冠心病合并2 型糖尿病患者小而密低密度脂蛋白與冠狀動脈狹窄的相關性

姜珊 劉彤彤 欒春雨 張鵬

我國冠心病發病率和死亡率逐年上升,常見的危險因素包括年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖及家族史。合并糖尿病的人群更易罹患冠心病并累及多根多處冠狀動脈(簡稱冠脈)出現狹窄病變。這類群體發生急性心肌梗死后,更容易發展為缺血性心肌病[1]274-284,心功能惡化進展快、預后差[2],其中72%～85%的患者存在血脂異常,典型特征是低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)和甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白(highdensity lipoprotein,HDL)水平降低[3]。然而,在血脂檢查中,這類患者LDL 升高時間較晚,不能及時參與早期動脈硬化的預測和評估。

小而密低密度脂蛋白(small and dense lowdensity lipoprotein,sd-LDL)作為LDL 的一個亞型,已明確可作為動脈粥樣硬化的獨立預測因子[4],且經研究證實,其在糖尿病患者中升高得比LDL 更早[5],可以幫助臨床醫生科學制定調脂治療方案,近年來越來越引起重視。但針對已明確冠心病診斷同時合并2 型糖尿病的患者群體,目前sd-LDL 的相關研究較少。本文將通過回顧性研究,探討冠心病合并2 型糖尿病患者中sd-LDL 與冠脈狹窄程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2023 年1 月于山東第一醫科大學第二附屬醫院心內科住院且初次行冠脈造影確診為冠心病的患者。納入標準:既往未接受過冠脈介入或搭橋術治療、未服用他汀類等降血脂藥物。排除標準:嚴重肝腎功能不全、重癥感染、急性腦血管疾病、風濕免疫性疾病急性期、有使用激素等藥物史。從上述冠心病患者中進一步篩選出2 型糖尿病患者,診斷依據1999 年世界衛生組織(WHO)的糖尿病診斷標準[1]725。本研究最終納入冠心病合并糖尿病患者共計324 例。

1.2 資料采集

調取納入患者的基本信息、病史及入院后完善的檢驗項目,包括空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、sd-LDL、LDL 的檢測結果。由具有手術資質的兩位醫師(分別為主治、副主任醫師)共同根據冠脈造影結果并結合Gensini 評分[6-7],對患者的冠脈進行定量評估。

1.3 統計學處理

所有數據均采用SPSS 27.0 統計學軟件分析。計量資料采用表示,組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用例數(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。使用Logistic 回歸分析,探討冠心病合并2 型糖尿病患者冠脈病變嚴重程度的危險因素。通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,簡稱ROC 曲線)下面積,評估sd-LDL 預測此類患者冠脈病變嚴重程度的敏感性及特異性。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 按Gensini 評分平均值分組比較

通過初步分析,發現納入的患者中冠脈存在單根血管完全閉塞及多根多處冠脈嚴重病變者共122 例,其Gensini 評分在16～112 分,其中急性心肌梗死患者82 例。入選的所有324 例患者的Gensini 評分平均20.4 分,將其分成Gensini 評分≥20.4 分組(118 例)和Gensini 評分＜20.4 分組(206 例)。組間性別、高血壓病史、LDL 比較,差異無統計學意義;年齡、HbAlc、sd-LDL 值比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。sd-LDL 在LDL 中占比,即sd-LDL/LDL 組間差異也有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 按Gensini 評分平均值分組患者的基線資料比較

2.2 按疾病分組比較

納入的324 例患者中,不穩定型心絞痛患者196 例,急性非ST 段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死患者共128 例。將他們分為不穩定型心絞痛組(196 例)和急性心肌梗死組(128 例)。在兩組患者中,年齡、HbAlc、sd-LDL值比較,差異有統計學意義(P＜0.01),LDL 組間差異無統計學意義。急性心肌梗死組sd-LDL/LDL 值顯著高于不穩定型心絞痛組(P＜0.01)。見表2。

表2 按疾病分組患者的基線資料比較

2.3 冠脈病變嚴重程度危險因素的Logistic 回歸分析

以Gensini 評分為因變量、sd-LDL 為協變量,進行Logistic 回歸分析。結果顯示,sd-LDL(OR=1.129,95%CI1.075～1.221,P＜0.01)是冠脈病變嚴重程度的獨立危險因素。

2.4 ROC 曲線分析

ROC 曲線分析結果表明,sd-LDL 預測冠脈病變嚴重程度的曲線下面積為0.742,最佳截斷值1.285,敏感性57%,特異性88%。見圖1。

圖1 sd-LDL 與Gensini 評分相關性的ROC 曲線

3 討論

LDL 是導致動脈粥樣硬化的主要脂質成分,其中顆粒較小而密度較大的被稱為sd-LDL,其致動脈粥樣硬化能力更強[8]。sd-LDL 致動脈粥樣硬化的可能機制為sd-LDL 的抗氧化劑含量低,極易被氧化,不易從血漿中清除,易黏附于血管壁上[9],目前已經被證實可以作為預測動脈粥樣硬化的獨立危險因子,并被列入美國國家膽固醇教育計劃[10]。糖尿病是冠心病的主要病因之一。血管內皮細胞暴露在高血糖狀態下,其功能受到影響,通透性增加,有利于修飾后的LDL 在內皮下積累并促進LDL 糖化,加速生成sd-LDL,最終導致動脈粥樣硬化斑塊的形成[11-12]。72%～85%的冠心病合并2 型糖尿病患者存在血脂異常[13],然而這類患者血脂檢查中LDL 升高得較晚,不能完全參與早期動脈硬化的預測和評估,因此,臨床亟需敏感性更高的指標對這類患者實施早期干預,以延緩動脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)的進展,并改善預后。近年來研究表明,sd-LDL 在此類患者中較LDL 升高得更早[14-16],山東第一醫科大學第二附屬醫院自2019 年起在血脂檢測中加入了sd-LDL 檢測項目。然而,有關冠心病合并2 型糖尿病患者中sd-LDL 與冠脈病變嚴重程度相關性的研究較少,sd-LDL 在此類患者群體中對冠脈病變嚴重程度的潛在預測價值值得探索[17]。

本研究通過Gensini 評分進行定量評估,可見單根血管完全閉塞及多根多處冠脈病變的患者評分基本在16 分以上;根據評分平均值(20.4 分)進行分組,發現Gensini 評分高的患者年齡更大。雖然兩組空腹血糖水平差異無統計學意義,但HbAlc 的組間差異提示Gensini 評分≥20.4 分組3 個月內平均血糖控制情況更差。在數據收集過程中還發現,該組部分患者的LDL 并未明顯升高,甚至有些患者的LDL 在正常范圍,并不能更好地協助醫生制定ASCVD 二級預防的治療策略。但Gensini 評分高的患者sd-LDL 水平顯著更高,按照疾病分組統計分析后,進一步說明sd-LDL 在急性心肌梗死患者中較不穩定型心絞痛患者中顯著升高。綜上可見,sd-LDL能夠預測這類患者冠脈病變的嚴重程度。

在患者總體血脂水平不高的情況下,隨著sd-LDL/LDL 值的增大,動脈粥樣硬化的風險升高[18-19]。由此可見,sd-LDL 不僅其本身與冠脈狹窄具有相關性,而且其在LDL 中的占比也具有一定的臨床意義。本研究通過統計分析也得出了sd-LDL/LDL值與冠脈狹窄程度之間的相關性。

在評估冠心病合并糖尿病患者群體的ASCVD風險時,LDL 可能并未升高,但是仍會發生心血管事件。本研究表明,sd-LDL 可以作為預測冠脈病變嚴重程度的危險因素,及時關注該指標并據此調整降脂治療方案,有助于使血脂達標,而且對sd-LDL的早期干預有望實現最大獲益。

本研究為回顧性研究,存在一定的局限性,但我們對這部分患者已啟動定期隨訪,主要收集血糖控制情況、sd-LDL 值、支架植入術后患者的冠脈情況及臨床心血管事件,并根據其降脂藥物治療方案,進一步關注臨床治療情況。在今后的研究中,我們將觀察應用不同的降脂方案后sd-LDL 的變化與冠脈狹窄進展的相關性,進一步挖掘該指標在療效及長期獲益評估等方面的臨床價值。