跟骨骨折患者圍術期應用氨甲環酸的止血效果及對術后恢復的影響

劉秉仁，楊大釗，張曉軍，李東晨，代鵬舉，鄧岳

西安航天總醫院脊柱外科1、關節外科2，陜西 西安 710100

跟骨是足部跗骨中最大、最重要的骨結構，位于足后半部分，和前足構成縱弓，富有彈性。跟骨骨折好發于活動量大、體力勞動多、易發生意外的青壯年，臨床癥狀主要表現為足跟部的劇烈疼痛、腫脹及變形等[1]。近年來，跟骨骨折發病率呈逐年升高的趨勢，目前臨床多采用外科手術對不能站立及行走的跟骨骨折患者進行治療[2]。石學文等學者研究表明，手術中傷口凝血處理不當，易引發感染，造成皮緣壞死等并發癥，嚴重危害患者生命健康[3]。因此，手術中凝血藥物的選擇是治療的重要環節，但目前臨床在跟骨骨折手術中常用的凝血藥物(如氨甲環酸等)選取上仍存在一定爭議[4]。為進一步了解氨甲環酸在跟骨骨折術中應用的有效性及安全性，本研究將探討氨甲環酸對跟骨骨折患者圍術期的止血效果及對凝血功能、切口愈合的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年5 月于西安航天總醫院擬實施跟骨骨折手術的80 例患者作為研究對象。納入標準：(1)患者符合跟骨骨折臨床診斷標準[5]；(2)具有良好治療依從性。排除標準：(1)合并有血液疾病者；(2)陳舊性骨折患者；(3)近期使用華法林抗凝者。按照隨機數表法將患者分為對照組和研究組各40例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

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1.2 手術方法 兩組患者均采取相同的跟骨骨折手術治療。具體方法：(1)術前7 d內，對所有患者的患肢作抬高處理，醫療小組觀察并評估患肢腫脹是否消除，皮膚是否呈皺褶狀；(2)術前2 h，進行器械準備，給予預防性抗生素干預治療；(3)患者行椎管內麻醉后取側臥位，在其大腿根部捆扎氣囊止血帶，沿患肢跟骨外側做“L”型開放切口，緊貼外側壁，行銳性全層皮瓣剝離至骨膜下，保護腓腸神經；(4)在無接觸技術輔助下，遠端分離皮瓣到跟骰關節，采用3 枚2.5 mm 的克氏針阻擋皮瓣，分別將克氏針置于患者骰骨、腓骨遠端及距骨，充分顯露跟骨外側面、跟骰關節及距下關節，撬撥跟骨外側，恢復跟骨外形、長度、寬度及內翻畸形，恢復跟骨Bohler 角及Gissane 角，參照患者切口情況將調整好長、寬、高的醫用螺釘和跟骨鈦板，對復位后的距下關節面進行固定，重建跟骨，同時用尖刀在切口近端戳孔，在血管鉗輔助下放置引流管，連接負壓引流球，觀測患者失血量；(5)沖洗術區，嚴密縫合患者深筋膜，反復確認皮膚無張力后進行縫合，觀察患者跟骨皮緣的血運。密切觀察記錄兩組患者術后情況，尤其是48 h 內引流管引流量等指標，若發現異常，立即報備處理。沖洗術區時，對照組患者在松開止血帶前30 min，靜脈滴注濃度為0.9%的氯化鈉溶液250 mL直至手術結束；研究組患者在松開止血帶前30 min，按氨甲環酸15 mg/Kg配兌至濃度為0.9%氯化鈉溶液250 mL中，靜脈滴注至手術結束。兩組患者術后均囑抬高患肢，48 h后，拔除患者引流管后包扎。密切觀察記錄兩組患者術后情況，尤其是48 h內引流管引流量等指標，若發現異常，立即報備處理。

1.3 觀察指標 (1)圍術期失血量：比較兩組患者的圍術期失血量；(2)凝血功能指標：比較兩組患者術前及術后48 h 內凝血功能指標[血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體((DD)]。所有患者采集空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉速離心10 min，分離血清后通過凝血初篩實驗測定APTT、TT、FIB、DD 水平；(3)切口愈合情況：比較兩組患者的切口愈合情況，包括切口干燥時間、切口愈合時間；(4)切口并發癥：比較兩組患者的切口并發癥發生率；(5)切口恢復情況：比較兩組患者的切口恢復總有效率。健康：切口完全愈合，無切口并發癥；良好：切口愈合情況好，偶有并發癥；一般：切口愈合情況一般，并發癥多；差：切口未愈合，且病情更嚴重。切口恢復總有效率=[(健康+良好)/總例數]×100%[6]。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期失血量比較 研究組患者的圍術期出血量、引流管引流量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期失血量比較(±s，mL)Table 2 Comparison of perioperative blood loss between two groups(±s,mL)

表2 兩組患者的圍術期失血量比較(±s，mL)Table 2 Comparison of perioperative blood loss between two groups(±s,mL)

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2.2 兩組患者手術前后的凝血功能指標比較 術前，兩組患者的APTT、PT、FIB、DD比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后，兩組患者的APTT、PT 較術前升高，且研究組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后，兩組患者的FIB、DD較術前降低，且研究組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的凝血功能指標比較(±s)Table 3 Comparison of coagulation function indicators between two groups before and after surgery(±s)

表3 兩組患者手術前后的凝血功能指標比較(±s)Table 3 Comparison of coagulation function indicators between two groups before and after surgery(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before operation in this group,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者的切口愈合情況比較 研究組患者的切口干燥時間、切口愈合時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的切口愈合情況比較(±s，d)Table 4 Comparison of wound healing between the two groups(±s,d)

表4 兩組患者的切口愈合情況比較(±s，d)Table 4 Comparison of wound healing between the two groups(±s,d)

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2.4 兩組患者的切口并發癥發生率比較 研究組患者的切口并發癥總發生率為5.00%，明顯低于對照組的20.00%，差異具有統計學意義(χ2=4.114，P=0.043＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發癥發生率比較(例)Table 5 Comparison on the incidence of complications between the two groups(n)

2.5 兩組患者的切口恢復總有效率比較 研究組患者的切口恢復總有效率為97.50%，明顯高于對照組的77.50%，差異有統計學意義(χ2=7.314，P=0.007＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的切口恢復總有效率比較(例)Table 6 Comparison on the total effective rates of incision recovery between the two groups(n)

2.6 典型病例 研究組患者，男性，55歲，墜落傷致右足跟部腫痛入院，其跟骨骨折手術治療期間的圖像資料見圖1～圖4。

圖1 患者術前跟骨骨折狀態下外觀圖Figure 1 Appearance of patients with calcaneal fractures before surgery

圖2 術前患者跟骨骨折狀態下影像學圖Figure 2 Imaging image of patients with calcaneal fractures before surgery

圖3 術中患者實施跟骨骨折手術圖(A)和跟骨骨折手術縫合圖(B)Figure 3 Operation chart (A) and suture chart (B) of patients with calcaneal fractures

圖4 術后患者復查圖片Figure 4 Images of the patient at review after operation

3 討論

近年來，高空墜落、車禍等引發的跟骨骨折已成為醫院急診科較為常見的疾病。目前，臨床上針對輕度骨折且沒有移位的跟骨骨折患者，多采取石膏固定的保守治療，對于嚴重且存在跟骨移位的患者，跟骨手術治療已成為臨床共識[5-6]。跟骨骨折手術旨在恢復跟骨關節面平整及正常跟骨形態，避免跟骨因骨折出現短縮或高度變低，影響行走、負重等。但陸正龍等[7]研究表明，由于患者的跟骨位于人體足部皮包骨區域，跟骨手術在患者足部皮包骨區域進行，手術后傷口易發生感染等而出現并發癥，明顯降低手術的安全性。

臨床研究發現，跟骨骨折手術后并發癥發生的原因有二，一是由于跟骨處皮膚的角質層較厚，手術需解剖的軟組織范圍廣、創傷大，嚴重影響術后的血液循環，導致術后切口愈合緩慢，引發繼發性感染；二是由于跟骨處的血供豐富，為保證手術術野，會采用止血帶捆扎大腿根部，但手術結束，一旦松開患者大腿根部止血帶后，血管內在手術中暫時停擺的纖溶系統被喚醒，導致出血量急速增加，進而造成手術切口位置堆積的積血進一步形成血腫，血腫使得切口得不到及時干燥，皮緣長期存在滲血滲液等現象，最終引起足跟部皮瓣壞死[8-10]。上述兩個原因，相互促進使得傷口滲液等，進一步加重細菌感染，影響傷口的愈合。曾桂平等[11]學者研究表明，減少跟骨骨折患者圍術期的失血是減輕皮緣壞死等并發癥發生的關鍵。

近年來，隨著臨床對減少手術失血量方法研究的進一步深入，氨甲環酸在外科手術中減少失血的治療效果，已逐漸超越傳統外科手術中使用的凝血劑、局部冰敷等方法[12]。氨甲環酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物，其工作機制是其與血液中纖溶系統的賴氨酸點位發生可逆性結合，使其飽和，從而阻斷血液中纖溶酶分解活化纖維蛋白，發揮止血效果[13]。楊康等[14]學者研究表明，氨甲環酸在髖關節置換、跟骨骨折手術中減輕圍術期失血量更高效、安全，應用效果良好。趙婷等[15]在對300例跟骨骨折手術治療患者研究中發現，在手術中使用氨甲環酸靜脈滴注患者的圍術期失血量明顯低于未使用氨甲環酸的患者。這一研究結果與本次研究結果一致。本研究進一步對術前、術后48 h 內兩組凝血指標進行比較，發現術前兩組患者的APTT、PT、FIB、DD 無差異，術后兩組患者的APTT、PT較治療前升高，且術中松開止血帶前對患者采用氨甲環酸進行治療患者的APTT、PT 明顯高于術中松開止血帶前采用氯化鈉溶液治療患者，而術后兩組FIB、DD 較治療前降低，且前者的FIB、DD 低于后者。說明采用氨甲環酸能促進凝血指標發揮功效，進一步降低失血量，幫助切口愈合。這在后續對患者的切口干燥時間、切口愈合時間、切口并發癥發生率及治療的總有效率得到證實。研究還發現術中松開止血帶前對患者采用氨甲環酸進行治療患者切口干燥時間、切口愈合時間、切口并發癥發生率明顯短于或低于術中松開止血帶前應用氯化鈉溶液的患者，且前者切口恢復的總有效率明顯高于后者，證實了氨甲環酸應用的效果。

綜上所述，跟骨骨折手術術中松開止血帶前30 min對患者采用氨甲環酸進行靜脈滴注，能有效改善患者凝血功能，降低患者圍術期失血量和切口并發癥發生率，患者預后好，值得臨床推廣應用。