糖尿病腎臟病血管鈣化危險因素及預后評估

汪俊，林紅城，暢龍

1.韶關市中醫院腎病科，廣東韶關 512000；2.韶關市中醫院放射科，廣東韶關 512000

糖尿病腎臟病是臨床常見的糖尿病微血管并發癥，也是導致腎衰竭的重要因素；其發病機制較為復雜尚未完全明確，醫學界普遍認為其發生、發展與糖脂代謝紊亂、腎臟血流動力學改變、細胞因子等有關[1-2]。心血管疾病是導致慢性腎臟病患者死亡的最常見因素，而血管鈣化又是心血管事件發生及死亡的強烈預測因子，所以，關注慢性腎臟病患者血管鈣化具有非常重要的臨床意義[3]。已有研究也顯示，糖尿病腎病尿毒癥患者中具有明顯的血管鈣化現象，而且血管鈣化出現與動脈硬度密切相關[4]。探討糖尿病腎臟疾病血管鈣化危險因素，有助于早期發現血管鈣化相關因素并進行及時控制，減少該類患者心血管疾病發生和病死率。為此本研究抽取2022 年1 月—2023 年4月在韶關市中醫院腎病科進行治療的243 例糖尿病腎臟病患者進行前瞻對照研究?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取于本院腎病科進行治療的糖尿病腎臟病患者243 例作為研究對象，其中男88 例，女155例；年齡25～75 歲，平均（55.56±10.23）歲；吸煙史40例；糖尿病病程3～12 年，平均（7.56±3.11）年。按其是否合并血管鈣化分為鈣化組（n=112）和非鈣化組（n=131）。本院醫學倫理委員會已審批通過本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①具有多飲、多食、多尿等糖尿病臨床癥狀，且符合糖尿病診斷標準；②符合美國腎臟病基金會2007 年版《改善全球腎臟病預后組織臨床實踐指南》[5]相關糖尿病腎臟病診斷標準；③病歷資料完整；④知曉研究內容并自愿簽訂知情同意書。

排除標準：①入組前2 個月使用過利尿劑、糖皮質激素等藥物者；②入組前2 個月有手術外傷史者；③肝臟、心臟功能不全或具有腫瘤病史者；④接受腎移植或透析治療者。

1.3 方法

1.3.1 血管鈣化積分評估 采用SIEMNS FD X 光機拍攝患者骨盆正位片和雙手正位片，并參照黃國威等[6]標準評估患者血管鈣化積分。骨盆正位片通過位于股骨頭切面的水平線和位于脊柱位置的垂直線將骨盆分為4 部分。雙手正位片先將雙手各作1 部分，再通過掌骨上方水平線分隔為4 部分。觀察上述部分血管鈣化情況，根據有無鈣化分別計1 或0 分，總分0～8 分，得分與血管鈣化程度呈正比。閱片采用雙盲法，由放射科兩名經驗豐富的醫師獨立閱片，結果不一致時進行討論并得出最終結果。

1.3.2 臨床資料收集 收集入組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史等。

1.3.3 生化指標檢測 入組患者均禁飲禁食＞10 h后，于次日清晨抽取其5 mL 空腹肘正中靜脈血，離心后提取上清液待測。采用全自動血液分析儀測定患者血紅蛋白（hemoglobin, GHb）等水平；采用全自動生化分析儀測定患者的血清白蛋白（albumin,ALB）、三酰甘油（triglyceride, TG）、腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）、磷（phosphorus, P）、鎂（magnesium, Mg）等水平。采用化學發光法測定甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）等水平。采用酶聯免疫吸附法測定C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）等水平。

1.4 觀察指標

先比較兩組患者的一般資料、生化指標等，再將差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸模型，分析糖尿病腎臟病血管鈣化的危險因素。同時，對兩組患者進行1 年隨訪觀察其預后情況，包括發生急性心血管事件、需要腎臟替代治療、血管鈣化積分加重以及全因死亡。

1.5 統計方法

使用SPSS 21.0 進行分析，計量資料符合正態分布，以（）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、糖尿病病程以及ALB、P、Mg、PTH、CRP 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 糖尿病腎臟病血管鈣化危險因素Logistic 回歸分析

Logistic 回歸分析結果顯示，年齡、糖尿病病程以及P、PTH、CRP 水平是影響糖尿病腎臟病血管鈣化的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 糖尿病腎臟病血管鈣化危險因素Logistic 回歸分析

2.3 兩組患者1 年隨訪結果比較

兩組患者均隨訪1 年，其中鈣化組失訪4 例，非鈣化組失訪6 例，兩組患者失訪率比較，差異無統計學意義（χ2=0.592，P＞0.05）；兩組患者均未發生全因死亡病例；但鈣化組急性心血管事件率、需要腎臟替代治療率以及血管鈣化積分加重率均高于非鈣化組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者1 年隨訪結果比較［n（%）］

3 討論

作為常見的慢性非傳染性疾病，糖尿病早期發病隱匿，診療手段有限，如治療不及時則后期會逐漸發展成慢性腎衰竭，不僅影響患者的生活，嚴重的還會危及生命[7]。近年，隨著生活水平的提升和人口老齡化程度加重，糖尿病發病率不斷上升，并導致其各種并發癥的發生率也不斷上升，比如糖尿病微血管并發癥-糖尿病腎臟病的發生。2018 年美國腎臟數據系統數據顯示，到2016 年為止，已有278 409 名因糖尿病導致的透析人群，并且糖尿病已成為進展至終末期腎病的主要原因[8]。同時，研究顯示，糖尿病腎病患者血管鈣化率明顯增加[9]。血管鈣化既是目前公認的重要心血管事件病死率和總病死率的預測因素，又是慢性腎臟病患者，特別是終末期腎病患者常見的心腦血管并發癥[10]。而且，相較非糖尿病患者，糖尿病患者血管鈣化的發生機制更為復雜，所以為了降低糖尿病腎臟病患者大血管病風險需早期進行干預[11]。為了識別糖尿病腎臟病血管鈣化風險早進行干預，本研究抽取在本院進行治療的糖尿病腎臟病患者243 例作為研究對象，通過單因素及多因素Logistic 回歸分析對該類患者血管鈣化的危險因素進行了分析。

本研究結果顯示，兩組患者年齡、糖尿病病程以及ALB、P、Mg、PTH、CRP 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，Logistic 回歸分析結果顯示，年齡、糖尿病病程以及P、PTH、CRP 水平是影響糖尿病腎臟病血管鈣化的危險因素（P＜0.05）。王楠楠[12]的研究先比較了發生血管鈣化和未發生血管鈣化的糖尿病腎病腹膜透析患者的基線資料與生化指標，再通過多因素Logistic 回歸分析探討了影響糖尿病腎病腹膜透析患者發生血管鈣化的危險因素，結果顯示：PTH、CRP 及P 高表達是其危險因素（P＜0.05），與本研究結果一致。但王楠楠[12]的研究還顯示，Mg 低表達也是導致糖尿病腎病腹膜透析患者發生血管鈣化的危險因素，與本研究結果不一致，造成這一不同的原因可能是納入樣本較少或試驗影響因素控制不佳，后期仍需繼續進行深入研究。此外，本研究結果顯示，兩組患者隨訪1 年，鈣化組急性心血管事件率、需要腎臟替代治療率以及血管鈣化積分加重率均高于非鈣化組（P＜0.05），提示血管鈣化會增加糖尿病腎臟病不良預后風險。但本研究的隨訪時間較短，無法準確掌握入組患者預后情況，并計算累計生存率等數據，后續研究應增加隨訪時間，可延長至3 年或者直至發生全因死亡，以便更好地進行預后評估。同時，后期還可以通過COX 比例風險回歸模型分析不良事件危險因素，篩選影響糖尿病腎臟病預后的生物學指標。

綜上所述，年齡、糖尿病病、P、PTH、CRP 是導致糖尿病腎臟病血管鈣化的危險因素。相比未合并血管鈣化的糖尿病腎臟病患者，糖尿病腎臟病血管鈣化患者發生急性心血管事件，需要腎臟替代治療的風險更高，血管鈣化積分加重更高。