敏化穴/點針刀治療膝骨性關節炎的臨床療效及安全性*

方 婷,劉福水,齊俊南,周毛生,鄧 彪,朱金超,楊煜乾

(江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌 330004)

膝骨性關節炎(KOA)是臨床常見病變,以膝關節僵硬、腫痛、活動受限及關節畸形等為主要表現[1],該病發病率、致殘率高,嚴重影響中老年人群的生活質量,給患者的經濟和家庭帶來嚴重的負擔[2-3]。據調查,我國KOA的患病率為 8.1%,65歲以上的人群患病率可達50%左右,而75歲以上甚至高達80%[4]。在全球范圍內,KOA患病率約為3.6%,女性的全球患病率更高,并隨著年齡的增長而升高[5]。KOA已是世界各國一項重大的公共衛生挑戰,故探查出一種安全、有效的KOA治療手段顯得尤其重要。臨床上KOA常用的治療手段包括西醫療法(如激素、非甾體類藥物、物理療法、脈沖電磁場等)和中醫療法(針灸、推拿、針刀、中藥、熱敷等)。針刀療法發展并創新于古代“九針”,具有“針”和“刀”的雙重治療作用。有研究已證實KOA為針刀療法的優勢病種[6]。穴位敏化是穴位的一種功能狀態,是機體處于病理狀態下的反應,KOA具有明顯的穴位敏化現象[7]。本研究探討了針刀松解高敏化穴/點治療KOA的臨床療效及安全性,以期為臨床上的治療方案提供可靠的依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2021年1-7月本院針刀整脊科門診及住院部的80例KOA患者,采用SPSS24.0軟件產生80個隨機數字,其中奇數為治療組,偶數為對照組,2組各40例,且使用不透明信封實現隨機隱藏,信封外標 1～80號,按80例患者就診順序依次抽取信封,分配相應信封中隨機號。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.1.2病例估算 病例數的確定采用2個率比較的樣本含量估計公式,考慮不超過10%的退出率,總的樣本數確定為80例,治療組與對照組例數相等,各為40例。

1.1.3診斷標準 西醫診斷標準:參考《骨關節炎診治指南(2007年版)》[8]中所制定的標準,根據患者的體征、臨床癥狀及影像學等輔助檢查擬定診斷標準,具體如下:(1)近1個月內膝關節疼痛次數頻繁;(2)膝關節X線片提示骨贅形成、關節退變;(3)關節液檢查符合骨性關節炎;(4)年齡大于或等于40歲;(5)晨僵短于或等于30 min;(6)骨摩擦音。滿足上述(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6)者均可診斷為KOA。

中醫診斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中肝腎虧虛型膝痹的辨證標準,主要癥候可見:關節僵硬疼痛,活動不利,脛軟膝酸無力,面色淡白,舌質偏紅,或舌淡胖,苔薄,脈弦細或滑。

1.1.4納入及排除標準 納入標準:(1)符合上述診斷標準,性別不限,年齡40～75歲;(2)無神經系統疾病及精神病史;(3)患者知情,并簽署知情同意書;(4)關節腫痛處于急性發作期;(5)病程6個月至10年,且近1個月內未接受KOA相關手術及保守療法干預。排除標準:(1)患處皮膚存在皮損者;(2)其他原因引起膝關節疼痛(如類風濕性關節炎、痛風、骨折、重度積液、感染、惡性腫瘤等)者;(3)具有肝、脾、心、腎等嚴重的器質性疾病者;(4)凝血功能異常者;(5)妊娠期或哺乳期婦女。

1.1.5剔除脫落標準 (1)自行退出的病例;(2)治療方案未按規定執行或數據填寫不完整等一切會對各項評估有影響的病例;(3)依從性差的病例。

1.1.6盲法 干預措施實施盲法較為困難,但研究全過程評價均采取盲法評價,由對分組治療不知情的專職評價者負責,干預實施者與隨機者、試驗效應評價者、統計者四者分離,盡量減少偏倚。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1選穴 因膝關節以局部疼痛為主,根據前期文獻挖掘和專家共識[10],篩選出與KOA相關的13個局部常規穴位,包括鶴頂、膝關、曲泉、血海、梁丘、內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、陰谷、委中及委陽穴。若患者是單側KOA,取穴以患膝為主,若為雙側KOA,取穴則以病情較為嚴重的患膝為主。

1.2.1.2高敏化穴探查 使用Von Frey電子測痛儀(HTC Life Science)探測上述腧穴。校準測痛儀后囑患者選取合適的體位,向患者進行口頭指導,使患者處于安靜放松狀態,暴露患側膝關節周圍,探測員對準被測穴位,將探頭尖端垂直于皮膚,均勻向下用力。當患者感覺酸脹、刺痛感且難以忍受時,移開探針,并記錄顯示屏上的痛閾值。依次探測上述13個穴/點的痛閾值。均予以2次探查,第1次探測結束后囑患者休息5 min,再施以第2次探測。若2次所得的數據差值大于15 g時則實施第3次測量,最終求取2次數據差值小的平均值。根據上述13個腧穴和穴/點痛閾值大小,按照疼痛程度由高到低排序。

1.2.1.3治療組(高敏化態組) 選取痛閾值最低的5個穴/點進行針刀松解術治療,具體操作如下。(1)體位:根據針刀穴/點的分布,靈活選擇體位(仰臥位/俯臥位/坐位);(2)消毒:常規消毒,并鋪無菌洞巾;(3)定向:刀口線平行于肌肉走向方向,刀體垂直于皮膚;(4)加壓:操作者戴無菌手套,左手拇指為押指,于進針點處施以按壓;(5)刺入:右手持針刀快速刺入進針點直至骨面,于病變部位行切割、剝離2～3次,范圍以3 mm為宜,出針刀后局部加壓止血3 min。注意每個治療點術后按壓1～2 min,防止出血,創可貼敷貼,并囑患者避免劇烈活動,當天不要洗澡,保持傷口干燥。每周施術1次,共治療4周。

1.2.1.4對照組(非/低敏化態組) 選取痛閾值最高的5個穴/點進行針刀松解術治療,余同治療組。觀察2組針刀穴/點的分布情況。

1.2.2療效觀察

1.2.2.1觀察指標 (1)美國Western Ontario and Mc Master大學骨關節炎指數評分(WOMAC評分)[11]:主要包括治療前后患者疼痛程度、僵硬情況和日常生活受限情況,總分96分,分數越高表明病情越嚴重;(2)膝關節功能評分:參考Lysholm膝關節功能評分(LKSS評分)進行判定[12],包括走路是否出現跛行、有無絞痛、有無腫脹、上下樓梯是否困難等8個方面,總分為100分,得分越高表明關節功能越好;(3)Lequesne 指數評分[13]:主要包括患者膝關節運動痛(0～3分)、局部壓痛(0～3分)、休息痛(0～3分)、晨僵(0～3分)、行走能力(0～8分)和腫脹(0～3分),共計23分,分數越高表明病情越嚴重。上述指標分別于治療前、治療4周、隨訪3個月時進行評價。

1.2.2.2療效評定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]。治愈:腫痛、僵硬等癥狀完全消失,關節活動正常,癥狀積分減少大于95%;顯效:腫痛、僵硬等癥狀基本消除,關節活動不受限,癥狀積分減少 70%～95%;有效:腫痛、僵硬等癥狀改善,關節活動稍受限,癥狀積分減少30%～69%;無效:癥狀與關節活動未見好轉,癥狀積分減少小于30%。癥狀積分減少百分率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?？傆行?%)=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 本研究共納入80例患者,治療組無脫落病例,對照組脫落3例(其中2例因個人私事未能完成研究,另一例因口服硫酸氨基葡萄糖被剔除),最終納入77例KOA患者(治療組40例,對照組37例)。2組患者在性別、年齡、病程、體重指數等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.22組患者治療前后WOMAC評分比較 2組治療4周、隨訪3個月WOMAC評分均低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療4周、隨訪3個月WOMAC評分顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后WOMAC評分比較分)

2.32組治療前后LKSS、Lequesne指數評分比較 2組治療4周、隨訪3個月較治療前LKSS評分顯著升高,Lequesne 指數評分明顯降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組治療4周、隨訪3個月LKSS評分高于對照組,Lequesne 指數評分低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者LKSS、Lequesne 指數評分比較 分)

2.42組療效比較 治療組治療4周、隨訪3個月的總有效率均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組療效比較[n(%)]

2.5針刀治療穴/點分布情況 治療組最終納入225個高敏化穴/點,主要分布于膝關節內側,其中包括經穴148個,占65.78%;痛敏點有77個,占 34.22%。進針刀頻數最高的前 5個經穴依次為委中(36次)、陰谷(30次)、曲泉(22次)、血海(19次)、委陽(15次),以足三陰經脈分布較多。周圍出現痛敏點頻數最多的前 5 個經穴為陰谷(20次)、曲泉(15次)、委中(13次)、血海(9次)、委陽(7次),多為筋結點。對照組最終納入225個非/低敏化穴/點,主要分布于膝關節前面觀,其中包括經穴194個,占86.22%;痛敏點有31個,占 13.78%。進針刀頻數最高的前 5個經穴依次為犢鼻(38次)、鶴頂(36次)、足三里(30次)、陽陵泉(26次)、梁丘(20次),以足陽明胃經脈分布較多。周圍出現壓痛點頻數最多的前5個經穴為內膝眼(5次)、委中(4次)、犢鼻(4次)、梁丘(3次)、陰陵泉(3次)。

2.6安全性評估 在研究過程中,治療組有1例患者出現皮下出血,囑患者局部按壓,24 h后行熱敷治療,經處理后患者癥狀明顯緩解,2組患者均未出現嚴重不良反應。

3 討 論

KOA在祖國醫學中屬于“骨痹”“痹癥”范圍。有研究發現,KOA患者與健康人相比,具有明顯的穴位敏化現象[7]。穴位出現敏化時,體表相應部位呈現出形態上的改變,如皮下硬結、條索、丘疹等,以及功能的變化,如痛敏、力敏、熱敏等[10,14]。而敏化后的腧穴往往具有“小刺激、大反應”的特點,用于治療疾病的作用明顯增強[14]。臨床上關于穴位敏化的操作療法常以熱敏灸、針刺等操作為主,而關于針刀作用于敏化穴/點治療KOA的報道較少。針刀療法創立于20世紀70年代末,是中醫針灸學的復古與創新[15]。作者認為針刀療法通過刺激這些敏化穴/點,不僅能強化針刺的刺激作用,還能對膝關節周圍的硬結、條索、粘連進行直接切割、松解,達到“解結”的作用,起到“1+1>2”的作用效果,從而達到治療KOA的目的。本研究和以往報道針刀療法治療KOA的文獻結果相似[16-17]。此外,有動物實驗研究同樣證實針刀療法治療KOA療效確切[18-19]。

本研究中,觀察2組的治療點不難發現,在 KOA 患者中,治療組中進刀頻數最高的前5個敏化穴/點均在委中、陰谷、曲泉、血海、委陽經穴上或其附近,這些治療點主要集中于膝關節內側。分析上述5穴可知:(1)KOA敏化穴位多為特定穴中的合穴,而合穴多位于肘膝關節附近,為經氣深入之處,能激發經氣,使得氣至病所;(2)KOA敏化穴位與肝腎密切相關,腎藏精,主骨生髓,肝藏血,在體主筋,補肝腎,可強筋骨。故當本研究針刀療法直接刺激上述穴/點時,不僅能起到針刺及針刀切割的作用,還能加強補益肝腎的作用,能明顯提高針刀治療KOA的療效。

綜上所述,針刀療法治療KOA安全有效,且在敏化穴/點上行針刀操作能顯著改善KOA患者的疼痛、僵硬程度及日常生活狀態,值得臨床推廣與應用。本研究的不足之處在于樣本量較少,缺乏多中心的隨機對照試驗,且隨訪時間相對較短,值得今后更進一步的驗證。