(Extracellular matrix, ECM)產生與降解失衡為關鍵核心病理特征,伴隨軟骨周圍骨、滑膜等改變[4]。目前西醫對于KOA的治療仍以對癥、止痛為主,臨床常用非甾體類抗炎藥、軟骨保護藥物、激素等治療,雖然具備一定療效,但長期口服上述藥物伴有胃腸道損害、肝腎功能損傷等不良作用[4]。同時,因西藥價格昂貴,普通家庭難以承受,故尋找高效、安全、廉價的治療方式迫在眉睫。

撳針是一種有別于傳統針灸的治療手段,可分為撳釘型皮內針(圖釘型皮內針)和顆粒型皮內針(麥粒型皮內針)2種針具。對比傳統針灸,撳針具有安全無痛、操作簡單、動態留針、效應累積、易被患者接受的特點。近年來,已有研究證實了撳針在治療KOA中的療效,但尚缺乏與之相應的循證醫學證據支撐。故本研究采用Meta分析的方法評價撳針相較于其他療法在KOA中的治療效應,為臨床提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索選擇中國生物醫學文獻數據庫(Chinese Biomedical Literature Database, CBM)、中國知網期刊全文數據庫(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、萬方數據庫(Wanfang data)、維普中文科技期刊數據庫(VIP database)、PubMed和Cochrane Library作為文獻檢索平臺。限定檢索年限從各數據庫建庫始至2022年8月。中文數據庫以“撳針”“皮內針”“埋針”“新型撳針”“膝骨關節炎”“臨床隨機對照試驗”等為主題詞,英文數據庫以“intradermal needle”“percutaneous needle”“knee osteoarthritis”“clinical randomized controlled trial”為主題詞進行檢索。

1.2 納入標準①符合美國風濕協會(American College of Rheumatology, ACR)制定的有關KOA的診斷標準[5];②試驗組以撳針作為干預措施;③文獻類型為臨床隨機對照研究(Randomized controlled trials, RCTs),語言限定為中文、英文;④以有效率作為第一結局指標;⑤第二結局指標包括治愈率、視覺模擬評分(Visual analogue scale, VAS)、西部安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分(The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)及Lysholm評分。

1.3 排除標準①文獻類型為學位論文;②數據不完整;③無法獲得全文。

1.4 文獻篩選由2 名研究人員獨立進行文獻閱讀和篩選工作。通過閱讀文獻題目和摘要開展第1次文獻篩選,其中無法判定者于下載全文閱讀后再行決定是否納入。在上述過程中,如遇分歧,應由第三方研究人員閱讀后討論確定。對確定納入的文獻進行關鍵信息提取,包括:文獻題名、樣本量、干預措施、結局指標、脫失情況、隨訪情況等。

1.5 質量評價依據Cochrane Reviewer Handbook 5.1.0提供的偏移風險評估工具對納入的文獻進行質量評估,評價條目包含:①隨機方法;②分配方案隱藏;③治療中醫患雙方是否實施盲法;④治療后結局指標評價者和統計者是否實施盲法;⑤數據不完整的風險;⑥選擇性偏倚;⑦其他偏倚。根據納入文獻的實際情況,分別從以上7個方面做出“低風險”“高風險”“無法確定”的判定。若在評判過程中有分歧,應由第三方研究人員討論決定。

1.6 統計學方法采用RevMan 5.4.1軟件進行分析。計數資料運用相對風險度(Risk ratio,RR)進行評估,計量資料運用均數差(MD)或標準均數差(SMD)進行評估,均以95%置信區間作為療效分析統計量。固定效應模型的應用條件如下:P≥0.1且I2≤50%,此時代表納入的各項研究之間具有同質性;隨機效應模型的應用條件如下:P<0.1且I2≥50%,此時代表納入的各項研究之間具有異質性。必要時,通過Stata MP 17.0進行敏感性分析、亞組分析、Meta回歸等方式尋找異質性來源,若無法找出其來源,則采用描述性分析。

2 結果

2.1 納入文獻概況在中英文數據庫中,依據相應檢索策略進行檢索,CBM共檢出文獻23篇,CNKI檢出30篇,Wanfang檢出36篇,VIP檢出35篇,PubMed和Cochrane Library均未檢出文獻,合計共124篇,剔除重復文獻52篇,通過閱讀文題目、摘要剔除不相關文獻16篇,通過下載并閱讀全文剔除43篇,無法獲得原文的共1篇,最終納入12篇文獻[6-17]。篩選文獻具體流程可見圖1,納入文獻的基本概況見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價依據Cochrane Reviewer Handbook 5.1.0對納入的12篇文獻進行風險質量評估,其中12項研究[6-17]均說明了隨機方法采用“隨機數字表法”,故均判定為“高風險”;12項研究[6-17]均未提及隨機分配隱藏方案,故均判定為“無法確定”;12項研究[6-17]中均未提及對醫患雙方、結局指標評價者、統計分析者的盲法評估,故均判定為“無法確定”;全部研究[6-17]均報道了有效率作為第一結局指標,如有脫落患者也針對脫落原因進行描述,故數據完整方面均判定為“低風險”;在全文閱讀過程中,未發現其他可能存在的偏倚風險。見圖2、圖3。

圖2 納入文獻的偏倚風險匯總圖

圖3 納入文獻的偏倚風險比例圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 有效率納入12篇文獻[6-17]均以有效率作為第一結局指標,異質性提示P=0.61,I2= 0,各研究之間可視為同質,故采用固定效應模型進行Meta分析,合并效應量RR= 1.24,95%CI=(1.17,1.32),P<0.00001,差異具有統計學意義,說明在膝骨關節炎的治療過程中,撳針相較于其他療法更能取得臨床療效。見圖4。

圖4 有效率Meta分析森林圖

2.3.2 治愈率共納入9篇文獻[7, 9-12, 14-17],異質性提示P=1.00,I2=0,各研究可視為同質,故采用固定效應模型進行Meta分析,合并效應量RR=1.94,95%CI=(1.39,2.71),P=0.0001,差異具有統計學意義,說明在膝骨關節炎的治療過程中,相較于其他療法,采用撳針治療的患者更能獲益。見圖5。

圖5 治愈率Meta分析森林圖

2.3.3 VAS評分共納入5篇文獻[6-8, 10, 12],異質性提示P<0.0001,I2= 83%,各研究之間存在異質性,故采用隨機效應模型進行Meta分析,合并效應量MD=-1.20,95%CI=(-1.74,-0.65),P<0.0001,差異具有統計學意義,說明撳針相較于其他療法,更能緩解KOA患者的關節疼痛。見圖6。

圖6 VAS評分Meta分析森林圖

2.3.4 WOMAC評分共納入5篇文獻[9, 10, 13-15],異質性提示P=0.22,I2=30%,各研究之間可視為同質,故采用固定效應模型進行Meta分析,合并效應量MD=-9.71,95%CI=(-12.02,-7.40),P<0.00001,差異具有統計學意義,說明在治療KOA中,撳針與其他療法相比,更能改善患者的關節疼痛、功能及日常生活能力。見圖7。

圖7 WOMAC評分Meta分析森林圖

2.3.5 Lysholm評分共納入3篇文獻[6, 7, 12],異質性提示P=0.20,I2=38%,各研究之間可視為同質,故采用固定效應模型進行Meta分析,合并效應量MD=11.47,95%CI=(8.88,14.06),P<0.00001,差異具有統計學意義,說明撳針與其他療法相比,在改善KOA患者關節功能及生活質量方面效果更佳。見圖8。

圖8 Lysholm評分Meta分析森林圖

2.3.6 發表偏倚基于本研究的第一結局指標有效率制漏斗圖,由漏斗圖可見左右分布并不對稱,大致呈斜線,表明存在一定的發表偏倚,究其原因可能是有部分研究未報道陰性結果。見圖9。

圖9 基于有效率的發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 撳針療法的優勢撳針,又稱為皮內針、埋針法,屬于淺刺法的一種[18],是指在常規消毒后,使用圖釘型皮內針或麥粒型皮內針貼于具體穴位或痛點,并持續一段時間,進而產生治療效應[19]。古籍中不乏撳針療法的記載,如《素問·離合真邪論》中“靜以久留”的描述[20]。當撳針埋入皮下之后,可對特定部位產生穩定、持久的良性刺激,并不斷地促進氣血的循環往復,從而增強療效,達到治療疾病的目的[21]。隨著現代科學技術的發展,撳針療法綜合了傳統針刺與穴位埋線的優勢,同時又避免了二者的缺點。相較于傳統毫針,撳針療法彌補了毫針持續作用時間短、療效不持久的缺陷;對比穴位埋線,撳針治療的過程顯得更為簡便。同時由于撳針針體較短,在刺入穴位局部之后仍位于表淺位置,避免了損傷血管、神經干的可能[22]。故撳針療法現具有安全、廉價、疼痛輕微、留針時間長、刺激持久、容易操作、易于被患者接受的特點[23, 24]?？梢灶A見,隨著撳針療法臨床研究的逐漸深入,其必將發揮在KOA治療中的獨特優勢。

3.2 本次Meta分析結果及研究的局限性根據本研究Meta分析結果,在治療KOA中,撳針在有效率、治愈率方面均優于其他療法。目前評價KOA的療效量表,主要包括VAS評分、WOMAC評分和Lysholm評分等。在緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能方面,撳針顯著優于其他療法。在提高KOA患者膝關節日?；顒臃矫?反映在Lysholm評分上,撳針也是優于其他療法的。研究表明,在臨床中中醫醫師選取撳針治療KOA具備一定的優勢。

然而本研究具有一定的局限性,具體體現在:①國內外數據庫中有關撳針治療KOA的文獻數量較少,導致納入文獻數量相對不足,且納入文獻中缺乏英文文獻,一定程度上降低了證據的強度。②納入文獻的樣本量普遍較小,基本在60～80例,可能存在一定的偏倚風險。③納入文獻的質量較低,雖然納入的所有研究均提及了使用隨機數字表法進行分組,但仍有中央數字分組、SAS軟件等方法可供選擇;考慮到撳針療法的特殊性,臨床治療中很難實施雙盲,但所有文獻均無結局指標評價者及統計者的盲法實施,從一定程度上也影響了Meta分析的證據強度。④客觀指標是提升研究可信度較理想的方法[25],但因研究數量有限,且本次Meta分析納入的結局指標多為主觀量表,缺少相應的客觀指標對療效結局進行量化。根據現有的證據可得到如下的初步結論,即KOA患者在臨床治療中選擇撳針療法更能獲益。鑒于本研究納入文獻較少、樣本量較小、結局指標偏主觀等原因,科研工作者今后應進一步開展以客觀指標為結局的、高質量大樣本的臨床多中心隨機試驗,以進一步明確撳針治療KOA的療效及安全性,為臨床研究提供參考。