介入溶栓治療LIVCS并發LDVT患者的效果及安全性研究

王輝，李詩城，岳江，盧翔，郭嵐，劉銳

陜西省漢中市中心醫院介入與血管外科1、甲乳外科2、超聲醫學科3，陜西 漢中 723000

左髂靜脈受壓綜合征(LIVCS)是指髂靜脈受壓，且腔內存在著異常黏連結構所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性病變，臨床上無特異性癥狀，特別是早期，大多數患者無任何不適[1]。但隨著病程的進展，髂靜脈受壓程度越來越重，會出現下肢水腫、脹痛、下肢靜脈曲張等癥狀，如不及時治療，會誘發左下肢深靜脈血栓形成(LDVT)，進而易出現肺栓塞，對患者生命健康造成極大威脅[2]。目前臨床上治療LDVT 多采用外周靜脈溶栓。該治療方式簡單易操作，但治療效果欠佳。介入溶栓治療是一種微創治療，對機體損傷較小，且臨床療效較好[3]。為明確介入溶栓治療LIVCS并發LDVT患者的效果及安全性，本研究對LIVCS 并發LDVT患者分別給予外周靜脈溶栓治療和介入溶栓治療，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2023 年1 月漢中市中心醫院收治的90 例LIVCS 并發LDVT 患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡＞18 歲；(2)超聲診斷為LDVT；(3)積極配合本研究。排除標準：(1)存在重要臟器不全；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)存在精神障礙。按照隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中男性23例，女性22例；年齡20～71歲，平均(56.69±3.34)歲；病程3～7 d，平均(4.40±0.28)d。觀察組中男性24 例，女性21 例；年齡21～69 歲，平均(57.15±3.21)歲；病程3～6 d，平均(4.31±0.31) d。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者給予外周靜脈溶栓治療。(1)溶栓治療：患肢足背靜脈接微泵注射器，每天持續泵入60 萬U 尿激酶(生產廠家：武漢人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42021792，國藥準字H42021793，規格：10萬單位/支)+250 mL生理鹽水，并抬高患肢。溶栓治療≤7 d，每2 d行超聲檢查，如連續兩次超聲結果顯示血漿纖維蛋白原＜1.0 g/L或溶栓無進展則停止溶栓；(2)抗凝治療：將低分子量肝素鈉于皮下注射5 000 U/次(生產廠家：百正藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20184042，規格：0.5 mL：5 000 IU)，q12 h，出院時口服利伐沙班繼續抗凝治療(生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字20213380，規格：10 mg×20片)，1片/d。

1.2.2 觀察組 該組患者給予介入溶栓治療。(1)放置下腔靜脈濾器：于健側股取靜脈正確通路并行穿刺，將5F導管鞘置入，通過下肢深靜脈造影判斷血栓情況，于下腔靜脈下段(腎靜脈開口下方)置入可回收濾器深靜脈開口處固定可回收靜脈過濾器。(2)溶栓治療：經腘動脈入路將8F Guiding導管置入血栓，負壓抽吸髂股靜脈內血栓3～5次，然后將4F Fountain溶栓導管(邁瑞通醫療器械(北京)有限公司)置入血栓并留置，加壓包扎穿刺處，妥善固定溶栓導管，通過溶栓導管持續泵入60 萬U尿激酶/d×7 d。(3)球囊擴張：觀察造影情況對髂靜脈的狹窄程度進行判斷，狹窄程度超過50%則行球囊擴張。(4)植入支架：若擴張后仍狹窄嚴重，行髂靜脈支架植入。(5)抗凝治療：將低分子量肝素于皮下注射5 000 U/次，q12 h，出院時口服利伐沙班繼續抗凝治療，方法參照對照組，兩組均治療1～2周。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)臨床療效：比較兩組患者的臨床療效。顯效：患肢癥狀基本消失，患側與健側大腿周徑差≤3 cm，造影顯示血栓基本清除；有效：患肢疼痛癥狀消失，腫脹癥狀減輕，患側與健側大腿周徑差＞3 cm，造影顯示血栓清除＜50%；無效：患肢癥狀無改善甚至加重。治療總有效率=[(顯效+有效)/總例數]×100%。(2)患側與健側大小腿周徑差：分別于治療前后測量兩組患者患側與健側大小腿周徑，于髕上10～15 cm處測量大腿周徑，在小腿最粗處測定小腿周徑，計算周徑差。(3)血流速度、受壓處血管內徑、血栓清除率：使用多普勒彩色超聲儀檢測兩組患者治療后的血流速度、受壓處血管內徑；分別于治療前后使用Villalta評分量表對患者進行評分，評分越高提示血栓后遺癥越重。血栓清除率=[(治療前得分-治療后得分)/治療前得分]×100%。(4)并發癥：比較兩組患者治療1周后的出血、感染、肺栓塞等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0 統計軟件進行數據統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床療效總有效率為97.78%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義(χ2=7.200，P=0.007＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 1 Comparison on clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者患側與健側大小腿周徑差比較 治療前，兩組患者的患側與健側大小腿周徑差比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的患側與健側大小腿周徑差均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者患側與健側大小腿周徑差比較(±s，cm)Table 2 Comparison on the circumference difference between the affected and healthy sides of two groups before and after treatment(±s,cm)

表2 兩組患者患側與健側大小腿周徑差比較(±s，cm)Table 2 Comparison on the circumference difference between the affected and healthy sides of two groups before and after treatment(±s,cm)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment in this group,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者血流速度、受壓處血管內徑和血栓清除率比較 治療后，觀察組患者的受壓處血管內徑、血栓清除率明顯高于對照組，血流速度明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者血流速度、受壓處血管內徑和血栓清除率比較(-x±s)Table 3 Comparison on blood flow velocity, vascular diameter at compression site, and thrombus clearance rate between the two groups(-x±s)

2.4 兩組患者的并發癥發生率比較 觀察組患者的并發癥總發生率為8.89%，明顯低于對照組的24.44%，差異有統計學意義(χ2=3.920，P=0.048＜0.05)，見表4。

3 討論

髂靜脈受壓綜合征是指髂動脈對髂靜脈產生壓迫作用，使靜脈發生管腔閉塞、狹窄等情況，造成髂靜脈的血液流動不暢，盆腔靜脈和下肢難以正?；亓?，從而引發的一系列病癥綜合征[4]。由于腹主動脈與下腔靜脈的獨特聯系，80%以上的髂靜脈受壓為右髂動脈壓迫左髂總靜脈，即LIVCS[5]。LIVCS 患者患肢可出現靜脈曲張、反復水腫、色素沉著甚至靜脈性潰瘍，長此以往，最終誘發LDVT[6]。LIVCS并發LDVT患者臨床表現為患肢突發腫脹，皮膚發紅，溫度升高，影響動靜脈的血液循環，從而造成患者行動不便，對患者的生活質量和正常工作造成極大影響。外周靜脈溶栓是臨床上治療LIVCS 并發LDVT的常用方法，對血管無損傷，具有操作簡便、安全性高等特點，但臨床療效欠佳，故還需要采取其他治療方式以提高臨床療效。有研究表明，介入溶栓治療LIVCS并發LDVT可有效調節血管狹窄閉塞，臨床效果良好[7]。

髂靜脈閉塞、狹窄會引發下肢靜脈回流不暢，從而引發下肢腫脹和乏力，表現為患者健患側大小腿周徑差變大。大多數LDVT 患者發病解剖學基礎為LIVCS，故開放狹窄閉塞髂靜脈是治療關鍵[8]。介入溶栓治療通過醫療儀器的輔助，將醫療器械介入患者機體自然孔道或微創開口，達到精準治療、提高治療效果的目的[9]。本研究中，給予介入溶栓治療的患者，其臨床療效明顯高于給予外周靜脈溶栓治療的患者，患側與健側大小腿周徑差均小于給予外周靜脈溶栓治療的患者，提示介入溶栓治療效果顯著，可有效改善患者下肢腫脹情況。

有研究表明，髂靜脈受壓后，受壓處血流速度明顯上升[10]。本研究中，給予介入溶栓治療的患者，其受壓處血管內徑、血栓清除率均高于給予外周靜脈溶栓治療的患者，血流速度低于給予外周靜脈溶栓治療的患者，表明介入溶栓治療可調節血管狹窄閉塞，快速降低血栓負荷，提高治療效果。分析其原因，是由于介入治療相比外周靜脈溶栓，可更為明顯地觀察到血栓形成及血管內壁情況，從而能精準吸栓溶栓。而髂靜脈狹窄閉塞會增大靜脈壓力，使溶栓藥物到達受限，影響了溶栓效果，通過球囊擴張并髂靜脈支架植入擴張了血管，使血管內徑增大，髂靜脈恢復通暢，從而提升了溶栓治療效果，減少血栓形成，恢復了正常的血流速度。

本研究結果顯示，給予介入溶栓治療的患者，治療1～2周內的并發癥發生率明顯低于給予外周靜脈溶栓治療的患者，提示介入溶栓治療LIVCS 并發LDVT安全可靠，治療后并發癥少。經分析，是因為抗凝治療對已經出現的血栓治療效果不明顯，其主要起預防作用，因此對下肢靜脈回流調節效果有限，即使血流順暢后也會因后續壓迫導致髂靜脈再次狹窄閉塞，難以抑制血栓出現，故易出現較多并發癥；而介入治療通過球囊擴張并髂靜脈支架植入能有效恢復髂靜脈通暢并調節下肢靜脈回流，從而減少血栓形成。

綜上所述，介入溶栓治療LIVCS 并發LDVT療效確切，可有效改善患者下肢腫脹情況，調節血管狹窄閉塞，快速降低血栓負荷，且并發癥發生率低，安全可靠，值得臨床推廣應用。