新兵軍事訓練性肌骨損傷現狀及影響因素的橫斷面調查

李曉芳，高 遠，李欣潞，皮紅英

1 解放軍醫學院，北京 100853；2 解放軍總醫院第一醫學中心護理部，北京 100853；3 解放軍總醫院第一醫學中心骨科，北京 100853；4 解放軍總醫院衛勤訓練中心，北京 100853；5 解放軍第 960醫院普通外科，山東濟南 250031

軍事訓練性肌骨損傷(musculoskeletal injury，MSKI)位列軍事訓練傷病譜之首，占士兵傷情的80%以上，2011 - 2016年美軍新兵第1年MSKI占所有醫療殘疾離職傷病譜的91%，成為非戰斗減員的最主要原因，在入伍新兵的基本戰斗訓練期間，有43%的新兵在訓練期間發生MSKI[1-2]。因此，在入伍新兵初次進入軍事訓練期間識別和減少MSKI非常重要。本研究調研了2020年度入伍新兵MSKI發生現狀、傷情特點及相關因素等，為我軍新兵MSKI的深入研究提供流行病學支撐，以期為加強我軍新兵MSKI防控體系的建設提供數據基礎。

對象與方法

1 研究對象 采用橫斷面調查研究方法，以2020年度入伍新兵為研究對象，通過整群抽樣方式，于2021年2 - 3月在北京市、江蘇省徐州市、山東省濟南市的3個駐地部隊對2020年度秋季陸軍入伍新兵展開MSKI現況調研。納入標準：(1)體檢合格入伍新兵；(2)新訓期間均按照我軍現行軍事訓練大綱規范訓練；(3)自愿參加本研究。排除標準：(1)存在呼吸、循環、消化、內分泌等系統基礎疾??；(2)正在參加其他軍事訓練傷相關研究(如軍事訓練傷防護研究、軍事體能訓練研究等)。

2 樣本量計算 據國內外文獻報道，新兵軍事訓練傷發生率為10.8% ~ 59.26%[3-6]，我們設定預期P=25%為參照，根據橫斷面調查樣本量計算公式：n=Z21-α/2P(1-P)/d2，設定α=0.05，Q=1-P，設定容許誤差d=0.1P。根據公式計算結果得出，新兵MSKI所需樣本大小估計至少為1 153例，本研究共調研1 515例新兵。

3 研究工具 采用全軍軍事訓練傷防治中心研制的“軍事訓練傷流行病學調查問卷”。問卷內容主要包括基本信息(文化程度、新兵來源、軍兵種、是否獨生子女、體育運動習慣、役前參訓情況、役前傷病情況、訓練傷防護知識等情況)、身體素質情況(上肢力量、核心肌力、耐力等)和訓練傷情況(損傷部位、損傷頻次、致傷科目、損傷類型、傷情嚴重程度等)，共3大板塊40個問題。新兵疲勞程度評分采用Borg主觀疲勞程度量表(rating of perceived exertion，RPE)[7]；評分等級為6 ~20，劃分為“根本不費力”至“筋疲力盡” 9個評級。見表1。

表1 RPE量表評分等級Tab. 1 RPE rating scale

4 軍事訓練性肌骨損傷的診斷標準 2022版軍事訓練傷診斷與防治原則專家共識中，將軍事訓練傷認定為涵蓋軟組織損傷、骨與關節損傷、器官損傷、其他損傷四大類[8]。其中軟組織損傷、骨與關節損傷統稱為軍事訓練性肌骨損傷。

軍事訓練性肌骨損傷的損傷嚴重程度劃分為輕度傷、中度傷、重度傷、危重傷四類。損傷嚴重程度劃分依據如下。輕度傷：損傷不影響組織器官功能，處置后可正常參加訓練；中度傷：損傷一定程度影響組織器官功能，治療后可參加部分訓練；重度傷：損傷嚴重影響組織器官功能，治療后不能參加訓練；危重傷：損傷危及生命。同一傷員發生多種軍事肌骨損傷按多次計算，急性傷病痊愈后再次發生按2次計算。

5 調查方法及質量控制 調查前，由2名軍事訓練傷防治研究課題組人員作為調研人員，進行統一培訓，確保調研一致性。調查期間，由2名軍事運動醫學軍醫采取面對面詢問方式，調查新兵入伍訓練期間軍事訓練傷的發生情況，同時進行?？企w檢，并填寫問卷。并由2名調研人員進行全程質量監督，確保采用統一規范的指導語向新兵解釋并現場答疑。調查完成后，由2名調研人員一同核查資料，按照勾選缺失比例≧5%、勾選有規律性等標準剔除無效問卷，確保資料的真實性和可靠性。數據錄入：采用雙人核查比對方式，保證數據錄入準確無誤。

6 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。計數資料用例數(百分比)表示，計量資料以表示；以單因素分析和二元Logistic多因素回歸分析新兵MSKI的相關因素。

結 果

1 調查對象一般情況 本次調查共發放問卷1 515份，回收有效問卷1 468份，有效回收率為96.90%。調研對象均為男性，年齡17~ 24(21.37 ±1.776)歲。文化程度以本科及以上最多(738/1 468，50.27%)，農村來源新兵較多(850/1 468，57.90%)，非獨生子女多見(871/14 68，59.33%)。見表2。

表2 新兵一般情況和MSKI發生率(n=1 468)Tab. 2 General information of 1 468 recruits and incidence of MSKI (n=1 468)

2 MSKI發生率 1 468例新兵中發生MSKI者504例，未發生者964例，MSKI發生率34.33%；其中，發生1次損傷181例(43.85%)，2次156例(30.95%)，≥3次167例(33.13%)；輕度傷410例(81.35%)，中度傷89例(17.66%)，重度傷5例(0.99%)，危重傷0例。見表2。

3 MSKI發生部位 各部位MSKI共發生1 013例次，其中下肢損傷548例次，上肢損傷251例次，軀干損傷186例次；排名前5位的依次為膝(179例次，17.67%)、足(153例次，15.10%)、踝(134例次，13.23%)、腰(134例次，13.23%)、肩(96例次，9.48%)，合計占比68.71%；其中未治療或未尋求醫療幫助375例次(37.02%)，治愈489例次(48.27%)，反復發作/遷延不愈149例次(14.71%)。見表3。

4 MSKI致傷科目 致傷科目總頻次718，以體能訓練為主(432，60.17%)，其中前3位為長距離拉練(185，25.77%)、400 m障礙訓練(115，16.02%)和3 000 m(87，12.12%)。見表4。

5 MSKI致傷類型 致傷類型總頻次561，前3位是扭傷(205，36.54%)、拉傷(126，22.46%)和碰撞傷(88，15.69%)。見表4。

6 新兵MSKI發生情況單因素分析 將新兵分為非MSKI組和MSKI組，兩組新兵在文化程度、傷病史、訓練傷防護知識、疲勞程度等方面差異有統計學意義(P＜0.05)或P值較小(體育運動，P=0.069)。見表5。

表5 新兵MSKI發生情況的單因素分析(n=1 468；例，%)Tab. 5 Univariate analysis of MSKI (n=1 468; n, %)

7 新兵MSKI多因素回歸分析 以新兵有否發生MSKI為因變量(有=1，否=0)，以單因素分析結果中P＜0.10和臨床有意義的因素為自變量(賦值見表6)，采用二元Logistic多因素回歸進行分析。模型分類能力為68%，經χ2檢驗模型有效(χ2=131.042，P＜0.01)，經Hosmer-Lemeshow檢驗模型擬合優度較好(χ2=2.303，P=0.970)。結果表明，文化程度高、愛好體育運動者MSKI發生概率較低，存在既往傷病史、疲勞程度高、了解防護知識者MSKI發生概率較高。見表7。

表6 自變量賦值表Tab. 6 Independent variable assignment

表7 新兵MSKI多因素Logistic回歸分析Tab. 7 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with MSKI

討 論

新兵MSKI呈現發生率高、再傷率高、易反復不愈、下肢部位高發、扭傷拉傷多見的特點。本研究中，2020年度1468例新兵MSKI的總體發生率為34.33%，與朱成杰等[9]的調研數據相近(34.33%vs38.8%)；相較于Hua等[10]對1992 -2015年新兵軍事訓練傷綜合發生率的Meta分析結果(34.33%vs21.04%)，訓練傷發生率呈現升高趨勢。分析原因，可能與近年來我軍軍事訓練轉型升級、大抓實戰化軍事訓練、注重強化單兵實戰能力、優化戰斗力生成等有關。新兵MSKI發生3次及以上者占比達33.13%，傷情反復發作占比14.71%，但傷情嚴重度以輕、中度傷為主(95%)，與現有研究結果相似[11-12]。

新兵MSKI部位以下肢損傷最多(54.10%)，且呈現膝、足、踝、腰部位高發(59.23%)、易反復發作(74.34%)的特點。這與致傷科目以體能訓練為主(60.17%)、致傷類型以扭傷(36.54%)、拉傷(22.46%)多見的特點相互印證。說明此四大關節部位和軟組織損傷是防治新兵MSKI的關鍵部位和類型，體能訓練科目如長距離拉練等是防治新兵MSKI的重點科目，這與多數新兵軍事訓練傷現狀研究相似[11-13]。這可能是因為新兵下肢肌群力量薄弱、膝髖踝關節靈活性不夠、肌肉持續緊縮狀態等原因加速了下肢損傷的發生，尤其隨著2018年《軍事體能訓練大綱》的發布，“軍體融合”趨勢更加注重軍事體能訓練，可能進一步促進體能訓練相關肌骨損傷的發生。提示我們應當注重體能科目訓練前的有效防護，如充分熱身，重點拉伸高發部位的關節、韌帶、肌肉，訓練中可適當針對高發部位選擇運動護具，如護膝、護踝，并合理使用肌內效貼[14-15]等；加強損傷后的應急及康復處置，可遵守Dubois和Esculier[16]推薦的PEACE&LOVE原則，即保護P(protection)、抬高E(elevation)、避免使用抗炎藥A(avoid antiinflammatory modalities)、加壓包扎C(comPression)、認知教育E(education)、適當負荷L(load)、保持樂觀O(oPtimism)、保持血液循環通暢V(vascularisation)、運動康復E(exercise)，減輕扭傷、拉傷等軟組織損傷的腫脹、疼痛表現及后續影響，從而達到助力訓練、預防MSKI和促進傷后康復的目的。

美軍研究發現高達50%以上士兵發生MSKI后并未尋求醫療幫助，導致MSKI及其癥狀難以得到有效監測和防治[17]。本研究中我軍新兵發生MSKI后未尋求醫療幫助(未治)者同樣占比較高(37.02%)。Cohen等[18]對739例新兵的調研發現，59.7%的MSKI新兵未報告相關癥狀并尋求醫療幫助，“我想按時畢業”“我想避免留有醫療記錄”“我想避免與受傷相關的負面看法”是最常見的原因；Molinar等[19]質性研究提示士兵將損傷視為職業發展的阻礙；Sauers等[17]發現超過一半的士兵同意“最好只是忍受痛苦”，損傷意味著“脆弱、軟弱”，并且他們的部隊/領導相信在受傷時“忍住”的心態，這種部隊體系內典型的固有的堅毅訓練文化，加劇了MSKI問題。由此可見，新兵MSKI“未尋求醫療幫助”現象主要與新兵針對MSKI防護知識缺乏、認知不足、態度不正以及長久以來的軍事訓練文化息息相關。然而，不及時尋求醫療幫助有可能將不太嚴重的MSKI癥狀(如骨應力損傷的早期階段)轉變為嚴重損傷(如可能需要手術干預的應力性骨折)，這可能導致持續時間更長的身體不適、更不利的傷害結果以及更高的長期醫療費用等。在美軍MSKI預防中 ，已將專業運動教練、物理治療師等嵌入軍事訓練計劃中，士兵MSKI癥狀被實時“篩查”，“嵌入式醫療護理”使近75%的輕微損傷人員得到及時治療，減少了訓練時間的損失并降低了相關醫療費用[20]。目前我軍關于軍事人員 MSKI 報告行為的研究相對缺乏，應加強MSKI報告行為及不尋求醫療幫助等原因的探索，可從“知-信-行”角度出發改善新兵群體MSKI防治知識、態度和訓練文化，從而實現行為促改，更為高效和有效地做好軍事訓練醫療保健。

本研究中，新兵MSKI致傷因素以身體基礎因素、訓練因素(合計占比60.28%)為主。與此同時，多因素Logistic回歸分析發現，存在既往傷病史者MSKI發生概率相對較高，愛好體育運動者MSKI發生概率相對較低。這與Hearn等[21]研究結果相似：入伍新兵的前瞻性隊列研究發現既往有損傷史者新訓期間MSKI發生率更高(HR=1.76，95%CI：1.18 ~ 2.64)。究其原因，可能在于既往損傷后缺乏適當康復，肌骨組織載荷容量下降，且未在足夠時間內重建以耐受之后的訓練負荷，易導致再損傷[22]。這可能也是本研究中新兵再傷率、復發率較高的原因。有研究顯示，入伍前定期進行體育鍛煉是男性士兵疲勞性骨折的保護因素(RR=0.41，95%CI：0.20 ~ 0.85)[23]。這與本研究結果類似。體育運動愛好者相較于不喜運動者不易發生MSKI (OR=0.523，95%CI：0.310 ~0.885)。近年來，久坐行為的普遍性影響著世界各地人群，越來越多的青少年習慣了久坐不動的生活方式，一定程度上降低了青少年群體的整體健康及體能水平。這意味著入伍新兵極可能存在身體基礎素質較差、運動量少、耐力差等危險因素。加之新訓骨干基本軍事訓練素養較低、科學組訓施訓理念及能力尚有欠缺等導致的訓練強度過大、時間過長等致傷因素[24]。危險因素的疊加效應導致新兵適應耐受力與軍事訓練體量間出現“供需不協調”，新兵MSKI風險顯著增加。這提示我們，新兵入伍體檢時應盡量避免既往有肌骨傷病史者，并在基礎軍事訓練前根據新兵身體素質、運動功能篩查結果等進行個體化補救性和糾正性體能訓練[25-27]。在初次損傷后給予充分康復，復訓前嚴格篩查評估以防匆忙復訓致再次損傷，有效降低MSKI發生率和再傷率。

本研究中，過度疲勞是新兵MSKI占比最高的致傷因素(12.43%)，并經多因素Logistic回歸分析發現，疲勞程度越高者越更易發生MSKI，且隨著疲勞程度等級的升高，MSKI風險有增高傾向。這與曹興剛和姜文[28]研究結果類似。研究發現，軀體肌肉疲勞會降低單腿姿勢控制能力、減少踝關節位置感、降低腘繩肌和股四頭肌等速肌力等，易導致下肢損傷(如踝扭傷、髕股關節疼痛和腘繩肌損傷等)[29]。心理性疲勞是由于中樞神經系統感知及神經遞質如血清素、多巴胺、促乳素等的變化，導致新兵出現動力喪失、食欲缺乏、睡眠不佳、警覺性降低等疲勞癥狀[30]。尤其隨著現代青少年、大學生疲勞問題的普遍存在[31-32]。意味著新兵入伍即可能存在基線疲勞，新訓期間生理和心理疲勞的進一步累積，導致新兵傷病風險增加，嚴重影響新兵健康狀態和體能表現。而疲勞作為可干預改變的危險因素，未來的研究應該考慮將個人疲勞程度作為相關結果，并將MSKI風險評估和疲勞管理綜合起來，做好新兵疲勞狀態的常態化監測，有效降低新兵MSKI傷病風險，提高軍事體能表現和戰斗力。了解防護知識者MSKI發生率較高，與現有研究結果不一致，考慮是因為發生MSKI新兵更傾向于主動獲取防護知識，從而呈現損傷者較未損傷者掌握更多防護知識的現象。

綜上，本研究發現，新兵MSKI現況存在高發生率、高多傷率、易復發、主動就醫少等特點，明確了下肢膝、足、踝、腰等易傷、多傷部位以及扭傷、拉傷等常見傷型，分析出了不喜運動、既往傷病史、疲勞等特點的新兵群體MSKI發生概率較高。提示我們今后應注重從入伍新訓這一關鍵環節管控、易再傷復發重點人群康復、高發部位超前防護、促進MSKI主動報告及就醫、常見傷后應急處置、可改變危險因素干預管理等方面展開切實有效的MSKI防控措施。本研究為橫斷面調查，尚不能得出影響因素與MSKI發生之間的因果關系，結果的解釋有一定局限性。今后將開展疲勞、睡眠等MSKI可控因素的前瞻性隊列研究，明確相關因素與MSKI風險及MSKI特定類型的關聯性，探索分析新兵疲勞的時變特征和發展規律，為階段特異性適時干預提供理論基礎。此外，鑒于我軍各訓練基地醫療資源有限、防護裝備尚不成熟等難以保障高比例的MSKI防治的實際問題，在今后的研究中，應注重結合體育運動科學領域的研究成果和技術，積極開展如訓練傷防護包、應急處置包等自助互助型損傷防治產品的集成化和模塊化研究，更好地為MSKI防控成果轉化服務。

作者貢獻皮紅英：論文總體構思，監督指導；高遠：論文審讀及修訂；李曉芳：論文寫作，數據管理，規范分析；李欣潞：數據錄入及管理等。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數據共享聲明本論文相關數據可依據合理理由從作者處獲取，Email：xiaofangli2013@163.com。