超聲引導下零切口分段法腔內激光閉合術治療下肢淺靜脈及交通靜脈功能不全的臨床研究△

陳金宏，周步琴，王彩霞，魯 偉，薩米爾·伊薩

1蘭州新區第一人民醫院普外二科，甘肅 蘭州 730300

2 蘭州新區第一人民醫院超聲科，甘肅 蘭州 730300

3 蘭州新區棲霞社區衛生服務中心，甘肅 蘭州 730300

原發性下肢靜脈曲張是下肢慢性靜脈瓣膜功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的主要表現之一，主要波及下肢淺靜脈系統及其交通靜脈的血管病變，多累及大隱靜脈、小隱靜脈及交通靜脈等，其中以大隱靜脈曲張最為常見[1]，是血管外科常見疾病。近年來，傳統大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈剝脫術逐漸被微創手術取代，其中，靜脈腔內激光閉合術（endovenous laser treatment，EVLT）應用較廣泛。超聲引導下零切口分段法靜脈腔內激光閉合術是指通過超聲引導全程零切口地對膝關節平面以上的大隱靜脈主干和膝關節平面以下的交通靜脈進行分段激光治療，以達到靜脈閉合目的一項新技術，可有效去除靜脈曲張，消除患者患肢乏力、腫脹等臨床癥狀，有利于患者術后快速恢復日?；顒?，提高其術后的生活質量[2]。本研究旨在探討超聲引導下零切口分段法靜脈腔內激光閉合術治療下肢淺靜脈及交通靜脈功能不全的臨床療效，以期為下肢靜脈曲張患者的治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年6月于蘭州新區第一人民醫院就診的下肢淺靜脈曲張、交通靜脈功能不全、下肢皮膚色素沉著或皮膚潰瘍形成患者的臨床資料。納入標準：經下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查確診；伴有明確下肢靜脈曲張病史及臨床表現，如下肢皮膚色素沉著或皮膚潰瘍形成；均為單側下肢病變；符合手術適應證[3]，且首次實施手術。排除標準：合并自身免疫性疾病、凝血功能障礙、重要臟器功能不全等。根據納入、排除標準，共納入135例患者。

1.2 手術方法

所有患者均行單側下肢病變靜脈腔內激光閉合術，患者取平臥位（小隱靜脈曲張手術時取俯臥位），常規消毒患側肢體，鋪無菌單，術中超聲引導定位，確定大隱靜脈穿刺點，大隱靜脈先從膝關節內側選擇比較直的血管做穿刺點，行局部浸潤麻醉，超聲引導下使用5號套管針穿刺大隱靜脈主干，確定在靜脈腔內時插入泥鰍導絲，選取直頭5 F透光造影導管，順導絲插入大隱靜脈主干，撤出導絲并交換激光光纖，在超聲探頭引導下將激光光纖插入靜脈腔內，直達隱股靜脈交匯處，然后于此段大隱靜脈周圍環形加壓注射局部麻醉腫脹液（0.9%生理鹽水1000 ml+2%利多卡因50 ml+5%碳酸氫鈉45 ml），使組織腫脹，血液被動回流，血管癟縮。開啟激光治療儀，超聲測定激光光纖頭距離股隱靜脈瓣下方約2 cm，設定發射功率為10 W或12 W，持續脈沖，每100 J退光纖1 cm，邊燒邊退，直到光纖完全退出血管，退出時避免燒傷皮膚。使大隱靜脈主干逐段閉合，局部壓迫2～3 min。如果術中局部靜脈迂曲明顯、導絲或光線無法通過，到達股隱靜脈交界處時，則采用分段法穿刺激光閉合。小隱靜脈曲張患者從小腿中部選擇穿刺點，同樣方法先閉合小隱靜脈與腘靜脈匯合處段主干，再將術前檢查出的功能不全交通支靜脈分次行腔內激光閉合，記錄總能量數，穿刺點覆蓋無菌敷料，術后立刻下床活動，無需使用抗生素，皮下注射依諾肝素預防性抗凝1～2 d，穿彈力襪2～3周。

1.3 觀察指標及判定標準

術后3 d、1周進行超聲復查，檢查深靜脈（股隱靜脈交匯處）有無血栓、淺靜脈閉合情況。術后3個月復查患肢恢復情況、有無血栓等。術后1年檢查復發情況、淺靜脈閉合情況及潰瘍愈合情況，大隱靜脈及小隱靜脈主干閉合率以及并發癥發生率。治愈指彩色多普勒超聲下靜脈管腔閉合、無曲張淺靜脈、皮膚色素消退、潰瘍愈合。復發指彩色多普勒超聲下靜脈增寬、出現反流、下肢靜脈明顯曲張、皮膚色素潰瘍復現。

下肢淺靜脈功能不全：大隱靜脈內徑增寬，從膝關節距離股隱靜脈交界處的大隱靜脈內徑增寬，直徑≥5 mm，但局部最大值＜16 mm，靜脈管壁增厚，回聲增強，出現反向血流，且反流時間超過1.0 s，或擠壓局部誘導有極速血流，小隱靜脈內徑增寬，擠壓遠端小腿放松后可見反流。

交通靜脈（穿通支靜脈）功能不全：存在下肢靜脈曲張癥狀，超聲測量交通支靜脈站立時直徑≥3 mm，發現內徑擴張的穿靜脈后，在超聲探頭遠心端或近心端擠壓肢體時應用彩色多普勒超聲觀察，探及朝向探頭的血流，持續時間大于0.35 s，即診斷為交通靜脈（穿通支靜脈）瓣膜關閉不全。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布且方差齊性的計量資料以（）表示，計數資料以n（%）表示。

2 結果

135例患者中，男性73例，女性62例；年齡25～82歲，平均（52.2±6.4）歲；病程2～30年，平均（6.62±3.5）年；曾行下肢靜脈剝脫術后復發15例，常規行血管彩色多普勒超聲檢查確診為淺靜脈及交通靜脈功能不全，排除心腦肺疾病、深靜脈瓣膜功能不全及深靜脈血栓栓塞等疾病，病變肢體腫脹者30例，小腿色素沉著者20例，皮膚潰瘍者15例。

經超聲引導下零切口分段法腔內激光閉合術治療后，135例患者均未出現神經損傷、深靜脈血栓形成和肺栓塞等嚴重并發癥。術后隨訪1年內，治愈率為97.78%（132/135），復發率為2.22%（3/135），有效率為97.78%（132/135），3例復發患者均再次行腔內激光閉合，術后均未出現復發征象。典型例圖見圖1～3。

圖1 大隱靜脈功能不全影像圖

圖2 術中測量情況影像圖

圖3 術后復查影像圖

3 討論

下肢靜脈曲張是臨床上較為常見的周圍性靜脈疾病，發病率隨患者年齡增加而升高，國外研究顯示，成年人下肢靜脈曲張發病率為20%～40%[5]。國內研究顯示，男性下肢靜脈曲張發病率為10%～15%，低于女性的20%～25%[6]。下肢靜脈曲張由多種病因引起，常見的病因包括下肢深靜脈血栓形成、髂靜脈受壓等。老年人、孕期女性、下肢靜脈曲張遺傳史、慢性咳嗽、習慣性便秘、過于肥胖、長期站立工作、重體力勞動均是發生靜脈曲張的危險因素。早期下肢靜脈曲張一般無明顯癥狀，以腿部沉重、皮膚瘙癢、淺靜脈曲張、蚯蚓腿為主，易被忽視，隨著病情進展常會出現下肢水腫、色素沉著、血栓形成及潰瘍等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[7]，嚴重時可能導致截肢或死亡[8]。下肢靜脈曲張發生機制是靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內壓升高等導致靜脈瓣功能不全，使單項閥門功能不全，血液逆流，瓣膜發育不良或缺失，亦不能發揮有效防止倒流作用，導致發病。下肢靜脈曲張屬于慢性、進展性、炎性、反應性疾病，而血流特征、血液成分等是引發靜脈功能不全的重要機制[9]。

目前，臨床上治療下肢靜脈曲張仍以手術治療為主，傳統手術方法存在創傷大、瘢痕多、欠美觀、并發癥多、恢復慢、住院時間長、復發率高（20%～50%）等缺點[10-11]，并易造成隱神經損傷等多種并發癥[12]，且忽視了交通靜脈功能不全的治療，患者手術痛苦較大，心理負擔較重。隨著微創理念在外科中的發展，EVLT、泡沫硬化劑等微創手段應用于下肢靜脈曲張的治療。

EVLT具有創傷小、臨床療效肯定、無需硬膜外麻醉及全身麻醉、無需高位結扎、術后美觀、恢復快、復發率低等優勢。研究顯示，在出現曲張靜脈管徑較細、靜脈迂曲嚴重或血栓性淺靜脈炎等問題時，可結合泡沫硬化劑注射、點式剝脫術等解決，EVLT聯合泡沫硬化劑治療可優勢互補，提高治療效果[14]。EVLT不僅是一種微創技術，還是一種通過局部麻醉在門診即可完成的手術治療方式。EVLT治療下肢靜脈曲張的療效確切，但仍存在一些爭議，例如，大隱靜脈是否高位結扎、治療效果因術者水平不同而有差異、不同波長治療方法及效果不同等。研究顯示，EVLT術后大隱靜脈未完全閉合率為3.6%～6.6%，1.0%～2.8%患者臨床癥狀消失但超聲提示大隱靜脈仍存在反流[16]。

本研究探討了超聲引導下零切口分段法靜脈腔內激光閉合術治療下肢淺靜脈曲張及交通靜脈功能不全的療效，該技術由國際血管外科專家薩米爾·伊薩教授引進，在超聲準確診斷、精準定位的前提下，術中全程引導檢測及術后評估，采用零切口、分段法進行治療，將病變淺靜脈及交通支靜脈逐個閉合，從而達到治療的效果。本研究結果顯示，超聲引導下零切口分段法靜脈腔內激光閉合術治愈率高，復發率低，有效提高了下肢靜脈曲張患者的治療效果，同時，未出現嚴重并發癥。因此，超聲引導下零切口分段法靜脈腔內激光閉合術療效肯定，復發率低，值得在臨床上進一步推廣應用。

本研究存在一定的不足之處，屬于回顧性研究，超聲診斷的精確性有限，無法同時與傳統手術治療進行對比等。未來將開展前瞻性研究進一步深入探討。

綜上所述，超聲引導下零切口分段法靜脈腔內激光閉合術治療下肢淺靜脈曲張及交通靜脈功能不全效果滿意，治愈率高，復發率低，值得在臨床上進一步推廣應用。