正念療法對創傷后應激障礙患者睡眠質量干預效果的Meta分析

胡秀莉,陳衛航,漆 苗,袁 萍,漆國佳,石修權

遵義醫科大學公共衛生學院流行病與衛生統計學教研室(貴州 遵義 563006)

創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是個體遭遇或目睹威脅性、災難性創傷性事件后延遲出現并長期存在的身心障礙,其中主要包括了侵入性癥狀、回避性癥狀、負性認知與情緒改變、警覺性增高癥狀4大癥狀群[1-2]。有學者認為[3]睡眠障礙是PTSD的主要癥狀之一,警覺性增高、閃回或其他PTSD臨床表現的繼發癥狀。睡眠障礙主要表現為入睡困難、睡眠時間短、夜間易醒、噩夢頻繁、日間功能障礙等[4]。眾所周知,睡眠不足會導致認知障礙和一些并發疾病的癥狀出現惡化,如疼痛、疲勞和免疫力降低[5]。同時也有許多證據表明有睡眠障礙的PTSD患者自我報告生活質量更差,且出現焦慮、抑郁癥狀、高血壓、糖尿病以及自殺的風險都存在明顯升高,同時較低的睡眠質量也與醫療保健高利用率具有顯著相關性[6]。這些都表明睡眠質量與PTSD的發展和維持之間存在雙向關聯。

迄今為止,PTSD尚未確定有效的治療方法,甚至有證據表明目前一些PTSD療法而言,即使其PTSD癥狀有顯著改善,但睡眠障礙癥狀仍會持續存在[6]。這些睡眠質量與PTSD的緊密關聯性提示針對PTSD患者睡眠質量的改善或許能給PTSD患者帶來良好的預后效果。而睡眠障礙治療方面,現有證據表明臨床上多采用鎮靜催眠類、哌唑嗪等藥物治療噩夢和失眠,但多項研究發現[5]這些藥物對PTSD患者的睡眠障礙癥狀并沒有改善,甚至導致患者夜間睡眠時長縮短及覺醒次數增加。正念原意為深入地觀察,是指讓接受治療者建立一種全新看待自我的視角,摒棄對自我進行評判的態度,對自我的探索并重新客觀地看待自己。正念可通過呼吸冥想以及瑜伽等方式放松PTSD患者的身心,這對參與者減少負面情緒釋放壓力,提高睡眠質量有著很大幫助[7]。近年來關于正念干預治療PTSD患者的研究逐漸增多,并且也證實了正念干預對PTSD患者睡眠質量具有良好的治療效果。本研究的目的是探究正念療法對PTSD患者睡眠質量的治療效果,希望為今后PTSD患者及睡眠障礙患者的治療提供更多參考依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略使用計算機進行全面檢索,檢索按照主題詞和自由詞相結合的方法,并通過追溯納入文獻的參考文獻進行補充檢索,不同數據庫稍微調整檢索策略。檢索的中文數據庫包括:中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據(WanFang)及中國維普全文數據庫(VIP),檢索的英文數據庫包括:Pubmed、Web of Science、ScienceDirect、Ovid MEDLINE、The Cochrane Library從建庫至2022年3月間發表的正念療法治療PTSD患者睡眠質量的有關隨機對照試驗(RCT),檢索語言為中文和英文。中文檢索詞包括:“正念、正念療法、正念干預、正念減壓、正念冥想、正念訓練、正念練習、正念認知療法”“創傷后應激障礙、延遲性心因反應、創傷性應激障礙、創傷后神經癥”“睡眠”。英文檢索詞包括:“Post-Traumatic Stress Disorders Posttraumatic Post traumatic Post-traumatic stress disorders PTSD Post-traumatic stress symptoms” “Mindfulness Mindfulness-based meditation Mindfulness-based cognitive therapy Mindfulness-based stress reduction Mindfulness meditation Mindfulness-based treatment Mindfulness training MBCT MBSR” “sleep”。

1.2文獻的納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究對象:符合國內外權威指南的PTSD診斷標準,其種族、國籍、病程不限,且自愿參與研究;(2)研究類型:隨機對照研究;(3)干預措施:干預組采用各種正念療法進行治療,對照組采用常規治療或常規護理進行健康教育與健康促進;(4)結局指標:①匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index,PSQI)自評量表;②失眠嚴重程度指數(insomnia severity index,ISI)。

1.2.2 排除標準 ①重復文獻;②出版語言為非中、英文文獻;③研究對象患有精神障礙有關疾病;④文獻無共同結局指標;⑤數據不齊全或者聯系作者后仍無法獲取;⑥動物實驗、病例報告、綜述、會議、摘要等文獻。

1.3文獻的質量評價文獻質量評價標準參照Cochrane手冊中隨機對照試驗(RCT)的偏倚風險評價工具(risk of bias,RoB)[8],具體評價條目包括隨機序列的產生、分配隱藏、盲法的實施情況、結局數據的完整性、選擇性報告結果及其他偏倚,根據評價結果將納入的文獻進行質量等級劃分,評為 A、B、C 三個等級。由2名專業研究人員獨立地對本次研究納入的文獻進行質量評價,質量評價完成后將結果進行交叉比對。

1.4文獻篩選與資料提取初篩時利用EndNote 19.0軟件剔重功能初步剔除重復文獻,然后由2名專業研究員獨立地對文獻標題、第一作者、出版年限、國家等內容進行閱讀來完成二次剔重,進一步對文獻摘要進行閱讀,剔除重復和明顯不相關的文獻,即二次篩選,最終閱讀全文后根據制定的納入、排除標準以決定文獻是否被納入。如果篩選過程中有分歧,通過與第3位研究員協商解決。資料提取由2名專業研究人員獨立進行,內容包括:第一作者、國家、干預措施、樣本量、年齡等相關信息,最終將提取結果進行交叉核對。

1.5統計分析采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析,因本研究分析數據只涉及計量資料,且單位一致時用均數差(mean difference,MD)作為匯總效應指標,并計算95%可信區間(confidence interval,CI),檢驗水準α=0.05。采用χ2檢驗進行異質性檢驗,并結合其I2進行異質性大小的評價,若P>0.10且I2≤50%,表明研究間具有同質性,則使用固定效應模型;若P≤0.10且I2>50%,表明研究間存在異質性,應使用隨機效應模型。當納入研究數目≥10個時,采用漏斗圖觀察發表偏倚;若納入研究<10個時,采用Egger法及剪補法檢驗發表偏倚。

2 結果

2.1文獻篩選流程及結果共檢索到的文獻數量為629篇,其中包括187篇重復文獻;二次篩選通過對文獻標題及摘要的閱讀來進行,經過2名專業研究人員多次反復的篩選,最終確定9篇文獻[9-17]被納入本次研究,共計856例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下:PubMed(n=44)、Ovid MEDLINE(n=42)、ScienceDirect(n=42)、Web of Science(n=46)、The Cochrane Library (n=25)、CNKI(n=66)、VIP(n=6)、WanFang Data(n=355)和 CBM(n=34)。

2.2納入研究的基本特征本研究共納入9篇文獻,合計856例研究對象,其中觀察組435例,對觀察組實施不同形式的正念干預,對照組421例,僅接受普通護理,納入文獻的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的質量評價對本研究納入的9篇文獻進行質量評價,結果表明,文獻質量A級1篇,文獻質量B級7篇;文獻質量C級1篇(圖2)。

圖2 偏倚風險結果總結圖

2.4Meta分析結果

2.4.1 正念療法對PTSD患者PSQI的干預效果 共納入6個研究[10-12,14-15,17],正念干預組238例,常規護理組238例,共計476例。各研究結果間異質性較小(P=0.33,I2=13%),故使用固定效應模型結果顯示,正念療法對PTSD患者PSQI評分的降低效果明顯優于常規護理組[MD=-2.54,95%CI(-2.97,-2.11),P<0.00001](圖3)。

圖3 正念療法對PTSD患者PSQI的干預效果

2.4.2 正念療法對PTSD患者主觀睡眠質量、睡眠效率、睡眠持續性、睡眠潛伏期(PSQI)的干預效果納入研究3個[11-12,17],正念干預組和常規護理組的數量均為108例,共計216例。各個研究結果間的異質性較小(P=0.19～0.89,I2=0%～40%),故采用固定效應模型。結果顯示,正念療法降低PTSD患者主觀睡眠質量評分[MD=-0.89,95%CI(-1.06,-0.72)];降低睡眠效率評分[MD=-0.42,95%CI(-0.60,-0.24)];降低睡眠持續性評分[MD=-0.54,95%CI(-0.64,-0.44)];降低睡眠潛伏期評分[MD=-0.54,95%CI(-0.72,-0.36)]的效果均明顯優于常規護理組(P均<0.00001)(圖4)。

圖4 正念療法對PTSD患者主觀睡眠質量、睡眠效率、睡眠持續性、睡眠潛伏期(PSQI)的干預效果

2.4.3 正念療法對PTSD患者失眠嚴重程度指數(ISI)的干預效果 共納入3個研究[9,13,16],正念干預組197例,常規護理組183例,合計380例。各研究結果間異質性較小(P=0.48,I2=0%),采用固定效應模型。結果顯示,正念療法對PTSD患者ISI評分的降低效果明顯優于常規護理組[MD=-2.65,95%CI(-3.54,-1.76),P<0.00001](圖5)。

圖5 正念療法對PTSD患者ISI的干預效果

2.5敏感性分析通過逐一剔除單個研究的方法來進行,合并結果未發生方向性改變,表明本次研究結果具有較好的穩健性。

2.6發表偏倚評價由于納入研究的文獻數目僅有9篇,未制作漏斗圖進行發表偏倚檢驗。PSQI總分共納入6個研究,運用Egger法對發表偏倚進行定量檢驗,P>0.05,表明不存在發表偏倚。ISI總分納入3個研究,Egger檢驗提示發表偏倚不能排除,進一步運用剪補法分析偏倚對結果的影響,結果顯示剪補前MD=-0.71,95%CI(-1.06,-0.36),剪補后為MD=-0.43,95%CI(-0.51,-0.35),剪補前后其95%CI均有統計學意義,表明結果穩定。

3 討論

本研究結果顯示與對照組相比,正念干預可以更顯著地提升PTSD患者睡眠質量及改善其失眠嚴重程度,并能提高睡眠持續性、睡眠效率以及縮短睡眠潛伏期。本研究選取PSQI自評量表、ISI作為結局指標,其中PSQI是一種廣泛用于睡眠障礙篩查的工具,由4個開放式問題和19個自評項目(0-3級)組成并構成7個因子,主要包括:主觀睡眠質量、睡眠持續性、睡眠效率、睡眠潛伏期等,PSQI是評估患者近1個月的睡眠質量和受干擾嚴重程度的公認標準,范圍為0～21分,其中PSQI總分值>4將被判定為睡眠質量差[18-19]。ISI是一份有7個項目的問卷,提供了一個關于失眠嚴重程度的全球衡量標準,每個項目都采用Likert 5分制,總分0～28[19]。使用0(無)～4(非常嚴重)的等級?？偡侄x失眠癥嚴重程度,分為無(0～7)、閾下(8～14)、中度(15～21)、重度(22～28)[20]。

正念減壓療法常包含瑜伽與深呼吸練習,多項證據表明這些練習可以降低機體的過度興奮性以及緩解臨床疾病上的慢性疼痛癥狀[21-22],同時正念干預可以有效釋放參與者內心的壓力、焦慮和抑郁情緒[23],這些使PTSD患者在正念干預后從身心上都得到放松、舒展,因此患者睡眠潛伏期得以縮短也間接有效地提高了睡眠效率,同時其失眠嚴重程度也得到顯著改善。正念認知療法能夠加強患者自我感知,進而接納、關注自我,提高患者對所患疾病及所經歷事件的正性認知,同時增強患者對生活的信心有著積極作用[24],這些則降低了PTSD人群的噩夢頻發率,因此患者夜間覺醒次數大幅度減少,這或許很大程度上能益于睡眠持續性及主觀睡眠中質量的提升。正念冥想引導患者以開放、好奇和接受的態度,把個人的注意力集中到當下經歷中,研究表明[25]正念冥想在減少惡心、疼痛、疲勞以及加強對應激事件處理能力方面具有良好效果。另外,正念療法在能夠提升患者自我同情和自尊感的同時增強了患者耐受力以及對負性情緒和想法的包容性[23],這些也都解釋了PTSD患者主觀睡眠質量得到明顯提升的原因。

本次研究結果顯示正念療法治療PTSD患者睡眠障礙有顯著積極療效的同時具有突出的優勢,這與既往研究存在一致性[21],一方面相比于藥物治療睡眠障礙而言,采用正念療法能夠避免PTSD人群產生對藥物依賴甚至藥物濫用產生副作用的擔心[5];另一方面,相對治療效果而言,由于正念療法能夠促進PTSD患者對自己的思想和情緒(包括消極情緒)的認識和接受,從而達到緩解疼痛、釋放壓力、焦慮以及悲傷等負性情緒的同時并幫助患者構建堅強的心理防線[26],且正念帶給PTSD患者的改變都是長期的,由此患者的失眠程度與各維度的睡眠障礙均得到有效且長期的緩解,整體睡眠質量得到顯著改善。

綜上所述,正念療法已成為一種較為成熟且被廣泛應用的心理療法,其具有可以改善PTSD患者的睡眠質量和解決各類睡眠障礙的作用。本研究能夠為今后PTSD患者及睡眠障礙患者的治療方法提供一定理論依據,但尚且存在以下不足:①本研究只檢索了已公開發表在各官方權威數據庫的中文、英文文獻;②因納入本研究的文獻數目較少,未繪制漏斗圖觀察發表偏倚;③個別納入研究的文獻質量不理想,可能存在偏倚風險;④個別納入的研究療程偏短,可能會對結果產生一定影響;建議今后研究盡可能采用大樣本、高質量的隨機對照試驗,以期為正念療法在PTSD患者及睡眠障礙患者的治療應用中提供更多的有力證據。