宮頸癌術后盆底功能障礙非手術治療研究進展

李月，蘇建萍

(1.成都市第三人民醫院，四川 成都 610031；2.新疆醫科大學護理學院，新疆 烏魯木齊 830011)

宮頸癌嚴重危害女性生命與健康，據2020年全球癌癥統計數據，宮頸癌的發病率和病死率均排名第四[1]，中國宮頸癌發病率在女性惡性腫瘤中排名第二。隨著宮頸癌篩查普及和診斷技術提高，早期患者增加，宮頸癌根治術(也稱為廣泛全子宮切除術)及系統性的淋巴切除術是其治療金標準，術后5年生存率可達63%～93%[2]。廣泛全子宮切除術會切除宮旁組織及其神經纖維，導致盆底功能障礙，發生率為8%～80%[3-4]。研究[5]表明，放化療會導致盆底肌肉功能下降，進一步加重盆底功能障礙。盆底功能障礙雖不危及生命，但會使患者的日常生活受到很大困擾，還會加重患者的心理負擔，存在腫瘤治療效果好、整體生活質量差的現象[6-7]。高達25%宮頸癌患者因術后盆底功能障礙而導致生活質量嚴重降低[8]。盆底功能障礙的治療主要分為手術和非手術治療，對于重度患者一般采取手術矯正，而對于輕、中度患者一般采取非手術治療，常見的即盆底康復訓練[9]。盆底康復訓練可以減少盆底功能障礙的發生率、減輕盆底功能障礙的癥狀及嚴重程度，目前常見的盆底康復訓練包括運動訓練、陰道啞鈴訓練、生物反饋以及電刺激、磁刺激、中醫治療等。盆底功能障礙已成為宮頸癌患者根治術后急需解決的問題，現對宮頸癌術后患者的盆底康復訓練進行綜述，以期為中國宮頸癌患者根治術后盆底康復護理提供參考。

1 宮頸癌患者術后盆底功能障礙的臨床表現

盆底功能障礙是一種與骨盆底肌肉活動能力相關的、由盆腔支持結構的損傷、退化或功能缺陷所引起的疾病[10]。宮頸癌術后盆底功能障礙發生機制是在宮頸癌根治術中切除了子宮及其前、外、后段宮旁和陰道，導致內臟自主神經部分失調[11]。臨床上主要表現為盆腔壓力增大時盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、大便失禁、性功能障礙及慢性盆腔痛綜合征等[12]。這些癥狀雖不危及生命，但會導致患者自尊心下降、社交活動減少或體力活動減弱，生活質量下降，同時也為社會帶來沉重的經濟負擔。

2 宮頸癌根治術后盆底康復訓練

目前盆底康復訓練已廣泛用于產后婦女盆底功能恢復中。而針對宮頸癌患者術后盆底康復訓練的相關研究尚處于起步階段，目前被廣泛應用并證明有效的主要有運動訓練(凱格爾運動、瑜伽、普拉提等)、低頻電刺激、磁刺激、生物反饋、中醫治療、健康教育及心理護理等，也可輔助一些盆底康復器械進行鍛煉[13-14]。

2.1 運動訓練

2.1.1 凱格爾運動

凱格爾運動也稱盆底肌訓練(pelvic floor muscle training，PFMT)，是Kegel在1948年提出的，指患者對盆底肌肉群進行有意識的自主性收縮訓練，使盆底支持張力得以增強[15]。研究[16]證明，長期堅持盆底肌訓練能改善盆底功能，有效率可達56%～70%。具體方法：收縮會陰、尿道及肛門部肌肉5～10 s，然后放松5～10 s后重復上述步驟，患者訓練時可采取平臥位、坐位以及站立位，15分/次，2～3次/天。盆底肌訓練能促進宮頸癌患者術后排尿及膀胱功能的恢復，預防尿潴留[17]。研究[18]表明，宮頸癌術后進行規范有效的盆底肌訓練，可有效緩解患者術后肌肉松弛狀況，有利于膀胱功能在較短時間內恢復。在Brennen等[19]研究中，盆底肌訓練被推薦用于治療宮頸癌幸存者的性功能障礙、壓力性尿失禁和大便失禁。凱格爾運動作為盆底功能障礙的首選方法，其方法簡便易行，患者的接受程度高，但該法單調乏味，停止訓練后療效持續時間不確定，導致鍛煉依從性較差，盆底康復效果不理想。

2.1.2 瑜伽

瑜伽是一種有氧運動，起源于印度，作為癌癥患者治療期間最常用的補充替代療法之一，集冥想、放松、想象、有控制的呼吸、肢體伸展和體力運動于一體[20]，增強機體素質，改善多種疾病情況。瑜伽已成為增強盆底肌力和治療與盆底功能障礙相關癥狀的新選擇，Brennen等[19]在系統評價中指出，瑜伽對婦科癌癥治療后盆底功能障礙患者的性功能有益。王珊[21]研制出的盆底肌瑜伽能促進宮頸癌患者根治術后膀胱功能康復，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，并且提高生命質量。于香[22]將盆底肌瑜伽應用到腹腔鏡下宮頸癌根治術患者中，發現可以有效降低術后尿潴留發生率，改善盆底肌功能，提高患者滿意度。吳艷玲等[23]將盆底肌瑜伽應用到子宮附件切除術后盆底功能障礙患者中，有效改善患者的膀胱功能、盆底肌功能，增強軀體舒適度，改善心理狀態，提升睡眠及生活質量。瑜伽雖用于宮頸癌術后患者中，但目前的研究局限于膀胱功能康復，且研究中未提及瑜伽實施者資質、練習瑜伽安全性、選擇瑜伽姿勢的來源等。

2.1.3 普拉提運動

普拉提運動可能是預防或治療盆底功能障礙的誘人替代方法，一項研究[24]顯示，在普拉提運動期間不太可能會引起盆底腔傷害。Chmielewska等[25]在一項隨機對照試驗中發現，普拉提運動和盆底肌訓練聯合表面肌電圖生物反饋均能緩解尿失禁癥狀且程度相當，但普拉提運動在提高生活質量方面更明顯。12周的普拉提運動對于減輕壓力性尿失禁癥狀以及增加盆底肌肉功能具有明顯臨床效果[26]。樊周能等[27]認為，對宮頸癌根治術后采取普拉提聯合盆底肌訓練，可改善患者遠期膀胱功能及性功能。普拉提運動雖然證實對于膀胱功能有效，但相關的研究較少，未來需要大量的研究進一步驗證其效果，且目前臨床上缺乏對宮頸癌術后整體盆底功能障礙的研究。

2.2 物理療法

2.2.1 盆底康復器療法

盆底康復器療法是1985年Plevnik提出的一種借助輔具的盆底肌主動鍛煉法，屬初級的生物反饋，盆底康復器又稱陰道啞鈴，常由帶金屬內芯的5個醫用材料球囊組成，球囊最大直徑相同而重量不等或重量相同而最大直徑不等[28]。陰道啞鈴與健身啞鈴類似，材質為無毒硅膠，啞鈴通過震動反復刺激盆底肌肉和神經，從而增強盆底肌力[29]。柴國娣等[30]對腹腔鏡子宮全切術患者實施陰道啞鈴訓練聯合配偶支持，可提高患者的盆底功能，改善負性心理，提高性生活質量。

2.2.2 盆底電刺激療法

盆底電刺激是一種通過電刺激治療儀利用電流治療疾病的方法。研究[31]表明，低頻電刺激可顯著降低宮頸癌術后尿潴留的發生率，促進骨盆肌肉力量的恢復。Sun等[32]對宮頸癌術后患者實施經皮電刺激治療，可以促進患者膀胱功能恢復。占惠鳴等[33]認為，低頻電刺激能夠預防宮頸癌手術患者術后尿潴留，減少殘余尿量，提升患者盆底肌力。還有研究將經皮電刺激用于宮頸癌術后患者中，但沒有充分證據證明其能改善患者的排尿功能、盆底肌力及生活質量[34]。研究局限于膀胱功能、盆底肌肉力量等，未涉及盆底功能障礙的其他癥狀，未來需要大量研究進一步驗證盆底電刺激療法對宮頸癌術后患者的效果。

2.2.3 盆底生物反饋療法

盆底生物反饋療法是使用現代電子技術準確測定能反映患者生理和心理狀況的生理電信號，并快速準確反饋給患者能接受的治療方法[35]。生物反饋多與其他治療方式聯合使用。生物反饋訓練結合間歇性夾管治療應用于宮頸癌術后患者，可明顯緩解疼痛，改善膀胱功能，降低并發癥發生率[36]。有研究者[37]使用生物反饋的盆底肌肉鍛煉和家庭鍛煉，改善了婦科癌癥幸存者的性功能、盆底功能障礙和生活質量。田婧等[38]認為，生物反饋聯合電刺激治療可有效提高宮頸癌行PiverⅢ型子宮切除術患者的盆底肌力，改善盆底功能。

2.2.4 盆底磁刺激療法

盆底磁刺激療法被認為是一種新的非手術治療盆底功能障礙的方法，具有安全、方便的特點，能刺激和收縮盆底神經，以達到提高盆底肌興奮性、增強肌力的目的[35]。目前盆底磁刺激治療主要用于產后女性、盆底功能障礙性疾病等，可增加盆底肌力、改善性功能障礙[39]；減少尿失禁發生、改善膀胱功能[40-41]；緩解便秘、改善直腸功能障礙[42]等。尚未發現盆底磁刺激用于宮頸癌術后患者。

2.3 盆底康復聯合治療

既往研究主要通過陰道有節律收縮、縮臀、提肛運動等盆底功能訓練進行康復，方式枯燥、效果局限，現有大量研究表明，聯合方案比單一方式更有效。核心肌群穩定性訓練聯合生物反饋對早期宮頸癌術后盆底康復的療效較好[43]。凱格爾訓練聯合清潔間歇導尿可以改善宮頸癌患者術后膀胱功能，減少尿路感染和尿潴留的發生率[44]。盆底肌瑜伽訓練聯合清潔間歇性導尿術，可促進宮頸癌患者術后膀胱功能康復，提高生活質量，減少并發癥發生[45]。多模式盆底物理治療可以改善患有性交困難的婦科癌癥幸存者的疼痛、性功能、盆底功能障礙癥狀和生活質量[37]。吳瓊等[46]認為，腹腔鏡全子宮切除術后，及時進行生物反饋電刺激輔助陰道啞鈴訓練可有效提高盆底肌力，防止盆底功能障礙性疾病出現，提高患者術后生存質量。

2.4 中醫療法

中醫是中國傳統文化的瑰寶，在治療女性慢性疾病方面有獨特療效。中醫學認為，盆底肌松弛屬于陰挺、遺尿等范疇，宮頸癌術后患者中氣不足、肝腎虧損、沖任失調、帶脈失約是引發該病的重要原因[47]。研究[48]表明，針灸改善宮頸癌術后并發癥的優勢逐漸顯現。針灸可以治療女性子宮切除術后尿潴留[49]。謝芬等[50]認為，電針結合運動想象療法干預宮頸癌術后尿潴留患者，能有效增加膀胱最大容量，降低殘余尿量，提高生存質量。龐文濤[51]認為，盆底肌訓練聯合手法按摩氣海等穴位能預防宮頸癌術后尿潴留發生，促進膀胱功能恢復。王敏等[52]對宮頸癌術后患者實施中醫多途徑特色護理，促進患者膀胱功能恢復，促進術后排尿。中醫護理多關注宮頸癌術后患者的膀胱功能情況，缺乏對盆底功能障礙其他癥狀的研究。

2.5 健康教育及心理疏導

盆底功能障礙在宮頸癌術后發生率較高，但大多女性對盆底功能障礙認知有限[53]；加之患者因為疾病的特殊性和患病部位等原因，主動就醫少，導致病情加重。因此普及疾病相關知識、糾正患者對疾病的錯誤認知，對于防治宮頸癌術后盆底功能障礙具有重要意義。健康教育是醫療中最基礎的一項服務內容，通過健康教育可以促進護患關系，還可以增加患者對疾病認知，使患者自覺地采納有益于健康的行為和生活方式[54]。隨著科技的發展，基于網絡的健康教育形式逐漸被患者接受，魏晚霞等[55]通過微信平臺健康教育延續護理形式，有效改善宮頸癌術后攜尿管出院患者操作及行為水平，從而改善患者術后恢復效果。此外，宮頸癌術后盆底功能障礙患者會產生自卑、焦慮、抑郁等負性情緒，加重患者心理負擔，影響疾病預后[7]。應及時對此類患者進行心理疏導，減輕患者心理負擔，改善預后。正念冥想訓練有助于緩解宮頸癌患者術后焦慮情緒，改善睡眠質量，促進性功能康復[56]。系統的心理干預有助于減輕患者的負性情緒，降低術后尿潴留的發生率[57]。

3 小結

隨著宮頸癌診療技術的不斷改善，宮頸癌術后5年生存率有所提升，患者的生活質量成為醫護人員關注的重點。宮頸癌術后患者因盆底功能障礙存在嚴重生理、心理問題，嚴重影響患者生活質量，影響疾病預后，宮頸癌術后盆底功能障礙急需解決。目前針對盆底功能障礙主要的盆底康復治療包括運動訓練(凱格爾運動、瑜伽訓練、普拉提訓練)、盆底物理治療(盆底康復器、盆底電刺激、盆底生物反饋、盆底磁刺激)、盆底康復聯合治療、中醫治療、健康教育及心理疏導，雖有研究證實以上方案有一定療效，但較局限，大多關注膀胱功能和盆底肌力，有少數關注性功能、便秘，未涉及盆底功能障礙全面的評估，且未提及各種方案的安全性，加上患者對疾病認識不足等，因此未來的研究應在提升患者對疾病認識的基礎上，全面評估患者盆底功能障礙情況，考慮治療方案的安全性和實施的可行性等，以解決宮頸癌患者術后發生的盆底功能障礙問題，改善患者身心健康，提高生活質量，改善預后。