胰腺癌胃壁侵犯一例

鄭麗，李天望，譚韡，劉云

1.湖北省中醫院脾胃病科，湖北 武漢 430061；

2.武漢大學人民醫院消化內科，湖北 武漢 430060

眾所周知，胰腺癌是一種惡性度很高且預后很差的消化系統腫瘤，雖然胰腺癌的發病率仍然很低，但其發病率卻在持續增加[1]。與大多數癌癥的生存率穩步提高相比，胰腺癌的5年存活率低于10%，這主要因為胰腺癌早期多無癥狀，一旦發現，多處于不可切除的晚期。胰腺癌在全球癌癥死亡率方面排名第七，其死亡率不斷上升，預測估計它將在2030 年成為美國癌癥死亡的第二大原因[2]。胰腺癌的發展速度較快，由于胰腺包膜不完整，且胰腺淋巴管及血管豐富，因此胰腺癌的早期轉移極為常見，其最常見的轉移部位是肝、腹膜、淋巴結、肺[3]。然而，胰腺癌轉移到胃在臨床實踐中非常罕見，僅有少數病例報道。在此，本文報道了一例胰腺癌轉移到胃的病例，其轉移灶表現為胃竇的黏膜下隆起，以增強臨床醫師對胰腺癌轉移的認識，減少其漏診及誤診的發生。

1 病例簡介

患者劉某，女，58 歲，因“間斷腹痛半年”于2020年11 月5 日入院。2000 年患者因升結腸腫瘤行結腸癌根治術。入院查血常規：血紅蛋白(Hb)97.00 g/L；生化：谷丙轉氨酶(ALT)76.00 U/L，谷草轉氨酶(AST)62.00 U/L，白蛋白39.93 g/L；腫瘤標志物：糖類抗原(CA50) 1 776.71 U/mL，CA724 64.3 U/mL，CA199 20 179.10 U/mL，癌胚抗原(CEA) 17.06 ng/mL。胃鏡(圖1A)：胃竇大彎側可見一巨大隆起，表面光滑。腸鏡：(1)結腸術后改變；(2)痔。為了進一步明確胃竇隆起及胰腺體尾占位性質，行超聲胃鏡(圖1B、1C)：胰腺體尾處可見一大小約4.5 cm×3.8 cm的不規則低回聲病灶，內部回聲欠均勻，彈性成像顯示病灶以藍、綠色為主，多普勒顯示病灶內可見少許血流信號，累及脾靜脈；胃竇隆起處可見一大小約5.0 cm×5.5 cm低回聲病灶，內部回聲欠均勻，局部漿膜層不完整，彈性成像顯示病灶以藍色為主，多普勒顯示病灶內可見少許血流信號。在實時超聲內鏡引導下，彩色多普勒避開血管，以COOK-22G內鏡超聲專用穿刺針分別于胰腺低回聲病灶及胃竇低回聲病灶穿刺3 針，抽吸組織條送病檢。胃竇隆起處低回聲病灶穿刺病檢僅在液基細胞學(圖1D)中發現了腺癌細胞，并且病理形態學及現有免疫組化不支持原結腸腺癌轉移。而胰腺體尾部穿刺刷片、液基細胞學及組織條病檢(圖1E)均可見腺癌細胞，結合影像學資料，符合胰腺導管腺癌。胸部CT：兩肺多發結節，轉移？腹部異常改變。全腹部及盆腔CT 平掃+增強提示(見圖1F、1G、1H)：(1)胰腺體尾部占位，累及脾動靜脈；肝內多發輕度強化影，轉移可能；腹腔、腹膜后多發腫大淋巴結；(2)胃竇部改變，占位不能除外。由于患者拒絕手術治療，未能取得肺部、肝臟組織學病理診斷，僅結合患者病史及目前相關檢驗檢查結果，該患者診斷考慮為胰腺導管腺癌并胃轉移，不除外肺、肝臟轉移可能。

圖1 病例影像學及病理資料Figure 1 Case imaging and pathological data

2 討論

涉及到胃的轉移性疾病通常是不常見的，根據一項大樣本的癌癥死亡患者尸檢研究報道，胃轉移的發生率僅為1.7%，其中乳腺癌、肺癌、黑色素瘤是最常見的原發性疾病[4]。胃轉移瘤在胃中的表現主要分為兩種主要模式：類似于黏膜下腫瘤或類似于原發性胃癌[5-6]。在胃轉移患者中，轉移灶主要累及胃體，其次是胃的其他部位[6-7]。胃轉移性腫瘤的癥狀是非特異性的，包括腹痛、惡心、嘔吐和出血，然而大多數胃轉移性腫瘤患者都是無癥狀的[7-11]。

本例患者以腹痛為主癥入院，轉移灶表現為胃竇的黏膜下隆起。目前，胃轉移的潛在機制尚未明確，可能因每個原發腫瘤而異。而胰腺癌繼發性胃受累可通過不同的途徑發生，包括是直接浸潤、血行擴散、淋巴轉移、術中種植、EUS-FNA腫瘤種植、腔內或壁內播散[12-13]。其中血源性轉移和淋巴轉移可能是主要的轉移途徑[6-7]。然而區分腫瘤來源的原發部位也非常重要，當腫瘤存在于胰腺體部或尾部時，有時很難區分直接侵襲和血源性轉移[14]。本例中胃內的轉移灶表現為巨大隆起，雖然胰腺原發病灶位于胰腺體尾部，在解剖學上與胃相鄰，但患者的超聲胃鏡及腹部增強CT均未顯示胰腺腫塊直接侵犯胃竇，因此，本例患者考慮血行轉移的可能性較大。

由于胃轉移瘤在內窺鏡檢查和顯微鏡檢查中類似原發性胃癌的表現，導致其診斷很困難，而內鏡檢查是評估轉移性病變以及評估治療干預結果的重要診斷工具。因此，筆者認為應該結合患者病史積極進行內鏡檢查和組織學評估，以識別已知原發性腫瘤和胃腸道相關癥狀患者的任何轉移性胃腸道病變。本例患者雖然既往有結腸癌手術史，但病理形態及免疫組化不支持原結腸癌轉移，因此，考慮胰腺癌胃轉移可能性較大。