消化系統惡性腫瘤患者住院費用結構變動度分析

孫李麗 郭玲利 仲春雪 楊淑梅 毛 英

新疆醫科大學第五附屬醫院病案統計科,830011 新疆 烏魯木齊

隨著城鎮化、智能化、人口老齡化進程不斷加快,加上慢性感染、環境污染、不健康生活方式、職業暴露等,癌癥成為嚴重危害人民群眾健康的公共衛生問題。2021年世界衛生組織國際癌癥研究機構(IARC)發布的報告顯示,2020年腫瘤新發1 929.28萬例,死亡995.81萬例,發病和死亡人數逐漸增加,癌癥在慢性病死因順位上已經居于高死亡率心血管疾病之后[1]。全球范圍發病和死亡順位前10的癌癥中有4個是消化系統惡性腫瘤:結直腸癌、胃癌、肝癌、食管癌[2]。據報道,中國新發肝癌、食管癌和胃癌病例約占全世界的50%[3]。消化系統癌癥屬于慢性消耗性疾病,不僅造成患者醫療負擔重,而且醫保資金消耗巨大。我國每年大約2 200億元用于癌癥患者的治療,是衛生經濟領域研究控費的熱點[4]。本研究分析消化系統惡性腫瘤流行病學特征,借助結構變動度和灰色關聯法分析住院費用結構的變化,為新疆地區消化系統癌癥的防治和醫保付費方式改革提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于新疆某三甲醫院2017—2021年住院病案首頁,根據ICD-10類目表篩選出診斷為C15-C26出院患者,收集其基礎人口學資料、診斷、手術、住院天數和住院費用信息。

1.2 研究方法

1.2.1 使用Excel 2016和SPSS 27.0對數據整理分析,采用例數、構成比描述定性資料;應用卡方檢驗比較不同年齡段和性別之間腫瘤患者的構成。

1.2.2 灰色關聯分析

灰色關聯分析對樣本量和分布規律沒有特別要求,通過因素之間發展態勢相似或相異程度衡量因素間關聯程度。本研究以均次住院費用為評價列[X0(k)],各分項均次費用為比較列[Xi(k)](k取值1～5,分別代表2017—2021年;i代表第i項費用)。計算步驟:(1)計算絕對差值列,Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|,找出最大maxΔi(k)和最小minΔi(k);(2)計算各分項費用的關聯系數,ξi(k)=(Δmin+ρ×Δmax)/(Δi(k)+ρ×Δmax),分辨系數ρ=0.5;(3)計算關聯度,排序列,γi(k)=Σξi(k)/N(N=5,代表5個自然年)。

1.2.3 結構變動度分析

2 結果

2.1 基本信息

本研究共計消化系統惡性腫瘤4 505例,出院結局為死亡的229例,占比5.1%;民族以漢族為主3 694例(82.0%);婚姻狀況以已婚為主4 275例(94.9%);平均住院日(14.91±10.75) d,住院天數以<10 d為主1 451例(32.2%);付費方式以社會基本醫療保險最多,3 937例(87.4%)。

2.2 不同年齡段分布情況

腫瘤患者年齡22～100歲,平均年齡(68.24±13.31)歲,隨著年齡增長患病人數增多,肝癌和胰腺癌高峰集中在60～69歲。不同年齡段之間腫瘤的構成比差異有統計學意義(χ2=50.533,P<0.001),結直腸癌占比在各年齡段腫瘤中居首位。見表1。

表1 不同年齡段腫瘤患者分布特征

2.3 不同性別構成情況

腫瘤排位前4依次為結直腸癌、胃癌、肝癌、膽囊膽管癌。除膽囊膽管癌外,消化統惡性腫瘤男性均多于女性,肝癌和胃癌比較明顯。不同性別腫瘤的構成比差異有統計學意義(χ2=47.962,P<0.001)。見表2。

表2 不同性別腫瘤患者分布特征

2.4 均次費用構成及變化情況

2017—2021年消化系統惡性腫瘤患者人均住院費用年均增長率2.2%。綜合醫療服務費、耗材費和血液制品費呈逐年上升趨勢,西藥費逐年下降,2018—2021年診斷費占比始終位居第2位。見表3。

表3 2017—2021年腫瘤患者均次住院費用及構成分布

2.5 灰色關聯分析

灰色關聯分析顯示,耗材費的關聯系數與關聯度最大,康復中醫費的關聯系數較小。關聯度排序依次為耗材費、西藥費、診斷費、治療費、綜合醫療服務費、中藥費、血液制品費和康復中醫費。見表4。

表4 2017—2021年腫瘤患者均次費用灰色關聯分析

2.6 結構變動度分析

2017—2021年腫瘤患者均次住院費用結構變動度為36.10%,年均變動度為9.02%,2018—2019年變化幅度最大。2017—2021年西藥費和耗材費的結構變動值較大,累計結構變動貢獻率為60.80%,提示其對住院費用的變化起著顯著影響;藥費和治療費的結構變動值為負,說明其在住院費用中的比例呈現下降趨勢;耗材費和綜合醫療服務費正向變動,說明耗材費和綜合醫療服務費在住院費用中所占的比例呈上升趨勢。從結構變動貢獻率來看,不同時間段各分項費用對住院費用結構變動貢獻有所不同,診斷費和西藥費對2017—2018年貢獻較大(累計41.85%);耗材費和西藥費對2018—2019年貢獻較大(累計66.69%);治療費和西藥費對2019—2020年貢獻較大(累計53.15%);綜合醫療服務費和治療費對2020—2021年貢獻較大(累計57.12%)。見表5。

表5 腫瘤患者均次費用結構變動度分析 單位:%

3 討論

3.1 消化系統惡性腫瘤患者患病特點

消化系統惡性腫瘤是影響我國人民健康的惡性腫瘤之一,且具有較高的死亡率和DALY(傷殘調整壽命年)[5]。樣本醫院惡性腫瘤患者占出院人數的1.43%,而消化系統癌癥占惡性腫瘤的35.33%,死亡占消化系統癌癥的5.1%?？赡芘c新疆地區飲食和作息時間有關,如口味重,喜食燒烤、火鍋、抓飯、油炸食品等,喝酒,夜間作息晚。2017—2021年消化系統癌癥患病人數總體呈現上升趨勢,87.4%的腫瘤患者具有社會基本醫療保險,得到充分治療,這與曾心靛的研究一致[6]。消化系統癌癥患者的平均住院日普遍較長。一方面因為腫瘤本身的特點,確診需要等待的時間長;另一方面患者大多數為中老年人,手術耐受性差,術前準備和術后恢復所需時間長[7]。從疾病構成來看,消化系統癌癥以結直腸癌、胃癌、肝癌和膽囊膽管癌為主。除膽囊膽管癌外,消化統惡性腫瘤男性均多于女性,可能與男性抽煙、喝酒、工作壓力大、飲食不規律、肥胖、缺乏養生意識等行為有關[8]。有研究表明女性的雌激素可單獨或聯合促進膽道上皮細胞發生氧化反應以及DNA損傷和凋亡,誘導膽囊膽管癌發生[9]。消化系統癌癥患者隨著年齡增長發病數量增加,肝癌和胰腺癌發病隱匿,主要集中在60～69歲;結直腸癌的發生風險與動物源性食品攝入多、纖維食物攝入少、超重、飲酒和久坐等生活工作方式相關[10],因此發病居于各年齡段的首位。隨著科技、醫療條件、生活水平的不斷發展,目前我國已進入老齡化社會,預計≥60歲老人到2030年將達到25%[11]。因此,要重視老年群體消化道癌癥的防治,普及開展癌癥早診早治項目,腫瘤標記物和胃腸鏡檢查作為體檢的常規項目進行篩查。

3.2 消化系統惡性腫瘤住院費用基本呈增長趨勢

本次研究結果表明2017—2021年消化系統癌癥住院費用年均增長2.2%,患者疾病負擔越來越重。大量研究表明,醫保支付方式改革在公立醫院控費中具有舉足輕重的作用,推進醫保DRGs支付方式改革是有效控制醫療費用增長的措施之一[12]。從構成比看,消化系統癌癥患者住院費用占比較大的為耗材費、診斷費、西藥費,而治療費、康復中醫費和血液制品費占比較小。值得關注的是,診斷費用占比始終保持基本不變,年增長率和結構變動貢獻率均較小,說明消化道腫瘤診斷技術已經很成熟,診斷費的壓縮空間不大。

3.3 取消藥品加成控費明顯,耗材費用逐年上升

西藥費和耗材費是造成住院費用變化的主要因素,這與以往研究基本一致[13]。西藥費對消化道癌癥患者住院費用結構變化呈負貢獻且最大,在與住院費用的關聯度順位中排序第2位,藥占比呈逐年下降趨勢。隨著生物科技的不斷發展,醫保部門在不斷更新新增腫瘤藥物報銷目錄的同時,更有必要加大抗腫瘤類藥物品種的帶量集中采購,為患者直接減輕用藥負擔[14]。耗材費對消化道癌癥患者醫療費用結構呈正向貢獻,貢獻率僅次于西藥費,在醫療費用中的占比逐年遞增,與住院費用的關聯度順位中居首位,說明耗材費用控制效果不明顯,甚至可能會抵消藥品控費帶來的紅利。因此,消化系統惡性腫瘤患者人均住院費用依然逐年在增長。消化系統癌癥首選治療以根治性手術切除為主,不排除醫生為了科室業績創收在手術過程中過量消耗必須使用的一次性手術材料導致耗材費用虛高。此外,中老年人是消化系統癌癥的主要人群,手術難度更大,手術需要使用的一次性材料和輔助性治療項目更多,導致耗材費用增加[15]。2023年國家衛健委依舊將吻合器、切割吻合器、內窺鏡吻合器等用于腫瘤手術的耗材作為重點監控品種納入公立醫療機構績效考核評價體系。醫療機構應借助信息系統建立全流程全過程的高值耗材管理制度,加強耗材采購、使用和庫存全方位監控。

3.4 體現技術勞務性價值的費用結構提高

綜合醫療服務費占比逐年增加,年均增長率達40.2%,對消化道癌癥患者住院費用結構變化呈正向貢獻,貢獻率僅次于耗材費,在與住院費用的關聯度順位中排序靠后;說明醫務人員技術和勞動價值得到一定體現。治療費、康復中醫費、診斷費等都是醫務人員技術和勞務價值的反映[16],但是對住院費用結構變化累計貢獻僅有5.70%,三者與住院費用的關聯度順位排序最后;表明醫藥分開和集中帶量采購部分高值耗材等政策實施后,醫療工作者的價值回歸問題并未處理好。根據公立醫院高質量發展要求,醫院資源配置應從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素,建議相關政府部門根據經濟發展水平動態調整醫療服務價格,理順醫療服務比價關系,重點強調技術勞務,支持醫院優化收入結構。結合消化系統腫瘤治療的特點,提高醫療服務收入在醫療收入中的占比,進而實施薪酬績效制度改革,實現醫療服務收費對醫務人員工資性支出全覆蓋,從而調動醫務人員參與改革的積極性。

總之,消化系統腫瘤患者醫療費用與醫療衛生大方針政策、醫院管理、醫療行為和醫療質量等相關,要有效控制腫瘤患者費用,建議如下:第一,常態化制度化開展藥品耗材集中采購,以信息化為著力點,精細化管控衛生耗材的使用;第二,調整醫療技術勞務性價值的費用結構,提升和改善薪酬待遇,調動醫務人員參與改革的主動性;第三,加強醫療衛生人才隊伍建設,提升醫療服務水平,爭取以高效優質的治療水平為前提降低患者醫療費用。