淺談郭維琴教授從虛、火、痰、瘀理論辨治老年高血壓經驗

鄭清華,孟 偉

高血壓是我國老年人患病率最高的慢性疾病之一,相關研究顯示,全世界70歲及以上的人群中高血壓發病率已經達到60%～70%,并且具有較高的致死率、致殘率[1]。高血壓是全球范圍內重大的公共衛生問題,嚴重威脅著老年病人的生命健康[2]。老年人是一個特殊的群體,因血管彈性下降,僵硬度增加,常表現西藥單藥控制容易耐藥,血壓控制不佳,聯合用藥又會使血壓波動大,常出現夜間低血壓。故如何平穩、有效地預防和治療老年高血壓成為目前亟待研究和解決的問題。

郭維琴為北京中醫藥大學東直門心血管病學科首席教授,全國名老中醫專家學術經驗繼承工作優秀指導教師,從事心血管病的臨床和科研工作50余年,積累了豐富的運用中醫藥防治心血管相關疑難病癥的臨床經驗,郭教授認為老年高血壓病機根于肝腎陰虛,陰不制陽,肝陽上亢而致眩;另外,肝腎陰血不足繼損脾胃,生痰化濕,阻滯脈道,血行艱澀成瘀,痰瘀膠結郁久化火,血脈不通,臟腑失養而加重五臟虛損而加重眩暈,因而形成虛、火、痰、瘀之間的惡性循環。

1 病機分析

1.1 肝腎虧虛,肝陽上亢是老年高血壓發病的根源

高血壓屬中醫學“眩暈” “頭痛”范疇,《素問·陰陽應象大論篇》云:“年四十,而陰氣自半,起居衰矣”。郭教授認為老者多虛,此為導致老年高血壓發病的始動因素。中醫認為腎精是化氣生血的基礎,腦為髓海,賴腎中精氣滋養。老年人伴隨生、長、壯、老的自然發展規律,腎中精氣逐漸經歷由盛到衰的變化,氣血亦隨之化生乏源,使得髓海不足,腦為之不滿,頭為之苦傾,目為之眩,清竅失濡最終因虛眩暈,正如明代《景岳全書》提到:“眩暈一證,虛者居其十有八九”。另外,朱丹溪在《格致余論·養老論》:“六七十以后,精血俱耗,平時無事,已有熱證”。肝腎二臟,精血同源,腎藏之精有賴于肝血的填充,肝藏之血有賴于腎精的滋養,老年人之腎陰,易虧而難成,精不化血,水不涵木,陰不斂陽,肝陽上亢,擾及清竅而發眩暈。

1.2 火、痰、瘀是老年高血壓發病過程中的重要病理因素

老人體內郁火為引起血壓升高的重要誘因。近年來,伴隨人口老齡化的加劇,很多空巢老人因缺少家人陪伴而郁郁寡歡,另外,部分老年人在其退休后感到自我價值缺失,心理上產生落差而抑郁不舒,郁久化火生熱,表現為在外界因素刺激下易情緒波動,急躁易怒,火隨氣逆,并走于上,發于面部則表現為面紅目赤,躥損清竅及心神則表現為頭暈頭脹并伴血管搏動感、失眠多夢等癥狀。痰濁是水液代謝異常所形成的病理產物,水液代謝以肺、脾、腎為主導的排除體內代謝廢物的過程,腎者主水,老年人腎陽失于溫化,體內水液因排出減少而聚濕成痰,痰隨氣逆,上阻于肺,水液失于輸布發為口干,正如《醫貫·痰論》認為“腎虛不能制水,則水不歸源。如水逆行,洪水泛濫而為痰;《養老奉親書》載:“老年脾胃虛弱,不能消納”,可見老年人本素氣虛脾弱,在饑飽無常,喜食肥甘、嗜酒無度等飲食不節的人為因素誘發下,加重其運化失司,精微不化,而致清陽不升,濁陰不降,最終化痰且生濕。若體內之痰與郁結之火結于血脈,痰火隨氣血循行而上攻,蒙蔽清竅則發為頭暈且頭脹痛伴昏沉不清,恰如元代朱丹溪謂“痰因火動,無痰則不作?！?。另外,唐容川在《血證論》中言:“血積既久,亦能化為痰水”?？梢?血瘀不僅是多種致病因素形成的病理產物,同時與痰濁生成關系密切。此外,老年人常因關節活動受限,缺少運動而形體肥胖,現代研究發現:超重、肥胖、中心性肥胖是血脂紊亂、胰島素抵抗、動脈硬化等病理改變相關,最終會導致高血壓的發生[3]。肥人多痰濕,可見痰濕是老年高血壓發病的重要危險因素。

《醫家必讀》:“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”,再次強調老年人因瘀致眩的病機十分常見,首先“氣有一息之不通,則血有一息之不行”,老年人因久病纏身,苦于身體不適與長期服藥的經濟壓力而心情失暢,而因郁成瘀,所以加強老年人的心理關照及疏導亦是改善血行不暢的重要內容。再者老年人元氣虧虛,行血無力,滯塞脈道而加重血瘀,正如王清任《醫林改錯》言:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”。此外年老者基礎疾病較多且病程長,病久入深,血傷入絡而成瘀,表現為頭眩頭部刺痛且疼痛部位固定不移。郭教授認為高血壓病的病情發展過程中雖存在氣滯、氣逆、氣虛的不同,但血瘀始終貫穿于高血壓發病的全程,故郭教授在高血壓病的治療中重視活血化瘀[4]。目前,許多研究結果同樣證實高血壓病病人存在著血小板結構和功能的異常變化,主要表現為血小板的黏附、聚集、釋放反應增強[5-6]。

綜上可知,因虛可導致肝腎陰血不足,肝陽上亢成眩,因虛導致肝之疏泄失常成郁化火,因虛而氣血運行障礙成瘀,因虛而影響脾腎水液運化及代謝障礙成痰,反之郁、痰、瘀日久化火,火隨氣逆而成眩,同時郁火、痰、瘀的存在亦增加臟腑負擔,影響氣血化生及循行,使得腦脈失養而成眩。故老年高血壓常為虛、火、痰、瘀多因素共同致眩,但每種致病因素為主導側重不同眩暈并有其伴隨癥狀,如腎精虧虛,陰虛火旺,肝陽上亢常表現為頭暈,頭脹并能感到血管搏動感,失眠健忘,腰膝酸軟,口干苦,舌紅苔薄黃,脈弦細數,若痰濁蒙清竅常見頭昏沉不清,終日困倦伴肢體酸沉,又如大便次數多,便質不成形,且有便后不爽等消化道癥狀,常合并舌淡胖有齒痕,苔膩,脈滑之癥,若瘀血較重則病人表現為頭眩伴頭部刺痛,固定不移,舌暗紅有瘀斑、脈弦等特點。郭教授根據病人頭眩特點及相應伴發癥狀,確定當前首要致病因素,并對其相關藥物的種類及劑量進行適量加減。

2 用藥體系

郭維琴教授經過多年臨床實踐,對老年高血壓的辨治形成自己獨特的用藥體系,郭維琴教授強調老年高血壓主因虛為本,火為標,痰瘀是虛和火共同產物,并且痰瘀是加重虛和火的因素。郭維琴教授在用藥上喜對藥、角藥連用,欲通過藥物間的多靶點,增效減毒的配伍,使其協同發揮肝、脾、腎同調,補虛瀉實,并對痰瘀加以兼顧。

2.1 除病之源以補腎精肝血之虛

郭維琴教授常用角藥酒萸肉-枸杞子-牛膝。肝火旺盛究其病因歸結于腎陰不足,水不涵木,專瀉其火而不滋陰,無異舍本逐末,《本草經疏》言:“枸杞子為補肝腎真陰不足,勞乏內熱之要藥”。張錫純言“山萸肉酸斂之性,不獨補肝也”,《醫學衷中參西錄》云川牛膝“味甘微酸,性微溫,原為補益之品,而善引氣血下注,是以用藥之下行者也”。郭維琴教授認為枸杞子、酒萸肉、川牛膝為平補腎精肝血之品,三者皆有補而不峻的特點,山茱萸滋養肝腎且澀精,枸杞子滋養肝腎且明目,川牛膝補益肝腎且強筋壯骨,故三藥相合可治療老年高血壓病人因腎精不足引起的腰酸腳軟,筋骨無力;因腎氣失固引起的尿頻、尿急以及腎精肝血不足引起視物昏花、或火熱上攻引起牙齦出血等癥狀尤為適宜。肝以血為本,以氣為用,肝體柔和是肝氣調達的前提,對于老年高血壓常因情志因素而誘發,可加用赤白芍養血柔肝,活血通脈,清肝瀉火,二者合用不僅可輔助降火,還可兼顧老年人心氣不足、血行緩慢的生理特點,對于改善高血壓及情志不暢都可奏效。

2.2 解病之標以瀉火平肝安神

2.2.1 鉤藤-菊花-夏枯草

老年高血壓多為久病體虛,虛陽上越而致,此時苦寒降火不宜過猛,恐其有重傷脾胃之嫌,因而適當配伍平肝降逆的藥物可更好發揮降壓之功,故選用鉤藤配伍菊花、夏枯草。三者相合同入肝經,既善平肝息風以止痙,又能清肝泄熱以降火,還可疏散肝熱以明目,且防傷陰耗血而動風。但若老年病人初診血壓較高,且病人苦于肝火上炎相關癥狀,可加用天麻增其平抑肝陽,祛風通絡的功效,現代研究證實:天麻、鉤藤主要通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統,同時拮抗交感神經系統活性而發揮降壓的治療效果[7-8]。另外,老年者常伴眼目干澀,脹痛并有視物模糊之癥,可適量加用決明子、蔓荊子、薄荷以清肝降火以明目,改善眼部相關疾患。

2.2.2 生龍骨-生牡蠣

研究顯示,睡眠的時間、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[9]。張錫純認為人身陽之精為魂,陰之精為魄。老年人因陰陽失衡,氣虛血少,常因心神不寧,魂魄不安,多伴有入睡困難、多夢、早醒癥狀,并出現夜間血壓下降不明顯,血壓晝夜節律紊亂的現象。故為減少血壓升高的誘因,治療應兼顧重鎮安神[10]。故選用甘寒質重之龍骨安魂以鎮驚,配伍咸寒質重之牡蠣強魄以潛陽,魂魄得寧則神志得安,睡眠方可得到改善。龍骨、牡蠣相須為用是平肝潛陽,重鎮安神的代表藥,郭教授認為心系疾病凡肝陽[11]、肝火上擾心神者皆可使用,對心律失常病人可安神定悸,復其心律,意同桂枝甘草龍骨牡蠣湯,用于老年高血壓病可通過介以潛之,降其上亢之陽,與柴胡加龍骨牡蠣湯有異曲同工之妙。

2.3 輔以活血祛瘀通絡、健脾化痰祛濕以改善預后

2.3.1 丹參-紅花-雞血藤

老年高血壓若伴發頭痛及心前區疼痛且舌暗紅有瘀斑,舌下絡脈迂曲青紫,脈弦澀之癥,郭維琴教授常加用丹參、紅花、雞血藤以活血通絡,改善血瘀之象,此三藥來源于郭士魁名老中醫所創降壓通脈方,其中丹參性寒主降,行而不傷,有利于營血新生[12],紅花、雞血藤性溫主升,補而兼行、補而兼通,三者寒溫相參、升降相伍,共奏破宿血,補新血,化瘀止痛之功。另外,部分高血壓病人病久入絡常出現肢體麻木、手抖頭搖、頑固性頭痛,之象,郭維琴教授認為此為虛風內動,非蟲類藥不可搜風剔絡,可加用全蝎、蜈蚣。全蝎、蜈蚣能迅速緩解絡脈痙攣,尤其對于頑固性頭痛,常用全蝎3～6 g與蜈蚣2～3條可通絡止痛,解決脈管濃、黏、凝集之象,蟲類藥對老年高血壓病人預防心腦血管疾病有益。

2.3.2 白術-茯苓-半夏

《金匱要略》記載:心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之。郭維琴教授強調老年人脾胃本虛,用藥應特別注意固護脾胃,若苦寒藥過用,易重傷脾胃,痰濕中阻加重頭暈。脾喜燥惡濕,結合苓桂術甘湯與半夏白術天麻湯,郭維琴教授選用半夏、白術、茯苓協同發揮燥濕化痰、健脾利水之功。郭維琴教授欲通過白術、茯苓健脾補中,恢復脾運以除生痰之源,并用白術、半夏燥濕之性祛除阻礙脾運之痰濕,以期助脾運化水谷及水濕。另外,茯苓、白術還可通過利水減少血容量而發揮降壓的作用,茯苓還可寧心安神,對于心脾氣血兩虛之心悸、失眠可有一定改善作用。郭維琴教授發現老年高血壓因痰濕礙胃常有病人出現惡心嘔吐、食欲下降之癥,對于舌苔垢厚,濕重于熱之象,郭維琴教授多以霍佩合用,芳香化濕,健脾和胃以止嘔,若痰蒙清竅較重,并伴有痰蒙清竅之嗜睡、健忘,加用石菖蒲助其化濕和胃,醒神益智。因此三味性偏溫燥,存在耗傷陰液之嫌,故用量不宜過大。

3 病案舉隅

病人,男,60歲,2021年10月15日首診,以“發現血壓升高10余年,血壓波動1月”為主訴就診。病人10余年因勞累后頭暈,發現血壓升高,休息后可好轉,平素血壓波動在收縮壓140 mmHg,舒張壓90～100 mmHg,因癥狀不明顯未予系統治療,近1個月血壓無明顯誘因再次升高,伴頭暈,目干澀,睡眠不實,食欲好,二便正常。舌暗質胖,苔薄白膩,脈沉弦,寸口盛,尺脈不足。結合病人癥狀及舌脈,診斷:眩暈,證屬肝陽上亢,瘀痰阻絡。郭維琴教授認為本例病人高血壓病程長,日久入絡,血瘀之癥要兼顧,在方中可適當加用一些活血化瘀之藥?？善鸬浇祲盒Ч?另外,病人雖有舌胖,苔白膩,痰濕之癥存在,但病人食欲可,二便正常,可見痰濕程度相較于陰虛陽亢及血瘀之癥不甚明顯,因慮化痰祛濕之藥多偏于溫燥,恐其加重陰液耗傷,故首劑主治以平肝潛陽,活血化瘀,組方:鉤藤15 g,菊花10 g,夏枯草12 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,赤芍15 g,白芍15 g,丹參20 g,紅花10 g,雞血藤30 g,山萸肉12 g,生山藥15 g,桑寄生15 g,石斛10 g,當歸15 g,合歡皮20 g,遠志6 g,炒棗仁15 g。7劑,水煎服,1日1劑,早晚分服。

2021年10月22日,二診病人訴藥后血壓較前有所改善,基本在140/90 mmHg以下,睡眠好轉,眼干減輕,頭部前額不適,食欲好,二便正常。耳鳴、頭暈、眠差。舌胖,有齒痕,苔薄膩,脈沉細弦,病人服藥1周后,血壓較前下降,頭暈、睡眠、眼干減輕,肝陽上亢、肝腎陰虛程度減輕,辨證準確,效不更方,復診繼續以平肝潛陽為主,結合舌體胖,有齒痕,苔薄膩,考慮為痰濕上蒙清竅所致。所以方中加了天麻、炒白術、半夏、茯苓健脾化濕,川芎交通上下,升清降濁。此外,病人舌質不暗,血瘀好轉,故去方中活血化瘀之藥(赤芍、丹參、紅花、雞血藤),具體組方:鉤藤15 g,菊花10 g,蔓荊子10 g,夏枯草12 g,天麻15 g,炒白術12 g,半夏10 g,茯苓15 g,川芎10 g,合歡皮20 g,遠志6 g,炒棗仁15 g,當歸15 g,石斛10 g,山萸肉12 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。7劑,水煎服,1日1劑,早晚分服。

按語:本例病人年過半百,因腎陰虧虛,水不涵木,肝陽亢擾清竅表現為頭暈、耳鳴,波及心神,出現失眠;肝腎精血不足,目竅失養,表現兩目干澀。肝陽亢盛日久,煎灼血中陰液而致脈道干澀,血行不暢而生瘀,加之久病入絡表現為舌質暗,內有血瘀之像。腎為五臟之根,腎虛日久脾亦虛,故病人出現舌體胖大,苔薄白膩等脾虛之象。郭維琴教授認為脈沉、尺脈不足為腎虛之象,脈弦、寸口盛為肝陽上亢之象。郭維琴教授強調老年人降壓需要兼顧體質虛弱這一生理特點,用藥不可過猛,攻補兼施,肝脾腎同調、氣血神同治才有望幫助病人實現緩慢、平穩降壓的目的。