血清D-二聚體、超敏肌鈣蛋白I、NT-proBNP水平與3種致死性胸痛病情危險程度的關系及預測預后的價值

許澤祥,郭 鑫,韋美玉,張 晴,馬艷坤,高志勝,滕 震

急性胸痛指突發性胸痛,引起胸痛的原因很多,嚴重的突發性胸痛可能會致命,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)、急性肺動脈栓塞(acute pulmonary embolism,APE)、急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)是臨床上最常見的3種致死性胸痛,均具有起病急、進展快、死亡率高等特點[1]。上述3種疾病臨床癥狀相似,又相互交叉,且有時臨床癥狀不典型,心電圖、心臟彩超、實驗室檢查等方面無強有力的鑒別指標,容易混淆,但其治療方法不同,甚至存在抗栓、止血的治療矛盾,需盡早進行區分鑒別[2]。前期研究發現,AMI、APE、AAD所致急性胸痛病人的血清D-二聚體、超敏肌鈣蛋白I(high-sensitivity cardiac troponin I,hs-cTnI)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平存在明顯差異[3]。且在以上3種致死性胸痛中,臨床多個研究單獨對D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP進行分析,發現各指標單獨應用在鑒別診斷急性胸痛病因方面具有重要應用價值[4-5]。但尚鮮有研究對不同致死性胸痛同時統計分析3種檢測指標的研究,為進一步探討3種檢測指標的應用價值,本研究探究D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平變化與AMI、APE、AAD病情危險程度的關系及預測預后的價值。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

選取2018年1月—2020年12月就診的126例急性胸痛病人,經冠狀動脈造影、主動脈CT血管成像或肺動脈CT血管成像或心肌損傷標志物明確診斷為AMI(AMI組,51例)、APE(APE組,42例)、AAD(AAD組,33例)。納入標準:1)參照《急性胸痛急診診療專家共識》[6]診斷為急性胸痛,并經冠狀動脈造影、主動脈CT血管成像或肺動脈CT血管成像明確診斷為AMI、APE、AAD;2)就診后即刻行床旁血液標本采集;3)病人及家屬知曉本研究,已簽署同意書。排除標準:心房顫動;甲狀腺功能亢進或減低;合并惡性腫瘤;嚴重靜脈曲張;長期臥床;近2周口服抗凝藥物;近期有外科手術史;嚴重感染;嚴重肝、腎功能不全;自身免疫性疾病;嚴重肺功能損傷等。本研究經滄州市中心醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

所有病人均于就診后即刻行床旁血液標本采集,采集外周靜脈血3 mL,以3 500 r/min轉速離心處理5 min后取血清,采用日本三菱Pathfast化學發光免疫分析儀及配套試劑,以化學發光免疫法測定血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平,檢測操作均由專業人員嚴格按照試劑盒說明書完成。所有病人均參照《急性胸痛急診診療專家共識》[6]給予對癥治療。

1.3 觀察指標

1)3組一般資料,包括性別、年齡、體質指數、合并癥、吸煙史、飲酒史、心血管病史、血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平。2)3組不同病情危險程度病人血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平,病情危險程度通過病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白(history,electrocardiogram,age,risk factors,troponin,HEART)[7]評分判定,總分為10分,0～3分為低危,4～6分為中危,7～10分為高危。分析血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP與AMI、APE、AAD病人HEART評分的關系。3)統計3組病人入院28 d內預后情況,通過格拉斯哥預后量表(GOS)評估預后,分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好5個等級,將恢復良好、輕度殘疾判定為預后良好,死亡、植物生存、重度殘疾判定為預后不良;并比較3組不同預后病人入院時血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平,分析各指標預測AMI、APE、AAD病人預后的價值。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 各組臨床資料、血清指標水平比較

3組病人性別、年齡、體質指數、合并癥、吸煙史、飲酒史、心血管病史比較,差異均無統計學意義(P>0.05);APE組血清D-二聚體水平較AAD組、AMI組高(P<0.05);AMI組血清hs-cTnI水平較APE組、AAD組高(P<0.05);APE組血清NT-proBNP水平較AAD組、AMI組高(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組臨床資料、血清學指標水平比較

2.2 3組不同病情危險程度病人血清指標水平比較

AMI組、APE組、AAD組血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平均隨病情危險程度增高呈逐漸升高趨勢,各組內不同病情危險程度病人血清指標水平比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組不同病情危險程度病人血清指標水平比較

2.3 血清各指標水平與HEART評分的相關性

經Pearson相關性分析顯示,血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP與AMI(r值分別為0.679,0.763,0.655,均P<0.000 1)、APE(r值分別為0.821,0.652,0.728,均P<0.000 1)、AAD(r值分別為0.814,0.691,0.760,均P<0.000 1)病人HEART評分均呈正相關。詳見圖1～圖3。

圖1 血清各指標水平與AMI病人HEART評分的相關性

圖2 血清各指標水平與APE病人HEART評分的相關性

圖3 血清各指標水平與AAD病人HEART評分的相關性

2.4 3組不同預后病人入院時血清各指標水平比較

AMI組、APE組、AAD組預后不良病人入院時血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平均較預后良好病人升高(P<0.01)。詳見表3。

表3 3組不同預后病人入院時血清各指標水平比較

2.5 血清各指標預測AMI、APE、AAD預后的價值

分別以AMI組、APE組、AAD組預后不良病人為陽性樣本,以各組預后良好病人為陰性樣本,繪制入院時血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP預測AMI、APE、AAD預后不良的ROC曲線,結果顯示,血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP預測AMI預后不良的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.907,0.806,0.914,對應截斷值分別為0.92 μg/mL、8.16 ng/mL、672.72 pg/mL;血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP預測APE預后不良的AUC分別為0.748,0.767,0.836,對應截斷值分別為4.49 μg/mL、0.76 ng/mL、3 269.85 pg/mL;血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP預測AAD預后不良的AUC分別為0.859,0.793,0.604,對應截斷值分別為2.11 μg/mL、0.12 ng/mL、192.06 pg/mL。詳見表4及圖4～圖6。

圖4 血清各指標預測AMI預后的ROC曲線

圖5 血清各指標預測APE預后的ROC曲線

圖6 血清各指標預測AAD預后的ROC曲線

表4 血清各指標預測AMI、APE、AAD預后的價值

3 討 論

AMI、APE、AAD是嚴重危及病人生命安全的急性致死性胸痛疾病,AMI、AAD屬于心血管危重癥,多以劇烈胸痛為主要表現,APE是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的急性肺循環障礙綜合征,也可以胸痛為首發癥狀,且主觀干擾因素較多,致使3種疾病鑒別診斷較困難[8-9]。因此,致死性胸痛的早期病因診斷是臨床重點關注內容。

目前,生物學指標在急性胸痛早期鑒別診斷中的作用越來越受到臨床重視,較常用的指標有D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP等[10]。本研究發現,APE病人血清D-二聚體水平明顯高于AAD、AMI病人,APE病人肺動脈存在較多血栓,所產生的纖維蛋白高于AAD、AMI,APE病人凝血因子異?；钴S,機體原有的凝血和纖維系統平衡被打破,纖溶系統被激活,形成繼發性纖溶,D-二聚體為繼發性纖溶過程中的特異性產物[11],因此APE病人D-二聚體水平升高更明顯。本研究結果顯示,AMI病人血清hs-cTnI水平高于APE、AAD病人,這可能與hs-cTnI水平變化與AMI病人心肌細胞損傷嚴重程度密切相關有關。hs-cTnI是反映心肌損傷的重要血清學標志物,其含量于心肌損傷后短時間內迅速升高,且其特異度不受骨骼肌損傷、腎臟疾患、劇烈運動等影響,適用范圍廣,而AMI病理特征為心肌損傷[12],APE、AAD引起的心肌損傷相對較輕,因此AMI血清hs-cTnI水平升高更明顯。當心室肌細胞受到壓力或牽張刺激后大量分泌B型利鈉肽原前體,可轉化為腦鈉肽和NT-proBNP,引起NT-proBNP含量增加[13]。本研究中APE病人血清NT-proBNP水平高于AAD、AMI病人,這可能在于APE導致肺動脈高壓,導致右室容積擴張、壓力負荷增加,對心室肌細胞承受的壓力或牽張刺激更大,進而導致NT-proBNP升高更明顯。

目前,臨床關于血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP鑒別診斷AMI、APE、AAD的研究已有很多[14],但上述指標評估AMI、APE、AAD病情危險程度及預測預后轉歸方向的研究較少。本研究對比分析發現,隨著AMI、APE、AAD病人病情危險程度的增高,血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平均呈現逐漸升高趨勢,且各指標與病人HEART評分均呈正相關。其原因可能在于AMI、APE、AAD等均可打破機體凝血和纖維系統平衡,激活纖溶系統,且均會引起心肌細胞損傷,導致血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平升高[15-16],隨著病情加重,對纖溶系統的影響及心肌細胞損傷增加,各指標水平升高更明顯。有報道指出,D-二聚體、NT-proBNP在預測AMI病人不良心血管事件發生風險方面具有一定價值[17-18]。本研究進一步探究了不同預后AMI、APE、AAD病人的血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平,結果發現預后不良病人入院時各指標水平高于預后良好病人,提示上述指標變化可能與AMI、APE、AAD病人預后轉歸有關。通過ROC曲線分析,發現血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP在預測AMI、APE、AAD預后方面均具有一定價值,參照本研究結果可對病人預后行預測,如對于AMI病人,當血清D-二聚體水平為0.92 μg/mL時,預測病人預后不良的敏感度、特異度分別為88.89%、78.79%,而對于APE病人,血清D-二聚體水平為4.49 μg/mL時,預測病人預后不良的敏感度、特異度分別為54.55%、90.32%?？梢?早期檢測血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP在預測病人預后轉歸方面具有一定價值,有助于指導臨床制定更完善的治療方案。

綜上可知,AMI、APE、AAD所致急性胸痛病情危險程度與血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP水平密切相關,早期檢測各指標水平在預測病人預后轉歸方面具有一定價值。但本研究僅檢測了血清D-二聚體、hs-cTnI、NT-proBNP的基礎值,未進行動態觀察,各指標隨著病人預后改善的變化趨勢尚未明確,仍需通過動態隨訪研究深入探討。