老年藥物性肝損傷的自身免疫樣表現及關聯因素分析

熊渝婷，王可欣，李倩倩，付懿銘，王建軍，紀 冬,

1 安徽醫科大學解放軍 307臨床醫學院，北京 100071；2 解放軍總醫院第五醫學中心肝病醫學部，北京 100039

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是一類由化學藥物、生物制劑、中草藥、環境毒物等肝毒性物質及其代謝物導致的肝損傷[1-2]。發達國家DILI年發病率為(1 ~ 20)/100 000[3]。中國大陸DILI年發病率為23.80/100 000，并且呈逐年上升趨勢[4]。具有免疫特征的藥物性肝損傷(druginduced liver injury with features of autoimmunity，AI-DILI)是由于肝毒性物質而產生的有實驗室檢查證據的自身免疫特征的藥物性肝損傷[5]。免疫反應可引發炎癥及壞死，進而導致繼發性肝纖維化且呈自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)的特征[5]。AI-DILI新表型的提出強調了自身免疫反應在DILI發生和進展中的關鍵作用。藥物誘導性自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis，DI-AIH)是因藥物誘發自身免疫反應而引起的肝損傷，呈自身免疫性肝炎樣的特征[6-7]。若肝功能持續異常的DILI患者合并IgG升高或自身抗體陽性及AIH樣組織學表現，或在AIH基礎上合并可疑用藥史，應考慮DI-AIH[6]。隨著我國老齡化趨勢加劇，老年人作為DILI高危群體，需要更多關注，目前關于其疾病特征及預后的研究較少。本研究對老年(≥60歲) DILI進行回顧性分析，探索合并自身免疫特征DILI的臨床特征及相關因素，為積極防治提供參考。

對象與方法

1 研究對象 回顧性分析2012年1月- 2022年9月解放軍總醫院第五醫學中收治的經肝活檢確診的老年DILI患者資料。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)發病前有明確的藥物服用史；(3)符合《藥物性肝損傷診治指南》診斷標準[3]；(4)藥物性肝損傷Roussel Uclaf因果關系評估量表評分＞6分[3]；(5)有肝活檢病理報告。排除標準：(1)其他明確病因的肝病，包括酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、原發性硬化性膽管炎、原發性膽汁性膽管炎、Gilbert綜合征；(2)影響肝的嚴重全身性疾??；(3)肝腫瘤；(4)發病前存在其他自身免疫性疾??；(5)重要資料缺失。本研究通過解放軍總醫院第五醫學中心倫理委員會批準(No. 2019 024D)。所有患者均簽署肝活檢知情同意書。

2 觀察指標 資料來自肝活檢時的電子病歷，包括以下內容。(1)基線特征：年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、可疑藥物服用史、合并基礎疾??；(2)血清學指標：血小板(platelet，PLT)、谷丙轉氨酶(aminotransferase，ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)；(3)自身免疫抗體：抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗平滑肌抗體(smooth muscle antibody，SMA)、抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibodies，AMA)；(4)肝組織病理學診斷結果。通過R值[R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN)][1]進行肝損傷臨床分型(ULN為正常值上限) ，肝細胞損傷型(R≥5)，膽汁淤積型(R≤2)，混合型(2＜R＜5)。

3 肝活檢病理組織學檢查 患者均行超聲引導下經皮肝穿刺活檢，為確?！?2個匯管區供組織學評估，應用16 G活檢針取肝組織樣本(長度≥15.0 mm)[8-9]。采用Scheuer評分系統評估肝炎癥分級和纖維化分期[10]。肝炎癥分為輕(G0 ~ G1)、中(G2)和重度(G3 ~ G4)；肝纖維化分為輕度(S0 ~S1)、中度(S2 ~ S3)、肝硬化(S4)。

4 分組分析 按不同程度免疫特征，將患者分為無自身免疫組(無血清學或組織學免疫特征)、合并自身免疫組(AI-DILI組，血清自身免疫抗體陽性或IgG≥1.1 ULN)和藥物誘導自身免疫性肝炎(DI-AIH組，國際自身免疫性肝炎工作組的AIH簡易診斷積分≥6分)[5,11–13]。

5 統計學方法 采用R軟件(4.2.1)進行統計分析。計數資料以Md(IQR)表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計量資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗。采用Cochran-Armitage (2 × 3列表)或Jonckheere-Terpstra (3 × 3列表)趨勢性檢驗明確自身免疫特征進展相關的臨床特征。采用多因素有序多分類Logistic回歸進行合并自身免疫特征影響因素的分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 研究對象一般資料 380例老年DILI患者中位年齡63.3(IQR：61.0 ~ 66.0)歲，女性居多(280例，73.7%)。無自身免疫組、AI-DILI組、DI-AIH組分別為219例(57.6%)、106例(27.9%)、55例(14.5%)。肝損傷臨床分型以膽汁淤積型為主(46.8%)，其次為肝細胞損傷型(30.3%)和混合型(22.9%)。高血壓(30.8%)、高脂血癥(27.9%)、糖尿病(12.6%)和冠心病(5.3%)為常見的合并癥。IgG≥1.1 × ULN 63例(16.6%)、ANA陽性者124例(32.6%)、SMA陽性者30例(7.9%)。根據組織學表現，輕、中及重度肝炎癥分別為101例(26.6%)、165例(43.4%)、114例(30.0%)，輕、中度肝纖維化及肝硬化分別為159例(41.9%)、184例(48.4%)、37例(9.7%)。

2 可疑藥物分類 混合服用中草藥及化學藥171例(45.0%)，服用化學藥113例(29.7%)，服用中草藥96例(25.3%)，見表1。其中最常見的可疑藥物為心血管系統疾病藥物(18.4%)，其次為中藥及膳食補充劑(12.1%)、消化系統疾病藥物(7.1%)、非甾體抗炎藥(6.8%)等。此外，患者服用多類藥物(18.7%)及其他藥物(14.2%)占較大比例，見表2。

表1 老年藥物性肝損傷患者一般及臨床資料Tab. 1 Clinical data about the elderly DILI patients with different autoimmunity features

表2 引起老年藥物性肝損的可疑藥物分類(例，%)Tab. 2 Categories of implicated drugs induced elderly DILI (n, %)

3 不同程度免疫特征的臨床特征比較 無自身免疫組、AI-DILI組、DI-AIH組在性別、PLT、AST、ALP、IgG≥1.1 × ULN、高脂血癥、ANA陽性、AMA陽性、SAM陽性、肝炎癥及纖維化水平或分布上，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。趨勢性檢驗提示，隨著免疫現象程度的加重，女性(66.2%、80.2%、90.0%，P＜0.001)、ALP (32.9%、40.6%、49.1%，P=0.018)、重度肝炎癥(22.8%、39.6%、40.0%，P=0.002)、中度纖維化及肝硬化(52.0%、57.5%、83.7%，P＜0.001)的比例顯著增加，見圖1。

圖1 合并不同程度免疫特征的臨床特征的趨勢性檢驗年齡：1. ≤ 61歲；2. 61 ~ 66歲；3. ＞66歲。性別：1.男性；3.女性。肝損傷類型：1.肝細胞型；2.膽汁淤積型；3.混合型。堿性磷酸酶：1. ≤ ULN；3. ＞ULN?？梢伤幬铮?.中草藥；2.化學藥；3.混合。高脂血癥：1.陰性；3.陽性Fig.1 Trend test of clinical characteristics with different degrees of autoimmunityAge: 1. ≤ 61 years, 2. 61-66 years, 3. > 66 years. Sex: 1. Male, 3. Female. Pattern of liver injury: 1. Hepatocellular, 2. Cholestatic,3. Mixed. Alkaline phosphatase: 1. ≤ ULN, 3. > ULN. Suspicious medication: 1. Traditional Chinese medicine or herbal and dietary supplements, 2. Synthetic drugs, 3. Mixed. Hyperlipidemia: 1. Negative, 3. Positive

4 合并不同程度自身免疫特征的影響因素分析(Logistic回歸) 以合并自身免疫特征作為因變量。先對每個自變量行單因素分析，選出P＜0.05的自變量納入多因素有序多分類Logistic回歸分析，其中啞變量包括性別(1=男性；2=女性)、肝損傷類型(1=肝細胞損傷型；2=膽汁淤積型；3=混合型)、高脂血癥(1=未合并；2=合并)、肝炎癥(1=輕度；2=中度；3=重度)及肝纖維化(1=輕度；2=中度；3=肝硬化)。結果顯示，女性(OR=2.666，95%CI：1.613 ~ 4.524，P＜0.001)、高脂血癥(OR=1.660，95%CI：1.066 ~ 2.582，P=0.025)、重度肝炎癥(以輕度為參考，OR=1.959，95%CI：1.120 ~3.458，P=0.019)、中度肝纖維化及肝硬化(以輕度為參考，OR=1.741，95%CI：1.090 ~ 2.799，P=0.021；OR=3.125，95%CI：1.510 ~ 6.466，P=0.002)與合并自身免疫特征加重有關。見圖2、表3。

圖2 基于多因素有序多分類Logistic回歸分析的森林圖X軸為對數坐標軸。?以輕度肝炎癥為參考；?以輕度肝纖維化為參考Fig.2 Forest plot based on multivariable ordinal polytomous Logistic regression analysisThe X-axis was transformed as a log scale. ?Taking mild liver hepatitis as a reference; ?Taking mild liver fibrosis as a reference

討 論

一項長達10年的中國慢性肝病疾病譜分析顯示DILI占比增幅較大[14]。老年人因生理功能衰退、藥代動力學改變、合并多種基礎疾病及服用多種藥物，常被視為DILI的特殊高危人群。

本研究發現相當一部分老年人混合使用化學藥物和中草藥。一項Meta分析提示，我國老年患者聯用5種以上藥物和潛在性不適當用藥的患病率分別為48%和39%[15]。一項英國病例對照研究提示兩種及以上肝毒性藥物的聯用會增加急性肝損傷的風險[16]。本研究顯示，心血管系統疾病藥物可能是老年DILI患者最常見的肝毒性藥物。據報道，老年組心腦血管疾病的患病率及其用藥比例明顯高于非老年組[17]。

本研究中女性患者占總患者的73.7%，且為免疫特征傾向的獨立關聯因素，這提示女性是DILI發生且合并自身免疫特征的高危人群。一項來自西班牙DILI注冊處的分析顯示，藥物誘導性自身免疫性肝炎患者主要為女性(62%)[18]，可能與女性雌孕激素的周期性變化影響免疫功能有關。一項650例DILI患者回顧性分析顯示，年齡增長與膽汁淤積型肝損傷呈正相關[19]，與本研究結果基本一致。老年人因腎和膽道功能的減退，易發生藥物誘導的膽汁淤積，而膽管排泄延長和膽管細胞暴露可能激活免疫反應[20]。但在本研究中，肝損傷分型在各組間無統計學差異，這可能與AIDILI組和DI-AIH組的樣本數較少有關。

合并基礎疾病是老年人群的特征，這使得老年人主動或被動服用多種肝毒性物質，如處方藥、保健品和膳食補充劑等。有研究表明，高血壓、血脂異常、糖尿病可能影響肝修復，從而導致DILI慢性化[21]，且基礎疾病和多藥使用與老年DILI患者非肝相關性病死率增加有關[20]。本研究中，高脂血癥有組間差異，與他汀類藥物易誘發自身免疫性肝炎有關[22]。此外，高脂血癥患者因血液各成分比例失調、血液黏稠度升高、血流減慢，形成微循環障礙，從而影響藥物代謝和清除。

老年合并基礎疾病或多藥治療影響藥代動力學，從而影響啟動細胞損傷所需的閾值劑量。一旦細胞受損，機體會立即啟動先天性和適應性免疫反應并促進組織炎癥及損傷[23]。然而，我們前期研究顯示肝炎癥(HAI≥10)是生化指標不緩解的獨立危險因素[24]。同時老年人因組織損傷，其樹突狀細胞成熟而破壞免疫與耐受間的平衡，進而引發自身免疫傾向[25]。因此，自身免疫特征與肝炎癥及纖維化之間相互作用，促進DILI慢性化。

本研究納入的老年患者均行肝活檢以排除其他病因，并準確評估肝炎癥和纖維化。雖納入樣本量不足夠大，但仍具有較好的代表性，這在目前研究中較為少見。由于本研究為單中心橫斷面研究，無法建立因果關系，且因基礎疾病及多藥聯用的復雜性可能存在錯誤的藥物分類。所以需要更大樣本、多中心、前瞻性研究進一步驗證該結論。

綜上，老年DILI患者普遍存在多藥聯用的現象，心血管類藥物為主要肝毒性藥物。老年DILI患者以女性和膽汁淤積型肝損傷患者為主，女性是DILI自身免疫特征的高危人群，且合并自身免疫特征與更嚴重的肝炎癥和纖維化相關，對此類患者應加強監測和積極治療。

作者貢獻熊渝婷：數據整理及分析，可視化處理，撰寫初稿及修改；王可欣：數據收集、整理及分析；李倩倩、付懿銘、王建軍：數據收集及整理；紀冬：總體構思，方法設計，監督指導，論文修改。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數據共享聲明本論文相關數據可依據合理理由從作者處獲取，Email：jidg302@126.com。